毛丙榮，譚衛(wèi)華

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院麻醉科，廣西 南寧 530011 E-mail：648993441＠qq.com）

舒芬太尼是新型高效的阿片受體激動(dòng)劑，無(wú)遲發(fā)性的呼吸抑制作用而且可控性強(qiáng)，可廣泛用于身體各系統(tǒng)尚未發(fā)育完全的嬰幼兒，因此受到麻醉醫(yī)生的肯定［1］。小兒麻醉一直以來(lái)是臨床麻醉的重點(diǎn)和難點(diǎn)，由于嬰幼兒對(duì)麻醉藥物顯得特別敏感且缺氧耐受性差，因此臨床麻醉醫(yī)師在給嬰幼兒麻醉時(shí)面臨更大的挑戰(zhàn)。本研究采用不同劑量舒芬太尼復(fù)合七氟醚并觀察其對(duì)嬰幼兒?jiǎn)蝹?cè)I度唇裂術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量的影響，探討此類(lèi)手術(shù)舒芬太尼較佳的給藥劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)。選擇2013 年1 月～2014年7月于我院行單側(cè)I度唇裂修補(bǔ)術(shù)的患兒81例，男孩47 例，女孩34 例，年 齡4 個(gè)月～2 歲，體 重（8.3±2.2）kg，術(shù)前查體心肺無(wú)異常，肝腎功能正常，ASA Ⅰ級(jí)，無(wú)氣管插管麻醉禁忌證。隨機(jī)分成三組，A 組（n＝27）、B 組（n ＝27）和C 組（n ＝27）。三組患兒在性別、年齡、體重等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P ＞0.05）。手術(shù)室溫度控制在22～25 ℃之間，術(shù)中輸液為室溫環(huán)境下的液體。

1.2 麻醉方法 患兒術(shù)前按規(guī)定時(shí)間禁食禁飲，在病房開(kāi)放靜脈通道，輸入5%葡萄糖氯化鈉注射液。進(jìn)手術(shù)室前30min靜脈注射阿托品0.02mg／kg?；純红o脈注射力月西0.1mg／kg 鎮(zhèn)靜入睡后進(jìn)入手術(shù)室，給予面罩吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）等。A 組舒芬太尼0.2μg／kg＋順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg／kg ＋七氟醚4%全麻誘導(dǎo)，B組舒芬太尼0.3μg／kg＋順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15mg／kg＋七氟醚4%全麻誘導(dǎo)，C組舒芬太尼0.4μg／kg＋順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg／kg＋七氟醚4%全麻誘導(dǎo)。氣管插管后接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)保持呼吸末二氧化碳（EtCO2）為4.66～5.99kPa，術(shù)中吸入七氟醚2.5%～4%維持全麻，術(shù)中不追加任何靜脈麻醉藥和肌松藥。在手術(shù)結(jié)束時(shí)停止七氟醚吸入，并快速?zèng)_洗麻醉管路，清除殘余七氟醚。

1.3 觀察記錄指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 記錄三組患兒在插管前（T1）、插管后（T2）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T3）、氣管拔管時(shí)（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）；記錄三組患兒手術(shù)時(shí)間；記錄三組患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間；記錄三組患兒拔管后的CHW 鎮(zhèn)靜評(píng)分情況：鎮(zhèn)靜評(píng)分參照美國(guó)Wisconsin 兒童醫(yī)院的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（The Children＇s Hospital of Wisconsin Sedation Scale，簡(jiǎn) 稱(chēng)CHW 鎮(zhèn) 靜 評(píng) 分）進(jìn) 行［2］。CHW 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 如 下：6 分，焦慮，易 激，或 疼 痛；5 分，無(wú)刺激下自主清醒；4分，昏昏欲睡，眼睛忽睜忽閉，呼之易醒；3分，觸摸和大聲叫時(shí)可醒；2分，持續(xù)的疼痛刺激下慢慢恢復(fù)意識(shí)；1分，疼痛刺激下有反應(yīng)但無(wú)意識(shí)；0 分，對(duì)疼痛無(wú)反應(yīng)。評(píng)分3～5分認(rèn)為鎮(zhèn)靜滿意。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間成組數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，不同時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 三組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般情況的比較 （±s）

表1 三組患者一般情況的比較 （±s）

組別n年齡（月）體重（kg）手術(shù)時(shí)間（min）27 8.7±1.8 7.8±0.8 23.6±2.6 B組27 9.2±1.3 8.1±0.6 28.1±1.9 C組A 組27 9.0±1.6 8.3±0.9 25.5±3.3

