陸靜瑜 黃金康

一例左束支阻滯患者心電軸變化的分析

陸靜瑜 黃金康

完全性左束支阻滯合并左前分支阻滯，只要電軸左偏度數(shù)符合診斷標準，一般心電學(xué)上即可做出診斷。筆者通過該病例分析旨在說明在頻率變化時，電軸左偏的程度隨之發(fā)生變化，而電軸左偏不一定是合并左前分支阻滯，很多情況下是左心室突破點的不同所致電軸偏移。望以此文引起廣大心電工作者對此類病例的關(guān)注。

左束支阻滯;頻率依賴;電軸變化;左前分支阻滯

患者女，84歲，因反復(fù)胸悶不適就診。體檢:血壓20/12 kPa，心率50次/min，未聞及心臟雜音。臨床診斷:冠心病、高血壓、腦梗死。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示 QRS 波 V1導(dǎo)聯(lián)呈 rS 型，Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈寬而頂部粗頓的R型(圖1)。標準導(dǎo)聯(lián)連續(xù)描記顯示心率43～50 次/min，PR 間期0.22 s，恒定不變;QRS時限0.16 s，頻率慢時QRS波呈RS型，頻率較快時呈rS型;QRS波前均有P波而且PR間期恒定不變，應(yīng)排除室性異位搏動。Ⅱ?qū)?lián)呈RS型時Ⅲ導(dǎo)聯(lián)S波振幅小，心電軸左偏－30°;Ⅱ?qū)?lián)呈rS型時Ⅲ導(dǎo)聯(lián) S波振幅大，心電軸左偏 －57°(圖2)。心電圖診斷:竇性心動過緩伴不齊，一度房室阻滯，完全性左束支阻滯伴心電軸左偏，部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。

圖1 常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2 標準導(dǎo)聯(lián)連續(xù)描記

討論 完全性左束支阻滯時心電軸明顯左偏，其是否合并左前分支阻滯涉及左心室如何進行除極的心電生理基礎(chǔ)。多數(shù)學(xué)者認為完全性左束支阻滯時激動在左心室內(nèi)的傳導(dǎo)是通過正常的浦氏系統(tǒng)，而傳導(dǎo)延遲發(fā)生在激動由室間隔右側(cè)面向左側(cè)面?zhèn)鲗?dǎo)時。當激動由室間隔緩慢傳至左室面后，將在左束支主干阻滯之下仍沿其分支進行傳導(dǎo)。如果激動經(jīng)左后分支傳導(dǎo)，則左心室前側(cè)壁激動延遲，導(dǎo)致心電軸左偏。而激動首先到達左前分支導(dǎo)致心電軸右偏。如果激動同時由雙分支傳導(dǎo)，則心電軸不變。由此可見，完全性左束支阻滯伴左前分支阻滯在理論上是可能的。該患者心電圖顯示完全性左束支阻滯心電軸明顯左偏，同時與頻率有關(guān)，即頻率加快出現(xiàn)，可能是由于左前分支有效不應(yīng)期延長超過左后分支，因此當頻率加快時激動通過室間隔進入左束支分支，就容易落入左前分支的有效不應(yīng)期，激動則沿著左后分支進行傳導(dǎo)，從而形成快頻率依賴性左前分支阻滯。

Josephson［1］提出:完全性左束支阻滯時，由于激動通過室間隔進入左心室的最早除極部位(即突破點)不同而導(dǎo)致不同的除極途徑，從而影響心電軸偏移。對不同病種完全性左束支阻滯患者的心內(nèi)膜和心外膜標測，證實存在2～3個左心室突破點，較常見的部位是室間隔中1/3處左室面和室間隔下1/3近心尖部的左室面，少數(shù)位于心底部游離壁。當激動突破點始于室間隔下1/3的心尖部，左心室除極從心尖部向心底部傳導(dǎo)，終止于左心室底部，心電軸明顯左偏。當激動突破點始于室間隔中1/3，左心室除極從室間隔中1/3同時向心尖部和心底部傳導(dǎo)，終止于左心室底部，心電軸正?；蜃笃伙@著［2］。激動通過室間隔進入左心室的突破點的不同，將影響左心室除極途徑，從而導(dǎo)致心電軸的偏移。另外，還證實大部分患者只有一個突破點，少數(shù)患者存在兩個突破點。本例為完全性左束支阻滯，當頻率加快時電軸明顯左偏，其機制可能是左心室存在兩個突破點，即室間隔中1/3和室間隔下1/3的左室面兩個突破點，并且室間隔中1/3突破點處有效不應(yīng)期比室間隔下1/3處長，頻率稍有加快時以致激動在室間隔中1/3的突破點被阻滯，僅在室間隔下1/3心尖部左室面?zhèn)鲗?dǎo)，激動左心室直至左心室底部。這樣左心室除極向量顯著指向左上，導(dǎo)致心電軸明顯左偏，出現(xiàn)快頻率依賴性左前分支阻滯的圖形，并非真正的左束支分支阻滯，而是左心室的突破點不同致使心電軸左偏的程度不同。

兩種不同的機制均能解釋完全性左束支阻滯間歇性心電軸左偏:一是左束支阻滯同時伴有左前分支阻滯的雙重阻滯，二是由于左心室突破點的不同導(dǎo)致左心室除極順序不同。二者在常規(guī)心電圖中無法鑒別。筆者比較認同Josephson的觀點，即完全性左束支阻滯左心室突破點的不同導(dǎo)致心電軸偏移。

［1］Josephson ME.臨床心臟電生理學(xué):技術(shù)和理論［M］.郭繼鴻，張萍，譯.3版.天津:天津科技翻譯出版公司，2005:107－113.

［2］Vassallo JA，Cassidy DM，Marchlinski FE，et al.Endocardial activation of left bundle branch block［J］.Circulation，1984，69(5):914 －923.

R540.41

C

2095－9354(2015)04－0295－02

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.04.012

200122上海，上海市濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心電圖室

陸靜瑜，主管技師，主要從事心電圖方面的研究，E-mail:lujingyu2008@sina.com

2015－02－24)

(本文編輯:李政萍)

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