張小兆， 錢國強

(黃淮學院附屬醫(yī)院，河南 駐馬店463000)

眾所周知，慢性腎小球腎炎、高血壓性腎病、糖尿病性腎病及慢性腎盂腎炎等各種慢性腎臟疾患一旦發(fā)展至慢性腎功能不全，生活質(zhì)量明顯下降，合并癥及病死率很高［1］，臨床治療十分棘手，西醫(yī)方法療效不甚滿意［2-4］，部分患者甚或基本上依靠血液透析維持生命。為探討對慢性腎臟疾病治療的新途徑，本研究采用自擬腎舒平基礎方治療慢性腎小球腎炎導致的慢性腎功能損傷患者100 例，效果較為滿意，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 中醫(yī)辨證分型標準:脾腎虧虛型:證見面色不華、心悸氣短、精神疲憊、腰酸膝軟、口干唇燥，舌質(zhì)淡邊有齒痕，五心煩熱或手足心熱，大便干燥，尿少色黃，夜尿清長，脈沉細數(shù)。濕熱阻滯型:證見面色萎黃，神疲乏力，頭痛煩燥，惡心欲嘔，腹脹納呆，大便秘結(jié)，尿少尿閉，口中黏膩無味，舌淡胖，苔黃膩，脈沉細無力。氣陰兩虛型:證見疲乏肢倦，口舌干燥，或有手足心熱，大便干結(jié)，尿少色黃，夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉細。熱毒內(nèi)盛型:證見面色晄白、神疲倦怠、面部升火、頭暈、耳鳴、舌苔黃膩、舌質(zhì)紅降、脈細數(shù);或胸悶懊憹，口中尿臭或發(fā)熱、煩燥，便秘或大便稀薄而熱臭，苔黃膩而燥、脈細數(shù)或弦數(shù);甚或神昏譫語，循衣摸床，抽搐痙攣，牙宣鼻衄、舌質(zhì)紅、苔薄、脈細弦而數(shù)。腎絡瘀阻型:面色晦暗或黧黑，唇色發(fā)紫，舌紫暗有瘀斑，舌下靜脈粗張青紫，甚至紫黑，腰痛，女子月經(jīng)延期或經(jīng)閉，脈沉澀。

本研究符合醫(yī)學倫理學標準，得到本院倫理委員會批準，所有患者及或家屬都獲得知情并同意。

排除標準:①慢性腎病患者存在腎功能向不利方向發(fā)展的因素:感染、血壓明顯升高、水鹽電解質(zhì)紊亂等;②半年內(nèi)有明確的腦梗塞、腦出血等;③接受免疫抑制劑或激素類治療的患者;④糖尿病伴腎損傷的腎病患者;⑤紅斑狼瘡樣腎損傷者;⑥尿路梗阻型感染;⑦精神及心理異常者。

病例選擇 選擇我院2007 年1 月—2011 年5月門診和住院治療的慢性腎小球腎炎患者198 例，診斷依據(jù)參照有關文獻執(zhí)行［5］，其中男103 例，女95 例，年齡15 ～48 歲，平均(24.5 ±10.9)歲，平均病程(10.4 ±2.5)年;隨機分為觀察組100例，其中男55 例，女45 例，年齡16 歲～48 歲，平均(23.5 ±12.9)歲，平均病程(10.5 ±2.8)年;中醫(yī)臨床分型:脾腎虧虛型35 例，濕熱阻滯型32 例，氣陰兩虛型15 例、熱毒內(nèi)盛型10 例，腎絡瘀阻型8 例;對照組98 例，其中男50 例，女48 例，年齡15 ～47 歲，平均(21.5 ±11.8)歲，平均病程(10.9 ±2.4)年;中醫(yī)臨床分型:脾腎虧虛型33 例，濕熱阻滯型30 例，氣陰兩虛型16例、熱毒內(nèi)盛型11 例，腎絡瘀阻型8 例;兩組患者性別、年齡、病程、中醫(yī)分型比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用西醫(yī)常規(guī)綜合治療，如控制感染、對癥處理、利尿消腫，必要時輸液等，病情穩(wěn)定后可服用防治感染、增強免疫類的西藥;觀察組根據(jù)病情應用腎舒平基礎方(制大黃30 g、制甘遂末18 g、昆布15 g、牛膝25 g、三七12 g、黃芪30 g、丹參18 g)治療。隨癥加減:脾腎虧虛型加黨參18 g、石斛12 g、干姜10 g;濕熱阻滯型去黃芪加半夏12 g、木香12 g;氣陰兩虛型加麥冬12 g、太子參15 g、五味子25 g;熱毒內(nèi)盛型去黃芪加枳實15 g、白花蛇舌草30 g、敗醬草30 g;腎絡瘀阻型加當歸12 g、紅花15 g。每日1劑。待病情穩(wěn)定暨好轉(zhuǎn)后，用以上基本方為基準比例研粉，泛成水丸，梧桐子大小，每日2 ～3 次，每次6 ～9 g 吞服。兩組觀察時間均為2 年。

