李厚榮 何娟 杜國偉 殷波 向娟 金海燕 李瀟華 余華 何艷萍

心率減速力對急性心肌梗死患者的預警研究

李厚榮 何娟 杜國偉 殷波 向娟 金海燕 李瀟華 余華 何艷萍

目的 探討心率減速力對急性心肌梗死患者的預警價值。方法 選取200例發(fā)病≤兩周的急性心肌梗死后竇性心律的患者為AMI組和200例非急性心肌梗死患者為非AMI組，對兩組均記錄24 h動態(tài)心電圖，獲取心率減速力值和心率加速力值，并進行預警分析。結果 AMI組一支病變52例，兩支病變98例，三支病變50例;非AMI組一支病變98例，兩支病變68例，三支病變34例。AMI組一年病死率:心率減速力值≥4.5 ms為2.00%，2.6～4.4 ms為 7.50%，≤2.5 ms為 10.05%，差異有統計學意義(P ＜0.01);非急性心肌梗死組心率減速力各值中均無死亡病例。心率加速力值≤－7.0 ms，除AMI組一年病死率為1.00%外，余均無死亡病例。結論 通過測定心率減速力值，能定量、單獨分析和評估迷走神經作用的強度，對AMI猝死高危人群篩選與預警有較強的實用價值。

急性心肌梗死;心率減速力;預警;猝死

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是臨床上常見的心血管病急危重癥之一，對患者AMI后發(fā)生猝死的風險評估一直是臨床關注的焦點。心率減速力(deceleration capacity of rate，DC)是新近出現的可用于定量評估心臟迷走神經對心率調節(jié)能力的一種無創(chuàng)心電技術。有研究表明，DC對心肌梗死后的總死亡率有很強的預警作用［1］，被認為是心臟性猝死高危患者可靠的預測方法。交感神經是心臟加速神經，其興奮性增強或張力增大時心率加快，心率加速力(acceleration capacity of rate，AC)增強;迷走神經是心臟減速神經，其興奮性增強時心率減慢、DC增強，提示迷走神經對人體的保護性作用增強，受檢者發(fā)生猝死的危險性降低。相反，DC減弱時提示迷走神經興奮性降低，其對人體的保護作用減弱，患者發(fā)生猝死的危險性增加。本研究通過檢測，比較200例AMI患者和200例非AMI患者的DC和AC值，探討DC對AMI后猝死高?；颊叩念A警價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2014年12月在我院心血管內科、老年醫(yī)學科病區(qū)、急診科和中心ICU病房確診的冠心病患者共568例，選擇其中AMI患者200例(AMI組)，其中男148例、女52例，年齡42～85(59.6±20.6)歲;非AMI患者200 例(非AMI組)，其中男142例、女58例，年齡40 ～78(58.3 ±19.6)歲，作為研究對象。住院期間均行冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)，至少一支冠狀動脈主干狹窄程度≥50%定為冠心?。?－3］。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組基本臨床資料比較Tab.1 The basic clinical data comparison between the two groups

1.2 研究方法

1.2.1 數據采集 采用美國DMS公司的Version 12.5動態(tài)心電圖分析系統對受檢者進行24 h動態(tài)心電圖檢查。AMI組在兩周內均佩戴動態(tài)心電圖記錄儀，非AMI組隨機佩戴動態(tài)心電圖記錄儀進行24 h心電監(jiān)測。將記錄回放，通過人機對話去除干擾、偽差，經自動化分析系統計算出DC、AC兩參數值。

1.2.2 DC、AC值分析標準 (1)將24 h動態(tài)心電圖的心動周期經120 Hz數字自動處理系統轉化為以心動周期RR值(ms)為縱坐標的序列圖。隨后，將每一個心動周期的RR值與前一個心動周期比較，確定該周期屬于心率減速或加速的心動周期，并進行標記。減速周期標注為黑點，加速周期標注為白點。(2)確定每一個心率段的長短值，位相整序時應用的心率段是指以每一個減速點或加速點為心率段的中心點為心率段中心時，位于其兩側的心動周期依次各取多少。當心率段數值確定為30個間期時，即以選定的減速點為中心時，其左右依次各取15個心動周期組成一個心率段。(3)各心率段的位相整序，以入選的減速點或加速點為中心，進行不同心率段的有序排列。(4)對應序號的周期進行信號平均，經位相整序后，分別計算對應周期的平均值，包括:X(0)，所有中心點的RR間期平均值;X(1):中心點右側緊鄰的第一個心動周期的平均值;X(－1):中心點左側緊鄰的第一個心動周期的平均值;X(－2):中心點左側相鄰的第二個所有心動周期的平均值。(6)計算方法:分別計算 X(0)、X(1)、X(－1)、X(－2)的平均值后，將結果代入公式進行計算。DC=［X(0)+X(1)－X(－1)－X(－2)］×1/4，單位為 ms;并用同樣的方法計算AC=［X(0)+X(1)－X(－1)－X(－2)］×1/4，單位為ms(負值)。(7)DC值結果臨床意義判定［1］:DC 值≥4.5 ms為低危值;DC 值2.6～4.4 ms為中危值;DC 值≤2.5 ms為高危值。AC值≤－7.0 ms，為危險性較小(低危);AC值≤－8.0 ms，為危險性很小(甚低危);AC值≤－10.0 ms，為無危險性。對兩組患者隨訪一年。

