陶賢琦

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院，安徽 安慶246003)

處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。而處方干預(yù)是藥師調(diào)劑處方時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)師不合理用藥并及時(shí)干預(yù)［1］。根據(jù)衛(wèi)生部于2007 年5 月1 日頒布執(zhí)行的《處方管理辦法》［2］中的規(guī)定，我院制定了處方抽查制度，建立處方點(diǎn)評制度，及時(shí)干預(yù)不合理用藥行為。按照衛(wèi)生部于2010 年制定的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范 (試行)》［3］，藥學(xué)部門開展處方干預(yù)措施，目的在于保證患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幤贰，F(xiàn)將我院門診中藥房收集處方干預(yù)記錄進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合中藥師對處方干預(yù)的實(shí)際情況，分析并總結(jié)以保障臨床合理用藥。

1 資料與方法

資料來源于我院中藥房《藥師與醫(yī)師溝通單》。對2014 年1 月—2014 年7 月我院中藥房在日常審核處方工作中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)的處方248 份進(jìn)行整理、歸納，采用Excel 軟件對各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分析。分析依據(jù):根據(jù)衛(wèi)生部2007 年5 月1 日施行的《處方管理辦法》、2010 年制定的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》、《中國藥典》2010年版、《臨床用藥須知》、PASS 醫(yī)藥信息查詢系統(tǒng)以及藥品說明書等。

2 結(jié)果

2.1 處方干預(yù)涉及患者性別與年齡的分布 結(jié)果見表1。

表1 處方干預(yù)涉及患者性別與年齡的分布

2.2 處方干預(yù)涉及臨床科室分布 結(jié)果見表2。

2.3 處方干預(yù)涉及不合理處方匯總 包括不規(guī)范處方、用法用量不合理處方、適應(yīng)癥不宜、重復(fù)給藥、遴選藥品不適宜、給藥途徑不適宜處方及超常處方等情況，具體見表3。

3 分析

3.1 處方干預(yù)涉及患者性別與年齡 表1 顯示，該組數(shù)據(jù)涉及女性患者140 人次，占56.45%。在日常門診藥品調(diào)配中，女性患者會(huì)更主動(dòng)地向藥師詢問一些用藥安全問題，而藥師從側(cè)面能了解一些處方中難以明了的患者疾病等信息，藥師則能發(fā)現(xiàn)處方中未能顯示的不合理用藥情況。從年齡層次分析，處方干預(yù)涉及的患者年齡最小只有48 天，最大年齡93 歲。50 歲以上的患者為88 人次，占35.48%，9 歲以內(nèi)的患者亦有40 人次，占16.13%，從中可見，老年人及患兒家屬比較關(guān)心用藥安全，提示藥師在日常工作中應(yīng)注重特殊人群用藥的合理性。

表2 處方干預(yù)涉及臨床科室分布(2014 年1 月—2014 年7 月)

表3 處方干預(yù)涉及不合理處方匯總(2014 年1 月—2014年7 月)

3.2 處方干預(yù)涉及臨床科室 表2 可見，出現(xiàn)不合理處方主要集中在耳鼻咽喉科、皮膚科、兒科、婦產(chǎn)科等臨床科室。而此類科室臨床醫(yī)師每日工作量大、病員多，故此疏于對處方的審核。尚有部分高年資醫(yī)師和新進(jìn)醫(yī)師，因?qū)τ陔娮犹幏戒浫氩皇煜?，?zé)任心不強(qiáng)造成處方不合理。

