王露

（四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 涼山 615000 E－mail：731473014＠qq.com）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy）是糖尿病患者最嚴重的合并癥之一，近年來在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，其發(fā)病機制主要是因為患者腎臟局部血管脂質(zhì)沉積、基底膜增厚及腎小球灌注不足等［1］?；颊邫C體存在各種復(fù)雜的代謝紊亂，與其它腎臟疾病相比，糖尿病腎病發(fā)展到終末期，治療更為棘手，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于延緩糖尿病腎病具有積極的實踐意義［2］。本院自2014年8月以來采用坎地沙坦聯(lián)合辛伐他汀治療糖尿病腎病，取得了顯著療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年8月～2015年4月本院泌尿科收治的130例糖尿病腎病患者作為研究對象，所有患者經(jīng)臨床、B 超及實驗室檢查均符合糖尿病腎病的診斷標準：①確診為2 型糖尿病；②腹部B 超顯示腎臟體積增大；③腎小球濾過率降低；④24h 蛋白尿、血尿素氮和血肌酐水平顯著上升。排除嚴重心、肝功能不全，其它原因引起的腎病、惡性腫瘤患者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為實驗組和對照組，每組65例，其中實驗組患者男43 例，女22 例，年齡46～70歲，平均年齡（60.22±9.78）歲，病程1～8 年，平均病程（5.01±2.31）年；對照組患者男39例，女26例，年齡44～71歲，平均年齡（62.34±10.26）歲，病程1～7年，平均病程（5.25±3.12）年。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者性別、年齡、病程等基本情況差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），臨床上具有可比性。治療前告知患者取得知情同意，自愿參加本研究。

1.2 治療方法 對照組：調(diào)節(jié)患者的飲食習慣，常規(guī)口服降糖藥，同時糾正水、酸堿電解質(zhì)平衡等常規(guī)對癥支持治療；患者血糖控制在餐前低于8 mmol／L，餐后血糖低于11mmol／L，在此基礎(chǔ)上加服廣州白云山天心制藥股份有限公司提供的坎地沙坦酯片（商品名：悉君寧，批準文號：國藥準字H20051217，規(guī)格：4 毫克／片）8mg，口服，1 次／天；實驗組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上睡前加服杭州默沙東制藥有限公司提供的辛伐他汀片（商品名：舒降之，批準文號：國藥準字H19990366，規(guī)格：20 毫克／片）20 mg，1 次／天；兩組患者均持續(xù)服藥12周。

1.3 療效評價與觀察指標 ①療效評價：參照王仁海等［3］學者的研究文獻制定臨床療效評價標準，顯效：患者治療后臨床癥狀消失，尿白蛋白排泄率降至正?；蚧謴?fù)1／2以上，24h尿蛋白定量下降1／2以上，血糖、血糖化蛋白恢復(fù)正常或下降1／3以上，患者腎功能正常；有效：患者治療后臨床癥狀有所改善，尿白蛋白排泄率、血糖、血糖化蛋白、24h尿蛋白定量等指標均顯著下降，但是未達到顯效的療效標準；無效：患者治療后臨床癥狀、生化指標、腎功能等均未好轉(zhuǎn)，病情甚至惡化。②觀察指標：觀察記錄并比較患者治療前后血壓［收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）］、高脂血癥（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白－膽固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、腎功能指標［視黃醛結(jié)合蛋白（RBP）、腎小球濾過率（GFR）、蛋白／肌酐比（ACR）、N－乙酰－β－D－葡萄糖苷酶（NAG）］，同時觀察兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SAS 11.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（±s）表示，組內(nèi)治療前后對比采用配對設(shè)計的t 檢驗，其余采用完全隨機設(shè)計的t 檢驗，計數(shù)資料采用n（%）表示，臨床療效為多分類等級資料，采用Mann Whitney U 分析，其余采用完全隨機設(shè)計的χ2檢驗，以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 實驗組患者臨床有效率、顯 效 率 比 對 照 組 患 者 高（93.85% 比81.54%，66.15%比36.92%），差異均具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 （n，%）

2.2 兩組患者生化指標比較 兩組患者治療前SBP、DBP、TG、TC、LDL－C、HDL－C、HbA1c差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），兩組患者治療后SBP、DBP、TG、TC、LDL－C、HbA1c均顯著下降，但HDL－C顯著上升，進一步分析實驗組患者治療后SBP、DBP、TG、TC、LDL－C、HDL－C、HbA1c改善更顯著，差異均具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生化指標比較 （±s）