1.2.3 冠狀動脈造影(CAG) 采用Philips公司生產的Allra 12型數字減影心血管造影機及德國西門子AXIOM Artis-dTA型大平板DSA機。所有患者入院兩周內采用Judkins經皮穿刺法行選擇性CAG，多角度投照多體位(至少4個體位)，冠狀動脈血管狹窄程度按照冠狀動脈粥樣硬化Ⅱ定義分類，冠狀動脈狹窄≥50%為有意義。左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈定為冠狀動脈4個分支，累積≥2個分支為多支血管狹窄［2－3］。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件分析，計量資料以珋x±s表示，兩組間比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組冠狀動脈病變比較

兩組冠狀動脈1、2、3支病變時，差異均有統計學意義，見表2。

表2 兩組冠狀動脈病變支數比較 nTab.2 Comparison of lesion vessel numbers between the two groups

2.2 兩組DC、AC值比較

AMI組和非 AMI組的 DC、AC值比較，見表3。

表3 兩組DC、AC值比較nTab.3 Comparison of values of DC and AC between the two groups

兩組DC、AC值比較，AMI組DC值顯著高于非AMI組，AMI組 AC 值明顯低于非 AMI組，P ＜0.001，差異均有統計學意義。同時，DC的測定比AC更有臨床意義，其可用于猝死低危與高危者的雙相判斷。

2.3 兩組一年內死亡率比較

AMI組一年內死亡率 DC值≥4.5 ms時為2.00%，DC 值為2.6 ～4.4 時為 7.50%，DC 值≤2.5時為10.05%;與非AMI組比較，差異均有統計學意義(P ＜0.01)。AC 值≤ －7.0 ms，除 AMI組 2 例(1.00%)死亡外，余均無死亡病例，見表4。

表4DC、AC值與一年內死亡率比較 n(%)Tab.4 Comparison of DC，AC values and the mortalities in one year

3 討論

DC值的測定機制［1］如下:① 自主神經對心臟調節(jié)的特點是迷走神經和交感神經共同作用支配心臟，二者分別從相反方向調節(jié)心肌以滿足和適應機體需要，心臟自主神經的雙重支配作用強度不對等，其本質是迷走神經保護作用下降的結果［4－5］。②對迷走神經的調節(jié)作用可定量分析，動態(tài)心電圖檢測患者多在靜息狀態(tài)下或在夜間心率減慢，因夜間迷走神經張力增大，冠狀動脈張力增大，處于收縮狀態(tài)，血流減慢使冠狀動脈儲備能力下降而引發(fā)缺血，心率快慢與缺血程度呈正相關，心率越快，心肌缺血越嚴重［6］。本研究中AMI患者的DC值越低越呈高危值，預后越差。心律失常發(fā)生率與其心臟損害并發(fā)癥的多少密切相關［7］。而DC值檢測無須在心律失常條件下進行。自主神經這種細微的調節(jié)作用體現在每一個心動周期中，使每個心動周期均有自主神經細微而迅速的調節(jié)痕跡。DC或AC檢測是通過位相整序信號平均技術對這些調節(jié)痕跡進行提取與檢測，此信號處理技術能長時間記錄人體心率。這種周期信號最終反映自主神經系統對心率的直接調節(jié)作用。因此，通過DC與AC的測定能對迷走神經和交感神經的作用分別做定量分析［1］。