1.3 檢測項目及檢測時間點 入選后(治療前)、治療1 年、治療2 年檢測以下項目:①腎功能:血清肌酐(SCr)、估算腎小球濾過率(eGFR)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、血尿素氮(BUN)、血清胱抑素-C (Cys-C);②血脂類:血清總膽固醇(TC)、甘油三酯 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C);③蛋白質(zhì)及血糖類:血清白蛋白 (ALB)、血糖(FBG)、糖化血紅蛋白A (HbA1c)、尿微量蛋白;④腎纖維化指標:透明質(zhì)酸(HA)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)、層黏連蛋白(LM);⑤其他:心電圖、肝功能、超聲波(肝、膽、脾、胰腺、腎臟)。

1.4 療效判定 參照文獻［5］執(zhí)行。顯效:臨床癥狀顯著改善，血紅蛋白(HB)上升幅值達15% ～30%，SCr 降低20%;有效:臨床癥狀明顯改善，血紅蛋白(HB)上升幅值達10% ～20%，SCr 降低10% ～20%;無效:臨床癥狀無改善甚或加重，Scr 增加者。

2 結(jié)果

2.1 治療前后Scr、eGFR、Ccr、BUN、Cys-C 的比較 見表1。

2.2 治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C 的比較見表2。

表1 治療前后Scr、eGFR、Ccr、BUN、Cys-C 的比較(±s)Tab.1 Comparison of Scr、eGFR，Ccr，BUN before and after treatment (±s)

表1 治療前后Scr、eGFR、Ccr、BUN、Cys-C 的比較(±s)Tab.1 Comparison of Scr、eGFR，Ccr，BUN before and after treatment (±s)

注:與本組治療前比較，* P ＜0.01;與對照組同期比較，＊＊P ＜0.01 ～0.05

Scr/μmol·L-1eGFR/mL·min-1Ccr/mL·min-1BUN/mmol·L-1 Cys-C/mg組別 ( ) ( ) ( ) ( )(·L -1)2.85 3.80 ±0.90治療1 年 210.10 ±101.18* 34.25 ±14.12* 36.15 ±8.55* 10.12 ±3.92＊＊ 3.24 ±0.55*治療2 年 205.22 ±100.55＊＊ 36.55 ±16.38＊＊ 42.19 ±9.26＊＊ 10.20 ±3.55* 2.56 ±0.50＊＊對照組(n=100)治療前 232.66 ±96.12 31.98 ±12.29 32.55 ±8.22 14.19 ±3.03 3.79 ±0.88治療1 年 290.15 ±159.16 32.22 ±15.06 30.46 ±9.45 13.13 ±4.35 3.75 ±0.90治療2 年 288.23 ±162.15 32.55 ±15.29 24.95 ±9.85 13.15觀察組(n=100)治療前 233.65 ±95.16 32.10 ±12.33 32.23 ±7.80 15.05 ±±4.65 3.69 ±0.86

表2 治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C 的比較(mmol/L，±s)Tab.2 Comparison of TC、TG、LDL-C、HDL-C before and after treatment (mmol/L，±s)

表2 治療前后TC、TG、LDL-C、HDL-C 的比較(mmol/L，±s)Tab.2 Comparison of TC、TG、LDL-C、HDL-C before and after treatment (mmol/L，±s)

注:與本組治療前比較，* P ＜0.01 ～0.05;與對照組同期比較，＊＊P ＜0.01 ～0.05

組別 時間TG TC HDL-C LDL-C觀察組(n=100) 治療前1.90 ±0.65 4.85 ±1.02 1.30 ±0.32 3.05 ±0.59治療1 年 1.63 ±0.65 4.42 ±1.01* 1.31 ±0.31 2.55 ±0.50＊＊治療2 年 1.60 ±0.62* 4.30 ±0.96* 1.33 ±0.29 2.53 ±0.46＊＊對照組(n=98) 治療前 1.92 ±0.75 4.90 ±1.00 1.32 ±0.30 3.09 ±0.55治療1 年 1.91 ±0.65 4.82 ±1.02 1.30 ±0.33 3.05 ±0.56治療2 年1.90 ±0.64 4.79 ±1.06 1.34 ±0.32 3.07 ±0.48

2.3 治療前后尿微量蛋白、白蛋白、血糖、HB、 HbA1c 的比較 見表3。

表3 治療前后尿微量蛋白、ALB、FBG、HB、HbA1c 的比較(±s)Tab.3 Comparison of urine protein，blood glucose (FBG)，HB，albumin (ALB)HbA1c before and after treatment (±s)