3.3 不合理處方分析

3.3.1 不規(guī)范處方 自醫(yī)院實(shí)行電子處方后，處方合格率有極大的提高，缺項(xiàng)減少。當(dāng)電子處方出現(xiàn)問題時(shí)會(huì)有提示，以便醫(yī)師進(jìn)行更正，但仍有少量問題處方出現(xiàn)。本組數(shù)據(jù)主要集中在以下四個(gè)方面:①臨床診斷不規(guī)范，例如“體檢、待查、右胸”，甚至用“tj、yt”等代碼代替，不能作為臨床診斷的疾病名稱; “化膿性扁桃體炎”簡寫為“化扁”等。不夠規(guī)范的臨床診斷，使藥師無法正確審核處方用藥適宜性，從而給患者用藥帶來隱患［4］。②藥品劑量、數(shù)量不規(guī)范，如“前列舒樂膠囊”電子處方中多次出現(xiàn)劑量單位缺失，通過對藥品字典的維護(hù)，發(fā)現(xiàn)此藥品字典設(shè)置中劑量單位缺失，造成醫(yī)師無法選擇;③電子處方錄入不規(guī)范。少部分醫(yī)師將外用中藥飲片處方與內(nèi)服中藥飲片處方開具在同一張?zhí)幏街?以及將需要調(diào)配的中藥飲片處方以每味中藥飲片的總劑量錄入，以上處方造成藥師無法進(jìn)行正確調(diào)配;④用法用量含糊不清，本組數(shù)據(jù)中有少量處方中出現(xiàn)用法用量用語不嚴(yán)謹(jǐn)，如膽舒膠囊用法“研粉”;正紅花油用法“皮下”等現(xiàn)象;更有醫(yī)師處方用藥康復(fù)新液，處方錄入用法為口服，當(dāng)藥師告知患者口服時(shí)，患者卻說醫(yī)師要求漱口，與醫(yī)囑相悖，導(dǎo)致藥師無法正確交代患者用藥。通過《藥師與醫(yī)師溝通單》進(jìn)行干預(yù)，提示醫(yī)師注意電子處方錄入操作。

3.3.2 用藥不適宜處方

3.3.2.1 用法用量不適宜 從表3 可見，多數(shù)用藥不適宜問題存在于用法用量不適宜，占35.85%。分析原因集中于以下幾點(diǎn):①用量不足，例如“逍遙丸1 粒，200粒/瓶，用法用量為1 粒/次，口服，3 次/日;寧泌泰膠囊0.38 g/粒，36 粒/盒，用法用量為0.38 g/次，口服，3次/日等”，醫(yī)生為了節(jié)約時(shí)間，電子處方均是以系統(tǒng)默認(rèn)劑量直接保存，而劑量太小不能達(dá)到有效血藥濃度，療程不足，不能使病情完全好轉(zhuǎn)，易反復(fù)［5］。②用藥頻次錯(cuò)誤，例如“復(fù)方棗仁膠囊0.4 g/粒，12 粒/瓶，用法用量為0.4 g/次，口服，4 次/日”，其為安神劑，應(yīng)為每晚臨睡前服用;止嗽化痰顆粒3 g/袋，6 袋/盒，用法用量為3 g/次，口服，3 次/日，說明書要求每晚臨睡前服用。分析原因多是醫(yī)師對于藥品說明書知識(shí)掌握不足。③超量使用，例如“寧泌泰膠囊0.38 g/粒，36 粒/盒，用法用量為156.25 g/次，口服，3 次/日;丹參酮膠囊0.25 g/粒，24 粒/瓶，用法用量為1.000 g/次，口服，3 次/日”。通過原因查找，此類超量處方均為醫(yī)師的個(gè)人協(xié)定處方制作有缺陷造成。而“黃芪顆粒4 g/袋，12 袋/盒，用法用量為4 袋/次，口服，2 次/日;藍(lán)芩口服液10 mL/支，6 支/盒，用法用量為5 支/次，口服，2 次/日”，則由于醫(yī)師操作失誤，造成劑量單位選擇有誤。再如患兒只有8 歲，清開靈膠囊0.25 g/粒，36 粒/盒，用法用量為1 g/次，口服，3 次/日;高齡老年患者93 歲，脈血康膠囊0.25 g/粒，36 粒/盒，用法用量為1 g/次，口服，3 次/日等處方。對于特殊人群用藥則不能按照正常成年人劑量使用，應(yīng)適當(dāng)考慮特殊人群的生理特異性，適當(dāng)予以減量，以降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生的概率。近期媒體對于云南白藥膠囊的不良反應(yīng)引起大眾的關(guān)注，并且文獻(xiàn)早有整理并報(bào)道云南白藥引起不良反應(yīng)［6］，而醫(yī)師用藥“云南白藥膠囊0.25 g/粒，32 粒/瓶，用法用量為1 g/次，口服，3 次/日”，經(jīng)過干預(yù)，指導(dǎo)醫(yī)師正確使用藥品劑量，保障患者安全用藥。

3.3.2.2 適應(yīng)癥不適宜 主要表現(xiàn)為單一診斷與用藥不符。如診斷為宮頸炎、便秘等，用藥黃芪顆粒;診斷為胃炎，用藥麝香保心丸;診斷為皮炎、急性蕁麻疹，用藥藍(lán)芩口服液、芪膠升白膠囊等;診斷為肺結(jié)核，用藥麻仁丸;診斷為腹瀉，用藥止嗽化痰顆粒。分析原因，部分患者就診不同科室，而醫(yī)師未完善診斷，未在HIS 系統(tǒng)中新增診斷，造成藥師無法正確理解醫(yī)師處方意圖。