2.2 三組患兒不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)情況 組間效應(yīng)比較：患兒HR 和MAP 隨著舒芬太尼誘導(dǎo)劑量增加而降低（P ＜0.05）；在插管后T2 時(shí)點(diǎn)，患兒HR 及MAP達(dá)到高值，見(jiàn)表2～3。

表2 三組患兒不同時(shí)點(diǎn)HR 情況 （±s，次／分）

表2 三組患兒不同時(shí)點(diǎn)HR 情況 （±s，次／分）

注：三組T1患兒比較，P ＜0.05

T1T2T3T4 A 組組別n 27 135.5±5.3 143.3±3.2 131.5±2.5 132.4±2.8 B組27 120.6±4.8 135.3±2.9 130.4±2.7 128.3±3.0 C組27 100.5±5.3 130.3±2.8 129.1±3.3 125.4±2.5

表3 三組患兒不同時(shí)點(diǎn)MAP情況 （±s，mmHg）

表3 三組患兒不同時(shí)點(diǎn)MAP情況 （±s，mmHg）

注：三組T1患兒比較，P ＜0.05

T1T2T3T4 A 組組別n 27 62.5±4.3 65.3±4.2 58.5±3.5 60.4±2.6 B組27 52.6±3.8 60.3±3.9 55.4±2.7 58.3±3.0 C組27 45.5±5.3 56.3±2.8 51.1±2.3 50.4±3.5

2.3 三組患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間情況 C組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均長(zhǎng)于A 組、B 組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間情況 （±s，min）

表4 三組患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間情況 （±s，min）

注：與A 組、B組比較，a：P ＜0.05

組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間呼之睜眼時(shí)間拔管時(shí)間A 組6.60±2.56 10.10±2.48 15.42±5.38 B組8.10±3.28 11.36±2.15 17.53±4.91 C組15.30±5.41a 20.41±3.11a 25.02±12.21 a

2.4 三組患兒拔管后的CHW 鎮(zhèn)靜評(píng)分情況 C 組CHW 在0～2分的百分比明顯高于A 組、B 組，相互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；C 組CHW 在6分的百分比明顯低于A 組、B 組，相互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 三組患兒拔管后的CHW 鎮(zhèn)靜評(píng)分情況 （n，%）

3 討論

全身麻醉患者蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)是臨床上一種常見(jiàn)的麻醉并發(fā)癥，是一種短暫性的意識(shí)分離的精神狀態(tài)，患者多伴有定向障礙、躁動(dòng)以及興奮等癥狀，此外，患者還極易出現(xiàn)無(wú)意識(shí)動(dòng)作、哭喊不停和無(wú)理性言語(yǔ)等行為［3］。若不及時(shí)給予患者行之有效的治療極易影響手術(shù)的效果，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?duì)患者的生命健康造成威脅。嬰幼兒?jiǎn)蝹?cè)I度唇裂修補(bǔ)手術(shù)的麻醉特點(diǎn)是：患兒年齡小，必需要全身麻醉才能滿足手術(shù)要求，但患兒主訴不明確，甚至很多嬰幼兒還不會(huì)說(shuō)話，因此復(fù)蘇階段不能很好和醫(yī)生配合，若鎮(zhèn)痛不夠患兒易哭鬧，煩躁，若鎮(zhèn)痛藥劑量太大，患兒蘇醒延遲，影響呼吸，增加復(fù)蘇風(fēng)險(xiǎn)。嬰幼兒?jiǎn)蝹?cè)I度唇裂修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間短，誘導(dǎo)時(shí)鎮(zhèn)痛藥作用足以維持復(fù)蘇階段對(duì)鎮(zhèn)痛的要求。

由于小兒呼吸、循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育不完善，對(duì)阿片類(lèi)藥物比成人更敏感，用藥后要注意加強(qiáng)呼吸、循環(huán)的管理［4］。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，為μ阿片受體高選擇性的激動(dòng)藥，但舒芬太尼的藥動(dòng)學(xué)更為穩(wěn)定，患者年齡、體重、性別和肝、腎功能均不影響舒芬太尼的臨床應(yīng)用。Greeley［5］等研究表明，患兒年齡在1個(gè)月～18歲期間舒芬太尼的藥動(dòng)學(xué)和成人差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，舒芬太尼可安全用于嬰幼兒。

