韋小玉，韋世文，韋玉魯

（廣西河池市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 河池 547000 E－mail：18007762851＠163.com）

動(dòng)脈閉塞性疾病對人體的危害較大，且多發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈，尤其是大腦中動(dòng)脈（MCA）［1］。而顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立可以更好地對MCA 閉塞患者的臨床癥狀等進(jìn)行分析，以提高預(yù)后效果。本研究中，筆者即探討經(jīng)顱多普勒超聲檢查（transcranial Doppler sonography，TCD）在MCA 閉塞診斷及側(cè)支循環(huán)觀察中的作用，以更好地指導(dǎo)臨床治療?，F(xiàn)將結(jié)果介紹如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 回顧性分析本院2010 年10 月～2014年10月收治的175例單側(cè)MCA 閉塞患者的臨床資料。其中男105例，女70例，年齡17～81歲，平均年齡（51.12±12.28）歲。MCA 閉塞情況統(tǒng)計(jì)：左側(cè)85例，右側(cè)90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)MCA 慢性閉塞患者，發(fā)病時(shí)間在13個(gè)月以上；②發(fā)病后未接受溶栓治療或者顳淺動(dòng)脈－MCA 旁路移植術(shù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在雙側(cè)大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）發(fā)育不對稱的患者；②對側(cè)MCA 存在中度、重度狹窄或者閉塞的患者；③顳窗透聲不良患者；④存在顱內(nèi)、外段頸動(dòng)脈重度狹窄的患者，即狹窄率達(dá)到70%～99%的患者，或者閉塞患者。

1.2 方法 常規(guī)行頭部磁共振血管造影術(shù)（MRA）腦實(shí)質(zhì)和灌注成像檢查，全面評(píng)價(jià)患者腦血流灌注和腦組織病變的程度。并利用TCD 超聲診斷儀器對患者進(jìn)行檢查，經(jīng)顥窗利用探頭進(jìn)行雙側(cè)MCA、ACA、大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）檢查。并對患側(cè)PCA 與健側(cè)PCA 峰值流速（PSV）比值和患側(cè)（d）ACA 與 健 側(cè)（n）MCA 峰 值 流 速 比 值 以 及 患 側(cè)ACA 與健側(cè)ACA 峰值流速比值進(jìn)行計(jì)算。

1.3 觀察指標(biāo) ①M(fèi)RA 檢查結(jié)果；②MRA 確診MCA 閉 塞患者TCD 檢 查 表 現(xiàn)；③ACA 和PCA 軟 腦膜支代償患者的血流動(dòng)力學(xué)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示。組間比較采用方差分析，兩兩比較用LSD 法。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRA 檢查結(jié)果分析 經(jīng)MRA 檢查，無代償組30例，單純ACA 代償組50例，單純PCA 代償組40例，ACA＋PCA 代償組55例。各組患者的一般資料具有均衡性。

2.2 TCD 檢查表現(xiàn) 經(jīng)MRA 確診的MCA 閉塞患者，經(jīng)TCD 檢查和通過對血流頻譜的分析可以發(fā)現(xiàn)，患者患側(cè)MCA 呈現(xiàn)出一定的血流動(dòng)力學(xué)特征，慢性進(jìn)展性大腦中動(dòng)脈閉塞表現(xiàn)為低流速和低搏動(dòng)性（見圖1），急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者沿大腦中動(dòng)脈水平未探及明確血流信號(hào)（見圖2）。

圖1 慢性進(jìn)展性MCA 閉塞的TCD（A）與MRA（B）（同一患者）

圖2 急性MCA 閉塞的TCD（A）與MRA（B）（同一患者）

2.3 ACA 和PCA 軟腦膜支代償?shù)难鲃?dòng)力學(xué)改變 ACA 軟腦膜支代償?shù)幕颊咧?，單純ACA 代償組和ACA＋PCA 共 同 代 償 組 的dPSVACA／nPSVMCA和dPSVACA／nPSVACA比值均顯著高于無腦膜支代償組和單純PCA 代償組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。單純ACA 代償組與ACA＋PCA 共同代償組的dPSVACA／nPSVMCA和dPSVACA／nPSVACA的 比 較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。單純PCA 代償組以及ACA＋PCA 共同代償組的存在PCA 軟腦膜支代償?shù)幕颊叩膁PSVPCA／nPSVPCA比值均顯著高于無腦膜支代償組和單純ACA 代償組患者，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。而單純PCA 代償組與ACA＋PCA 共同代償組，在dPSVPCA／nPSVPCA比值方面經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 MCA 閉塞有無ACA、PCA 代償患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比分析 （±s）

表1 MCA 閉塞有無ACA、PCA 代償患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比分析 （±s）

注：a表示與無代償組、單純PCA 代償組比較，P ＜0.05；b表示與無代償組、單純ACA 代償組，P ＜0.05

組別 n dPSVACA／nPSVMCA dPSVACA／nPSVACA dPSVPCA／nPSVPCA無代償組 30 1.01±0.31 1.12±0.36 1.16±0.36單純ACA 代償組 50 1.35±0.33a 1.67±0.76a 1.23±0.32單純PCA 代償組 40 0.90±0.32 0.98±0.33 1.76±0.56b ACA＋PCA 代償組 55 1.34±0.36a 1.62±0.44a 1.73±0.49b F 20.432 19.151 21.353