表3 治療前后尿微量蛋白、ALB、FBG、HB、HbA1c 的比較(±s)Tab.3 Comparison of urine protein，blood glucose (FBG)，HB，albumin (ALB)HbA1c before and after treatment (±s)

注:與本組治療前比較，* P ＜0.01;與對照組同期比較，＊＊P ＜0.01

組別 時間 尿微量蛋白/(mg·L -1) ALB/(g·L -1) FBG/(mmol·L -1) HB(g·L -1) HbA1c/%.55 7.55 ±1.85治療1 年 85.38 ±30.05* 40.45 ±3.22* 6.33 ±1.95* 105.26 ±6.23* 6.46 ±1.45*治療2 年 55.56 ±19.88＊＊ 42.35 ±3.10＊＊ 6.01 ±2.02＊＊ 112.20 ±5.28＊＊ 5.59 ±1.42＊＊對照組(n=98) 治療前 212.46 ±69.88 36.12 ±2.66 7.10 ±2.83 96.60 ±16.16 7.62 ±1.88治療1 年 168.22 ±65.39 37.55 ±2.80 6.99 ±1.88 98.80 ±5.22 6.36 ±1.53治療2 年 162.25 ±66.20* 37.48 ±2.90 6.66 ±1.09* 100.10 ±6.02 6.55 ±1.65觀察組(n=100) 治療前 215.55 ±72.36 35.33 ±2.85 7.12 ±2.86 95.15 ±18*

2.4 治療前后HA、LM、PCⅢ、Ⅳ-C 的比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后血清纖維化指標的變化(±s，μg/L)Tab.4 Changes on serum fibrosis markers before and after treatment (±s，μg/L)

表4 兩組患者治療前后血清纖維化指標的變化(±s，μg/L)Tab.4 Changes on serum fibrosis markers before and after treatment (±s，μg/L)

注:與本組治療前比較，* P ＜0.01;與對照組同期比較，＊＊P ＜0.01

組別 時間 HA LM PCⅢ Ⅳ-C觀察組(n=100) 治療前 165.66 ±36.15 152.13 ±19.02 182.10 ±23.05 155.12 ±24.03治療1 年 132.08 ±29.26* 133.32 ±16.23* 155.33 ±20.45* 125.22 ±21.02*治療2 年 120.21 ±23.45＊＊ 123.15 ±13.20＊＊ 136.35 ±18.09＊＊ 119.06 ±19.85＊＊對照組(n=98) 治療前 166.55 ±35.98 150.69 ±19.65 180.85 ±22.96 157.09 ±24.98治療1 年 159.96 ±34.09 155.20 ±20.15 182.08 ±21.35 156.33 ±25.06治療2 年 161.08 ±32.33 152.25 ±21.02 181.25 ±20.56 155.39 ±24.89

2.5 超聲波觀察情況 肝膽超聲波，在治療前，部分患者肝臟中粗光點致密，膽囊輕至中度淤膽現(xiàn)象明顯，隨著治療時間的延長兩組肝臟之中粗光點趨于細小或稀蔬，膽囊淤膽及膽囊壁毛糙現(xiàn)象明顯改善，觀察組優(yōu)于對照組(P ＜0.05);腎臟實質(zhì)隨著治療時間的延長，中粗光點趨于細小或稀疏，兩組對照無明顯差異(P ＞0.05)，而脾、胰腺在治療前后基本無明顯改變(P ＞0.05)。

2.6 臨床療效評價 經(jīng)過積極治療，兩組患者均取得一定療效，觀察組在食欲改善、體力恢復、貧血消除、抵御感染、心境舒展、夜尿減少等方面明顯優(yōu)于對照組(P ＜0.01);觀察組患者的生活質(zhì)量上升的感覺明顯優(yōu)于對照組(P ＜0.01)。

2.7 藥物不良反應 全部患者完成治療，在觀察過程中無明顯因藥物引起心電圖異?，F(xiàn)象及藥物不良反應出現(xiàn)。

表5 腎舒平對慢性腎功能損傷的臨床療效評價［例(%)］Tab.5 Clinical efficacy evaluation on Shenshuping Prescription to chronic renal injury n［(%)］