舒芬太尼具有起效更快，手術(shù)引起的血流動(dòng)力學(xué)變化小，呼吸抑制較輕，蘇醒時(shí)間更快，氣管拔管時(shí)間縮短等特點(diǎn)［6］。七氟醚具有鎮(zhèn)痛作用，能減輕咽喉反射、減少患兒屏氣、嗆咳、心率及血壓增快等并發(fā)癥的發(fā)生［7］。小兒麻醉中使用一定劑量的舒芬太尼足夠長(zhǎng)后，吸入七氟醚能能給喉鏡置入及氣管插管操作創(chuàng)造良好的條件。但是在應(yīng)用大劑量舒芬太尼時(shí)，卻出現(xiàn)心率減慢，血壓和心臟指數(shù)降低，因此使用舒芬太尼進(jìn)行全麻誘導(dǎo)時(shí)必須選擇合適的藥物劑量。本研究發(fā)現(xiàn)，患兒HR 及MAP 隨著舒芬太尼誘導(dǎo)劑量增加而降低（P ＜0.05），說(shuō)明對(duì)嬰幼兒進(jìn)行全麻誘導(dǎo)時(shí)，舒芬太尼誘導(dǎo)劑量越大，對(duì)患兒的血流動(dòng)力學(xué)影響越明顯。本研究還發(fā)現(xiàn)，在插管后T2 時(shí)點(diǎn)，患兒HR 及MAP達(dá)到最高值（P ＜0.05），說(shuō)明在三組不同劑量舒芬太尼的全麻誘導(dǎo)下，插管后患兒的血流動(dòng)力學(xué)均有一定上升，其余時(shí)點(diǎn)患兒血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)，能滿足手術(shù)中的麻醉需求。

Mesudre等［8］在一項(xiàng)成人研究中，認(rèn)為吸入七氟醚誘導(dǎo)后使用舒芬太尼0.15～0.3μg／kg能改善插管條件，同時(shí)心血管沒(méi)有明顯的抑制作用。本研究發(fā)現(xiàn)，三組手術(shù)時(shí)間相互比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），C組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均高于A 組和B組（P ＜0.05），說(shuō)明當(dāng)舒芬太尼誘導(dǎo)劑量在0.4μg／kg時(shí)對(duì)患兒的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間均有較大的影響。考慮這與舒芬太尼的藥動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，舒芬太尼是芬太尼的N 4 吩基衍生物，輸注時(shí)其半衰期為34 min，分布容積大，但嬰幼兒唇裂修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間比較短，若大劑量給藥可引起蓄積，從而影響復(fù)蘇質(zhì)量，所以要求麻醉鎮(zhèn)痛不僅誘導(dǎo)快，蘇醒快，而且必須完全鎮(zhèn)痛，減少后遺癥，對(duì)全麻誘導(dǎo)的選擇及其在術(shù)中的管理提出了更高的要求。三組患兒拔管后C 組CHW 評(píng)分在0～2分有5例，與A 組、B組相互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），考慮到當(dāng)舒芬太尼在0.4μg／kg甚至更大誘導(dǎo)劑量時(shí)，患兒在拔管后有出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度而導(dǎo)致呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在不影響嬰幼兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及拔管后CHW 評(píng)分的情況下，舒芬太尼用于嬰幼兒?jiǎn)蝹?cè)I度唇裂修補(bǔ)手術(shù)，建議誘導(dǎo)劑量不應(yīng)大于0.4μg／kg。

［1］ 唐文杰，錢(qián)曉明，吳學(xué)索，等.鹽酸戊乙奎醚用于重度有機(jī)磷中毒的救治［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（6）：386-388.

［2］ Hoffman GM，Nowakowski R，Troshynski T，et al.Risk reduction in pediatricprocedural sedation by application of an American Academy of Pediatrics／AmericanSociety of Anesthesiologists process model［J］.Pediatrics，2002，109（2）：236-343.

［3］ 姚猛飛.舒芬太尼預(yù)防全麻術(shù)后躁動(dòng)和咽喉疼痛的臨床觀察［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2011，21（7）：730.

［4］ 韋國(guó)溫，趙建立，黃偉.丙泊酚復(fù)合少量舒芬太尼輔助骶麻在小兒臍以下手術(shù)中的應(yīng)用［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35（6）：807-808.

［5］ Greeley WJ，Bruijn NP.Changes in sufentanil pharmacokinetics within theneonatal period［J］.Anaesth Analg，1988，67（1）：86-90.

［6］ 黃運(yùn)佰，田毅，程翔，等.舒芬太尼用于先天性心臟病患者麻醉的臨床觀察［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（28）：104.

［7］ 萬(wàn)緒娟.七氟醚復(fù)合丙泊酚在小兒氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33（1）：51.

［8］ Meaudre E，Boret H，Suppini A，et al.Sufentanil supplementation ofsevoflurane during induction of anaesthesia：a randomized study［J］.AnesthAnalg，2008，107（4）：1176-1181.