本研究結果證實DC和AC檢測結果支持對迷走神經和交感神經的共同作用分別做定量分析，因而可作為定量檢測迷走神經單獨調節(jié)作用的新技術［1］。本研究結果顯示，AMI組一年內死亡率:DC值≥4.5 ms為 2.00%，DC 值在 2.6 ～ 4.4 ms為7.50%，DC 值≤2.5 ms為 10.05%，差異有統計學意義。這說明較低的DC值是心肌梗死患者猝死與全因死亡的較強預測指標，提示DC值≥4.5 ms患者全因死亡危險性低，而DC值較低時(≤2.5 ms)，危險程度高出5倍，其預警死亡的敏感性約80%［2］。本研究結果提示AMI患者DC值越低，預后越差。

HRV反映竇房結對內外源性刺激整體的調節(jié)程度，不能精確反映內源性刺激所觸發(fā)的反射性調節(jié)，同時其傾向于體外刺激引起的一系列生理反射的變異。HRV指在竇性心律的一定時間內，逐次心動周期之間的時間變數，其實質是分析心率快慢差異性大小的規(guī)律［8］。有報道稱體震檢測信號微弱且易受干擾［9］。不同程度、不同部位的腦損傷能引起不同程度的自主神經功能變化，且由于自主神經對心臟活動起重要調節(jié)作用，自主神經功能障礙必然導致心臟功能異常［10］。應用Cao算法分析HRV信號，雖然在仰位靜息狀態(tài)下可獲取120 min心電和呼吸信號，但該方法分析HRV的計算方法較為復雜［10］。

竇性心律震蕩現象是指一次伴有代償間歇的室性早搏后出現的竇性心律先加速隨后心率減速的現象;TO反映室早后心率早期加速過程，TS反映心率的后期減速過程。心率變異指逐次竇性心搏間心動周期的微小變異，能量化反映自主神經系統對竇房結的調節(jié)作用，SDNN代表的是包括HRV中各種頻率成分的24 h HRV的總和［11］。HRVTI是反映心率變異性的總體情況的指標，可以用來評價自主神經系統總的張力大小［3］，與梗死部位、心力衰竭和室性心律失常并發(fā)癥的嚴重程度相關。DC檢測技術的優(yōu)勢如下:① 方法簡便易行;② 定量分析;③ 結果可靠;④ 敏感性高，達80%;⑤ 特異性強，DC為低危值時，死亡率低，為高危值時，死亡率較高;⑥ 真陰性率高，假陽性率低。DC測定能定量、單獨分析和測定迷走神經作用的強度，對猝死高危人群篩選與預警具有很好的臨床實用價值［12］。

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Study on early warning of deceleration capacity of rate for acute myocardial infarction patients

Li Hou-rong，He Juan，Du Guo-wei，Yin Bo，Xiang Juan，Jin Hai-yan，Li Xiao-hua，Yu Hua，He Yan-ping (Department of Cardiology，the Chongqing three Gorges Central Hospital，Chongqing 404000，China)

Objective To explore the significance of deceleration capacity of rate(DC)in early warning of acute myocardial infarction(AMI).Methods In our study，200 patients were enrolled in AMI group who were attacked by AMI two weeks ago at most and restored sinus rhythm afterwards.Another 200 cases without AMI were divided into non-AMI group.All the candidates underwent 24-hour ambulatory electrocardiography.Their values of DC and acceleration capacity of rate(AC)were recorded and made early warning analysis.Results In AMI group，single-vessel disease was found in 52 cases，two-vessel disease in 98 and triple-vessel disease in 50 while the numbers were 98，68，and 34，respectively in non-AMI group.For patients in AMI group，the mortality in one year was as follows:2.00%if DC≥4.5 ms;7.50%if DC was 2.6 －4.4 ms;10.05%if DC≤2.5 m，with statistically significant differences(P ＜0.01).No death was reported in non-AMI group，with variation of DC values.AC≤ －7.0 ms，and no death was reported except for a mortality in one year of 1.00%in AMI group.Conclusion DC determination can quantitively analyze and measure the intensity of vagus nerve effect all alone，which proves to be significantly practical in screening and making early warning of AMI patients at high risk from sudden death.

acute myocardial infarction;deceleration capacity of rate;early warning;sudden death

李厚榮，副主任醫(yī)師，主要從事臨床心臟電生理學研究，E-mail:994326048@qq.com

R540.41

A

2095－9354(2015)04－0283－04

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.04.009

404000重慶，重慶三峽中心醫(yī)院心血管內科

2015－06－03)

(本文編輯:李政萍)

綜述