表2 兩組患者生化指標比較 （±s）

組別 n SBP（kPa）DBP（kPa）TG（mmol／L）TC（mmol／L）LDL－C（mmol／L）HDL－C（mmol／L）HbA1c（%）實驗組 65 治療前 20.65±2.11 11.35±1.24 2.41±0.35 5.57±0.31 2.98±0.41 0.94±0.02 6.83±1.11 治療后 15.34±2.50 9.90±0.90 1.21±0.06 4.02±0.24 1.65±0.27 1.53±0.05 5.27±1.35觀察組 65 治療前 20.29±2.26 11.31±1.11 2.45±0.11 5.49±0.43 2.86±0.19 0.96±0.07 6.90±1.02 治療后 17.42±1.92 10.42±0.99 1.96±0.16 4.72±0.13 2.01±0.32 1.21±0.10 6.52±0.36 t 5.323 3.112 35.386 20.677 6.932 23.076 7.213 P ＜0.05 0.002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者腎功能改善比較 實驗組患者治療后腎功能指標優(yōu)于對照組患者，ACR、RBP、NAG 較對照組患者顯著下降，GFR 較對照組患者顯著上升，差異均具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.001），見表3。

表3 兩組患者腎功能改善比較 （±s）

表3 兩組患者腎功能改善比較 （±s）

分組 n ACR（mg／mmol）GFR（ml／min）RBP（mg／L）NAG（U／L）實驗組 65 11.53±2.38 91.32±15.47 68.96±10.48 21.44±3.34對照組 65 5.89±2.45 125.57±25.82 49.05±9.56 14.20±2.92 t 13.312 9.174 11.316 13.157 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 不良反應(yīng)分析 治療期間定期給患者實驗室檢查（血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能），結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，嚴密觀察患者的生命體征，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，提示坎地沙坦聯(lián)合辛伐他汀治療糖尿病腎病安全、可靠。

3 討論

我國糖尿病的發(fā)病率逐年上升，是臨床上最為常見的內(nèi)分泌疾病，其與遺傳因素、環(huán)境因素和患者自身因素密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為患者血糖長期異常升高，引起機體各種物質(zhì)代謝紊亂，內(nèi)皮功能出現(xiàn)損害，胰島病變出現(xiàn)胰島素抵抗，最終導(dǎo)致患者外周血管和各臟器功能的侵害，主要有糖尿病心臟病、糖尿病腦病、糖尿病腎病等［4－7］。糖尿病腎病患者主要表現(xiàn)為腎小球高濾過、腎臟肥大、內(nèi)生肌酐清除率降低，蛋白尿異常等臨床癥狀。糖尿病腎病的發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)學者認為是機體腎臟血流動力學異常和高血糖造成的代謝異常所造成的，從而使腎小球高灌注和高濾過，腎血流量和GFR 升高，和增加蛋白攝入后升高。腎臟組織局部通過非酶糖基化形成糖基化為（AGES），造成糖代謝紊亂、糖胺通路代謝異常，二酰基甘油－蛋白激酶C途徑和多元醇通路被激活，造成患者腎小球基地膜增厚［5－9］。

坎地沙坦為選擇性血管緊張素Ⅱ受體（AT1）拮抗劑，通過與血管平滑肌AT1受體結(jié)合而拮抗血管緊張素Ⅱ的血管收縮作用，從而降低末梢血管阻力，臨床研究顯示：坎地沙坦不但能夠有效控制患者的血壓，還能夠抑制尿微量蛋白的排泄，降低患者蛋白尿的排除，對腎臟具有保護作用，延緩腎臟功能的衰退［3］。辛伐他汀是臨床上常用的降血脂的他汀類藥物，使患者血液中膽固醇含量得以控制，機體內(nèi)血脂水平降低，從而使腎臟腎臟系膜區(qū)和小管間質(zhì)的脂蛋白沉積量不斷地降低，腎小球毛細血管袢內(nèi)壓得以控制或降低，腎臟血流動力學異常的現(xiàn)象得以改善；兩藥合用可同時降低患者血壓、血脂，多個途徑對患者的腎臟進行保護［10］。

本研究顯示：坎地沙坦、辛伐他汀聯(lián)合治療的糖尿病腎病患者臨床療效為93.85%，顯著高于僅采用坎地沙坦治療患者的81.54%，前者臨床顯效率達到66.15%，而后者的臨床顯效率僅為36.92%，與李發(fā)兵等［10］學者研究結(jié)果一致，提示坎地沙坦聯(lián)合辛伐他汀可顯著提高治療糖尿病腎病的臨床療效?？驳厣程埂⑿练ニ÷?lián)合治療的患者SBP、DBP、TG、TC、LDLC、HDL－C、HbA1c較單純坎地沙坦治療的患者改善更顯著，另外腎功能指標ACR、RBP、NAG、GFR 也是聯(lián)合治療方案改善更明顯，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），與胡延毅等［11］學者研究一致。

綜上所述，坎地沙坦聯(lián)合辛伐他汀治療糖尿病腎病可顯著提高臨床療效，改善生化指標，提高患者腎功能，且不良反應(yīng)少，值得進一步在臨床上推廣應(yīng)用。

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