3 討論

慢性腎功能損傷屬祖國醫(yī)學“關格”、 “癃閉”、 “腎氣虛損”等范疇。發(fā)病起于風邪濕熱，病位在脾與腎。而腎臟纖維化則是各種慢性腎臟病發(fā)展過程中共同的途徑和病變特點，其本質(zhì)是細胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)的生成增多、降解減少，在腎小球和腎間質(zhì)過度堆積的結(jié)果。表現(xiàn)為系膜增生活躍、炎癥細胞浸潤，腎小管萎縮、毛細血管消失，大量細胞外基質(zhì)(ECM)積聚，是腎間質(zhì)、腎小球、腎小管纖維化的特征性變化征象，腎小管間質(zhì)纖維化也是導致腎臟功能受損的十分重要的因素之一，值得注意的是病變進程中肌成纖維細胞可導致腎小管間質(zhì)纖維化過程中的ECM沉積［6］，此類病理改變對慢性腎臟病的預后有著極極其明顯的影響。在腎臟功能損傷早期，積極合理的進行抗纖維化治療，可使損害的腎組織得到恢復，阻止其纖維化的發(fā)生與發(fā)展;對已經(jīng)纖維化的腎組織，若采取有效的處理措施，可使其逐步恢復功能。如黃芪、大黃可減少ECM 的沉積，減輕腎組織病理損傷，有明顯的阻止延緩腎組織纖維化的作用［7］，黃芪還可利尿、降低尿蛋白、增強免疫力等［8］作用;黃芪具有抗氧化、清除自由基、促進細胞代謝、利尿消腫、減少蛋白尿排泄、促進肝臟合成白蛋白、降血脂、調(diào)節(jié)免疫、降血壓等，可使腎組織免受免疫損傷［9］，抑制血管緊張素Ⅱ引起腎足細胞Ⅳ膠原表達上升，通過降低足細胞Ⅳ膠原表達，減少細胞外基質(zhì)的積聚，延緩腎小球硬化及慢性腎臟病的發(fā)展［10］，黃芪有明顯的調(diào)整免疫功能［11］及抑制炎癥反應等作用［12］，尤其是對調(diào)整淋巴細胞亞群方面［13-14］的效果，使其治療價值提升。丹參的藥理作用更為廣泛，抗纖維化作用尤為明顯［15］，丹參的合理使用使腎舒平的靈活性得到彰顯:丹參為氧自由基清除劑，還可調(diào)節(jié)免疫，改善微循環(huán)，促進纖維蛋白降解，防止細胞炎變，抗脂質(zhì)過氧化等作用，丹參活血化瘀對抗組織損傷作用明顯［16］。大黃瀉熱通腸，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，對驅(qū)毒泄熱有良好效果。昆布消痰散結(jié)，利水消腫。甘遂味苦，性寒;有毒，制甘遂的毒性降低，而驅(qū)毒通便之力倍增，可歸脾、肺、腎、膀胱、大腸、小腸諸經(jīng)，具有瀉水逐腫，消腫散結(jié)之效，可治諸濕腫滿、留飲結(jié)胸、大小便不通等證，其逐水通便之力，更助毒素排泄之功。牛膝活血祛瘀，《醫(yī)學衷中參西錄》曰:牛膝善治腎虛腰疼腿疼，或膝疼不能屈伸，或腿痿不能任地;又善治淋疼，通利小便，此皆其力善下行之效也。本組病例觀察結(jié)果顯示，腎舒平之諸藥合用，配伍合理、藥力精專，對腎損傷導致的腎纖維化效果較為明顯。

水液代謝與肺、脾、腎三臟關系密切。肺虛失司，宣降受阻出現(xiàn)水腫，肺虛不能固表，外邪常襲而使腎損傷反復發(fā)作導致病情加重;脾虛不能運化水濕，泛濫肌膚而腫;肺與大腸相表里，肺熱肺燥移于大腸，導致大腸傳導失職;腎主水液，司二便，諸多病因?qū)е碌哪I臟受損，必至腎陰腎陽俱虛，水濕、瘀血停留于腎［17］，三臟失司，必然導致水濕內(nèi)停、毒邪滯留。本項研究顯示，腎舒平可去瘀血，生新血，使患者的貧血狀態(tài)得到改善，血紅蛋白上升，感受外邪的機會明顯下降，活血化瘀抗纖維化的效果凸顯，腎臟的纖維化及纖維化程度顯著減輕、延緩甚或終止，腎臟功能明顯改善，患者血液中的代謝廢物諸如肌酐、尿素氮、得到蕩滌或清除，患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性得到重新修正，血脂、血糖代謝趨于平衡，蛋白質(zhì)代謝尤其是白蛋白的生成改善，肺、脾、腎三臟乃至五臟六腑功能走向正規(guī)常道，患者的生活質(zhì)量明顯提升。

腎舒平對慢性腎功能損傷的影響，使慢性腎臟病患者紊亂的五臟六腑功能得到重新調(diào)整，心、肝、脾、肺、腎尤為肺、脾、腎三臟調(diào)節(jié)水液代謝的升降氣機得到恢復，滯留于體內(nèi)的濕熱毒邪驅(qū)至體外，患者脾氣得升、胃氣得降，運化正常，肺衛(wèi)固表，正氣得復，腎陰腎陽有根，生機盎然之象自然呈現(xiàn)。腎舒平是否通過阻止或延緩ECM 沉積導致的腎損傷而充分發(fā)揮其治療慢性腎功能不全的作用機制，值得進一步研究。

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