3.3.2.3 重復(fù)用藥 主要體現(xiàn)在醫(yī)師給患者用藥含有部分相同成分的復(fù)方制劑或者功能相同或基本相同的中成藥，如診斷為慢性咽炎，用藥一清膠囊、藍(lán)芩口服液或者蒲地藍(lán)消炎口服液、一清膠囊;診斷腹脹，用藥胃蘇顆粒、胃復(fù)春片。再者部分患者因自身因素，對首診醫(yī)師的診斷存在懷疑，再次選擇另一位醫(yī)師診斷，造成重復(fù)用藥，如診斷腎結(jié)石，兩位醫(yī)師分別用藥腎石通顆粒、排石顆粒。中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用。因此處方干預(yù)后，填單退藥，保證了患者的安全用藥。

3.3.2.4 遴選藥品不適宜 部分患者有既往病史，而醫(yī)師在選擇藥品時(shí)未慎重考慮。如胃潰瘍病史患者，用藥邁之靈片，而其說明書明確指出胃潰瘍慎用;高血壓患者用藥鎮(zhèn)咳寧膠囊，因含有麻黃堿成分，能興奮腎上腺素能神經(jīng)使心跳加快，心肌收縮力加強(qiáng)，心輸出量增加，血管收縮，血壓升高［7］;天智顆粒含有天麻、鉤藤等降血壓成分，對于低血壓患者慎用;甲亢患者慎用宮瘤消膠囊，其含有牡蠣成分;女性患者特殊生理周期的用藥安全也應(yīng)注意，如桂枝茯苓膠囊在女性經(jīng)期應(yīng)停服;再如哺乳期婦女或者嬰幼兒因咳嗽，用藥止嗽化痰顆粒，其含有罌粟殼，毒性主要為所含嗎啡、可待因、罌粟堿等成分所致，而嗎啡對呼吸中樞有抑制作用［8］，并可通過胎盤及乳汁引起新生兒和嬰兒窒息［9］。故此，為了用藥安全，通過處方干預(yù)，指導(dǎo)醫(yī)師注意藥品所含成分，正確選擇藥品，確保特殊人群的用藥安全。

3.3.2.5 給藥途徑不適宜 該組數(shù)據(jù)中，給藥途徑錯(cuò)誤達(dá)20 份。分析其原因，主要是醫(yī)師因疏忽，錄入HIS 系統(tǒng)錯(cuò)誤，并且未審方造成的。如口服藥品錄入成靜推、靜滴、外涂、局部封閉注射等，通過《藥師與醫(yī)師溝通單》進(jìn)行干預(yù)，提示醫(yī)師注意電子處方錄入操作。

3.3.2.6 聯(lián)合用藥不適宜 在臨床中，若一種藥物可以有效治療疾病，則不需要聯(lián)合用藥。因?yàn)椴糠种谐伤幝?lián)用，有時(shí)會(huì)在藥理和藥性方面產(chǎn)生相互作用，以至于降低療效，或者延長病情，甚至引起不良反應(yīng)。例如對于感冒初期患者，醫(yī)師用藥感冒靈膠囊，并聯(lián)用芪膠升白膠囊。感冒靈膠囊為解熱鎮(zhèn)痛之藥，芪膠升白膠囊為補(bǔ)血益氣之藥。根據(jù)用藥原則，服用感冒藥期間，不宜同時(shí)服用滋補(bǔ)性中成藥，以免“閉門留寇”，延長病情。再如同一患者因咳嗽就診不同西醫(yī)醫(yī)師，而西醫(yī)醫(yī)師未遵循中醫(yī)“辨證論治”理論，分別用藥止嗽化痰顆粒和蘇黃止咳膠囊，而止嗽化痰顆粒適用于風(fēng)熱咳嗽，蘇黃止咳膠囊適用于風(fēng)寒咳嗽。兩者之間藥性相反，不但起不到治療作用，而且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10］。此類情況，多為西醫(yī)醫(yī)師只是從字面理解其含義，不能合理正確使用中成藥。