3 討論

人體顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)可以分為兩級(jí)側(cè)支循環(huán)通路，包括一級(jí)和二級(jí)。其中，一級(jí)循環(huán)指的是組成Willis環(huán)的顱底動(dòng)脈主干，二級(jí)循環(huán)指的是眼動(dòng)脈和軟腦膜支MCA 位于Willis環(huán)之外，因此，MCA 重度狹窄或閉塞性病變主要的側(cè)支循環(huán)通路便位于軟腦膜支［2］。本組研究中，經(jīng)MRA 檢查，即無代償組30例，單純ACA 代償組50 例，單純PCA 代償組40 例，ACA＋PCA 代償組55 例。分析原因，是因?yàn)镸CA與ACA 的軟腦膜支吻合血管多于MCA 與PCA 的軟腦膜支吻合血管。

臨床對軟腦膜支代償進(jìn)行評(píng)價(jià)的過程中可以使用不同的影像學(xué)方法，包括MRA 等。但不同的檢查方法具有一定的缺點(diǎn)，存在有創(chuàng)以及繁瑣等缺點(diǎn)。因此，無創(chuàng)、簡單的TCD 檢查成為臨床重要的評(píng)估方法之一［3］。TCD 檢查是利用超聲多普勒效應(yīng)來對患者顱內(nèi)腦底動(dòng)脈環(huán)各主要?jiǎng)用}血流動(dòng)力學(xué)以及各血流生理參數(shù)進(jìn)行檢測的方法，安全、無創(chuàng)［4－5］。檢查過程中，可以在無創(chuàng)的前提下穿透患者的顱骨，更好地了解病變情況［6］。具有可重復(fù)操作以及操作簡便、連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)。利用TCD 檢測前交通動(dòng)脈以證實(shí)側(cè)支循環(huán)血流的方法準(zhǔn)確實(shí)用，且TCD 可以在床旁進(jìn)行，尤其對病情不穩(wěn)定的患者更加適宜。另外，TCD 檢查還可以準(zhǔn)確探測血流速度，對血管狹窄很敏感，從而為臨床診斷提供各種血液動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)生更好地進(jìn)行疾病評(píng)價(jià)和診斷等［6－8］。利用經(jīng)顱多普勒超聲對一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞后患者進(jìn)行檢查，可以評(píng)估患者患側(cè)大腦中動(dòng)脈的灌注程度，直接反映側(cè)支循環(huán)建立是否充分［9］。另外還可以確定側(cè)支循環(huán)通路建立的方式，從而更好地指導(dǎo)患者的臨床治療，促進(jìn)預(yù)后效果的提高［10］。本研究中，對單側(cè)MCA 閉塞患者進(jìn)行TCD 檢查，可以得到同側(cè)ACA 以及PCA 的相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。從而了解到同側(cè)ACA、PCA 血流速度加快，間接了解到軟腦膜支側(cè)支循環(huán)的存在。本研究中，通過對患側(cè)與健側(cè)血流速度比值的分析來對腦膜支代償?shù)膮?shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以避免顱內(nèi)血流速度個(gè)體差異對最終結(jié)果造成的影響。本次研究結(jié)果顯示，單純和大腦后動(dòng)脈（PCA）代償組以及大腦前動(dòng)脈（ACA）＋PCA 共同代償組的存在PCA 軟腦膜支代償?shù)幕颊咴赿PSVPCA／nPSVPCA比值方面均顯著高于無腦膜支代償組和單純ACA 代償組患者。而單純PCA代償組與ACA＋PCA 共同代償組，在dPSVPCA／nPSVPCA比值方面經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即表明，通過TCD 檢查，可以更好地顯示出MCA 閉塞患者的ACA、PCA 血流動(dòng)學(xué)變化情況，從而間接反映出患者軟腦膜支的代償情況，為臨床診斷和治療提供更多的參考依據(jù)。但受到入組樣本數(shù)量以及觀察時(shí)間等因素的影響，本次研究所得到的結(jié)果以及相應(yīng)的結(jié)論可能存在一定的片面性和不準(zhǔn)確。且本次研究采用的是回顧性病例分析的方式，研究過程中，雖然在統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方面予以傾向性評(píng)分匹配的方法以減少組間存在的差異，但仍然無法像前瞻性隨機(jī)對照研究一樣對各種混雜因素予以最大程度地消除，以提高最終結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，本研究還存在一定的不足之處，還需要在今后的研究中予以進(jìn)一步完善和分析。

綜上所述，經(jīng)顱多普勒超聲在大腦中動(dòng)脈閉塞診斷以及側(cè)支循環(huán)觀察中具有一定的作用?？梢愿玫仫@示MCA 閉塞患者的ACA、PCA 血流動(dòng)學(xué)變化情況，反映出患者軟腦膜支的代償情況，更好地指導(dǎo)臨床診斷和治療。

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