3.3.2.7 藥品劑型不適宜 臨床醫(yī)師因?qū)λ幬飫┬筒皇煜ぃ蚨霈F(xiàn)不合理處方。如患者有糖尿病史，需長期服用復(fù)方丹參片。藥房現(xiàn)有的復(fù)方丹參片為糖衣片，在病人取藥時(shí)，藥師告知患者情況，并書寫溝通單帶于醫(yī)師，由醫(yī)師做出決定。同時(shí)也反映出醫(yī)師對藥房藥品劑型的情況了解不足，今后藥房應(yīng)多做此類的宣傳，或者可以適當(dāng)增加同類藥品其他劑型，方便醫(yī)師選擇，避免此類情況的發(fā)生。

3.3.2.8 配伍禁忌 中藥的配伍禁忌是指某些藥物合用會(huì)產(chǎn)生劇烈的毒副作用或降低和破壞藥效，因而應(yīng)該避免配合應(yīng)用［11］。例如醫(yī)師在開具中藥飲片處方時(shí)，將海藻和甘草同時(shí)使用，違反了“十八反”。遇到此類處方藥師通過處方干預(yù)告知醫(yī)師，要求醫(yī)師在處方相應(yīng)的藥名重新簽名予以確認(rèn)，以示負(fù)責(zé)。藥師后期通過電子處方錄入演示，電子處方錄入遇到配伍禁忌時(shí)，HIS 系統(tǒng)會(huì)有提示，而醫(yī)師可能忽略了提示，強(qiáng)行保存而造成。

3.3.3 超常處方 根據(jù)處方點(diǎn)評管理規(guī)范規(guī)定，無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2 種以上藥理作用相同藥物的處方即為超常處方。如診斷慢性咽喉炎，醫(yī)師用藥新癀片、一清膠囊和蒲地藍(lán)消炎口服液。新癀片由腫節(jié)風(fēng)、三七、人工牛黃、肖梵天花、珍珠層粉、吲哚美辛等組成，用于熱毒瘀血所致的咽喉腫痛、牙痛、痹痛、脅痛、黃疸、無名腫毒等癥;蒲地藍(lán)消炎口服液由蒲公英、板藍(lán)根、苦地丁、黃芩組成，用于癤腫、腮腺炎、咽炎、扁桃體炎等;一清膠囊由黃連、大黃、黃芩組成，用于咽炎、扁桃體炎等;功能主治相同，更是增加了藥物不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。如診斷為冠心病，用藥復(fù)方丹參片、速效救心丸和血栓心脈寧片;再如診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，用藥克痹骨泰膠囊、逐瘀通脈膠囊和風(fēng)濕液等。此類用藥則增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重違反了臨床用藥基本原則，此種處方隨著今后干預(yù)的不斷深入，應(yīng)該逐漸杜絕。

4 討論

4.1 提高醫(yī)師和藥師的綜合素質(zhì) 電子處方的質(zhì)量高低與醫(yī)師的綜合素質(zhì)密切相關(guān)。醫(yī)師不但要熟悉藥物，還應(yīng)有高度的責(zé)任心與法律意識(shí)，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幏结t(yī)生培訓(xùn)，熟悉醫(yī)院HIS 系統(tǒng)的操作。錄入處方后，一定要審核，將錯(cuò)誤消除在最初的階段，確保處方質(zhì)量，特別要加強(qiáng)對新進(jìn)人員的操作系統(tǒng)專項(xiàng)培訓(xùn)。藥師在審核處方時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，按照“四查十對”對處方內(nèi)容進(jìn)行逐一審查，發(fā)現(xiàn)不合理處方及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

4.2 完善電子處方設(shè)置及加強(qiáng)藥品字典的維護(hù) 電子處方，是指通過醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的數(shù)字化和無紙化處方［12］。信息技術(shù)也能造成不同類型的用藥差錯(cuò)，應(yīng)改變軟件系統(tǒng)來降低或消除部分問題。如HIS 系統(tǒng)可以增設(shè)每個(gè)藥品的用藥途徑、用量、用法、使用年齡限制、特殊人群限制、需要加溶媒提示、處方不完整提示、重復(fù)用藥提示、特殊藥品的特殊管理等。還可進(jìn)一步完善電子處方設(shè)置系統(tǒng)，如重新排列用藥途徑次序，將口服給藥途徑列為第一位，并且“用法”一欄增加備注，如“飯前或飯后30 min服”、“早飯前服”、“睡前服”、“空腹服”等。有針對性的對部分醫(yī)師的個(gè)人協(xié)定處方進(jìn)行檢查，修改錯(cuò)誤之處，避免類似情況的發(fā)生。對于發(fā)現(xiàn)問題的藥品字典設(shè)置進(jìn)行藥品字典維護(hù)，如電子處方出現(xiàn)各種藥品用法劑量單位缺失或者錯(cuò)誤，從源頭修改，避免處方錄入錯(cuò)誤。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)師和藥師對藥品說明書及藥學(xué)知識(shí)更新的培訓(xùn)藥品說明書是指導(dǎo)臨床用藥和患者治療的重要依據(jù)，是藥品的法定文件，是藥療糾紛及藥療事故相關(guān)部門判定的重要依據(jù)。從醫(yī)法角度來看，應(yīng)對藥物在醫(yī)師處方、藥師調(diào)配與患者之間的爭議、沖突與平衡方面做到有規(guī)可循，首要之規(guī)在于必須按照《藥品管理法》、藥品說明書的適用范圍用藥與調(diào)配，這是用藥始終的法定依據(jù)，是醫(yī)師和藥師減少及避免發(fā)生損害的最直接、方便、可靠和有利的憑證。藥學(xué)部門應(yīng)定期組織醫(yī)、藥、護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，重點(diǎn)關(guān)注藥品的合理使用，藥物劑量、用法、用量及藥物相互作用，尤其應(yīng)關(guān)注嬰幼兒、孕婦及老年人等特殊人群的用藥安全，更要在用藥適宜性的審核上下功夫。利用現(xiàn)有的HIS 系統(tǒng)、OA 辦公系統(tǒng)定期整理并歸納藥房現(xiàn)有藥品說明書，發(fā)布合理用藥等信息，同時(shí)開辟新藥介紹欄目，推廣藥劑科網(wǎng)站的宣傳，使醫(yī)師能及時(shí)掌握最新的藥學(xué)動(dòng)態(tài)。

4.4 適當(dāng)更改現(xiàn)行藥學(xué)服務(wù)模式 我院門診藥學(xué)服務(wù)流程為患者持“銀醫(yī)一卡通”掛號(hào)充值，醫(yī)師診斷用藥，患者直接到門診藥房取藥。而患者到門診藥房時(shí)，藥師必須自主扣費(fèi)并發(fā)藥后才能發(fā)現(xiàn)不合理處方，缺失前期審方過程。為了彌補(bǔ)其缺陷，藥學(xué)部門現(xiàn)運(yùn)用“藥師與醫(yī)師溝通單”對不合理處方進(jìn)行事后干預(yù)，存在患者需來回奔波，同時(shí)患者在場也不利于保護(hù)醫(yī)師等不足。因此能否借鑒相關(guān)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式-事前干預(yù)模式［13］，在扣費(fèi)發(fā)藥前期，設(shè)置審方過程。對于臨床出現(xiàn)不合理處方，通過信息系統(tǒng)將患者的病歷號(hào)直接發(fā)送到接診醫(yī)生工作站，指出問題處方，請求修改，避免患者在場對醫(yī)師信任度的影響;對于需特殊處理的問題，先電話聯(lián)系醫(yī)師，再運(yùn)用“藥師與醫(yī)師溝通單”，請求修改處方，兩者相結(jié)合，以杜絕糾紛與藥療事故的發(fā)生。

4.5 加強(qiáng)患者的用藥依從性教育 相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)公眾用藥依從性的宣傳力度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門則應(yīng)開設(shè)藥物咨詢處，配備專職藥師為患者解答用藥上的疑難問題，并定期向患者傳播安全、合理用藥等基本知識(shí)，使患者更有意識(shí)地去依從，并能積極地配合醫(yī)師的治療，遇到問題主動(dòng)咨詢醫(yī)生或藥師，讓自己參與到整個(gè)治療計(jì)劃中［14］。通過個(gè)性化的藥學(xué)服務(wù)為患者提供科學(xué)的指導(dǎo)，提高患者的用藥依從性。

中藥師及時(shí)對問題處方進(jìn)行干預(yù)，不僅體現(xiàn)了“以病人為中心”的藥學(xué)服務(wù)理念，也方便和支持了臨床中藥學(xué)工作的拓展，同時(shí)規(guī)避了藥師自身的法律風(fēng)險(xiǎn)。總之，合理使用藥物，不僅是醫(yī)師的責(zé)任，中藥師更要提高在藥學(xué)服務(wù)中的作用，充分發(fā)揮專業(yè)特長，才能有效提高用藥安全率，提高治療效果、降低藥物風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

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