段紅艷

（廣東省惠州市惠東縣人民醫(yī)院內(nèi)四科，廣東 惠東 516300）

糖尿病腎病（DN）是一種嚴(yán)重危害人體健康的慢性糖尿病并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能異常［1］。其主要的病理特征為糖尿病代謝異常引起的全身性微血管病變致使腎小球毛細(xì)血管阻塞及其基底膜增厚等病變，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)入球、出球小動(dòng)脈狹窄與硬化。隨著治療糖尿病技術(shù)和方法不斷完善與發(fā)展，因酮癥酸中毒等糖尿病的急性并發(fā)癥而致死的概率顯著下降，但糖尿病的一些慢性并發(fā)癥如腎臟疾病、心血管疾病等已經(jīng)成為目前糖尿病患者致殘、致死的首要因素。目前，DN 的治療及其如何有效改善腎功能，防治腎功能衰竭，已成為臨床研究的重要課題之一。已有研究報(bào)道［2］，改善腎血流量可控制DN 患者腎臟功能的進(jìn)程，其為現(xiàn)今最新的研究方向。為更好地治療DN 患者，本院開(kāi)展糖尿病常規(guī)治療聯(lián)合增強(qiáng)型體外反搏（EECP）治療DN 的研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院腎內(nèi)科2012年9月～2014年6年收治的確診為2型糖尿病腎病病患140例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例診斷符合1999年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及2010年2月國(guó)際權(quán)威的《美國(guó)腎臟病雜志》發(fā)表的由世界各國(guó)腎臟病理學(xué)家共同完成的DN的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括病理分型標(biāo)準(zhǔn)及腎小管間質(zhì)血管評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）［3］；②本次研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病患均自愿參與該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟病發(fā)作期間或剛接受心臟搭橋手術(shù)3個(gè)月內(nèi)的患者；②伴發(fā)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重心律不齊、充血性心臟病、心臟衰竭等心臟病變者；③伴發(fā)主動(dòng)脈疾病與腹主動(dòng)脈瘤者；④有嚴(yán)重的周?chē)懿∽?、靜脈血栓癥及泌尿系感染病史者；⑤患者依從性不佳或不愿配合者。依照隨機(jī)數(shù)字表法將所選病患分為兩組，每組70例，對(duì)照組對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字為偶數(shù)，觀察組對(duì)應(yīng)奇數(shù)。對(duì)照組：男31例，女39例，年齡30～66歲，平均年齡（57.43±6.54）歲，病程1～18年，平均（8.24±4.32）年，其中DNⅢ期病患29例，Ⅳ期病患20例，Ⅴ期病患21 例；觀察組：男32 例，女38例，年齡31～68歲，平均年齡（58.56±7.11）歲，病程1～18年，平均（8.31±4.41）年，其中DNⅢ期病患27例，Ⅳ期病患23例，Ⅴ期病患20例。兩組病患一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與試劑 EECP治療使用EECP-MC2型體外反搏裝置（石家莊三奧醫(yī)療器械有限公司），氣囊內(nèi)壓力維持0.035～0.04 MPa／cm2；胱抑素-C（Cys-C）檢測(cè)使用DADE-AR 全自動(dòng)分析儀（美國(guó)Dade Behring公司）；β2微球蛋白（β2-MG）及24h尿微量白蛋白（24hMALB）使用免疫球蛋白G4測(cè)定試劑盒［西門(mén)子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2010第2402172號(hào)］；血肌酐（Scr）采用肌酐液體試劑盒（酶法）德賽診斷系統(tǒng)（上海）有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2004第3401777號(hào)（更）］。

1.3 研究方法 所有納入病例均于治療前詳細(xì)記錄病史及進(jìn)行全身體格檢查。對(duì)照組：施行糖尿病常規(guī)治療；觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上施行EECP 治療。①糖尿病常規(guī)治療：控制飲食，限制每天糖類(lèi)及總熱卡的攝入，據(jù)個(gè)體病情給予降糖藥后接著注射胰島素用以維持血糖水平，使餐后兩小時(shí)血糖處于4.4～8.0 mmol／L、空腹血糖處于4.4～6.1mmol／L，糖尿病飲食（每天攝入總熱卡與蛋白質(zhì)的量與之前的糖尿病治療一致），降糖方案與之前保持一致，不加用或換用別的藥物與治療方法；②EECP 治療：每日一次，每次1 h，一個(gè)療程治療12次，共三個(gè)療程，總計(jì)36個(gè)h標(biāo)準(zhǔn)療程。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) 檢測(cè)并記錄所有病例治療前，治療第一、第二、第三個(gè)療程結(jié)束后的24h MALB，血清Cys-C、Scr、β2-MG 濃度四項(xiàng)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)段血清Cys-C 濃度 比較兩組血清Cys-C 濃度，治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），每個(gè)療程結(jié)束后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；觀察組和對(duì)照組本組治療前的血清Cys-C 濃度與第三療程結(jié)束后相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)段血清Cys-C濃度 （±s，mg／L）

表1 兩組不同時(shí)段血清Cys-C濃度 （±s，mg／L）

注：與第三療程結(jié)束后比較，a：t＝26.971，P ＜0.001，b：t＝13.321，P ＜0.001

組別 n 治療前 第一療程 第二療程 第三療程觀察組 70 2.84±0.48a 2.19±0.42 1.73±0.36 1.11±0.24對(duì)照組 70 2.78±0.45b 2.55±0.39 2.11±0.36 1.91±0.31 t 0.763 5.255 6.245 17.073 P 0.0447＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組不同時(shí)段24h MALB 值 比較兩組24h MALB值，治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），每個(gè)療程結(jié)束后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組的24h MALB在本組間治療前與第三療程結(jié)束后相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)段24h MALB值 （±s，mg／L）

表2 兩組不同時(shí)段24h MALB值 （±s，mg／L）

注：與第三療程結(jié)束后比較，c：t＝6.941，P ＜0.001，d：t＝8.627，P ＜0.001

組別 n 治療前 第一療程 第二療程 第三療程觀察組 70 36.71±12.44c 28.49±10.30 24.36±11.27 20.13±10.19對(duì)照組 70 37.01±12.68d 33.45±11.56 27.33±10.97 23.83±9.57 t 0.141 2.681 1.580 2.214 P 0.889 0.008 0.116 0.027

2.3 兩組不同時(shí)段血清Scr濃度 比較兩組血清Scr濃度，治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），每個(gè)療程結(jié)束后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；兩組的Scr濃度在本組間治療前與第三療程結(jié)束后相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)段血清Scr濃度 （±s，μmol／L）

表3 兩組不同時(shí)段血清Scr濃度 （±s，μmol／L）

注：與第三療程結(jié)束后比較，e：t＝15.108，P ＜0.001，f：t＝12.818，P ＜0.001

組別 n 治療前 第一療程 第二療程 第三療程觀察組 70 234.24±70.74e 181.29±42.13 124.46±39.01 96.88±27.97對(duì)照組 70 235.12±72.13f 210.67±57.73 160.52±44.21 112.67±34.43 t 0.073 3.439 5.117 2.978 P 0.942 0.001＜0.001 0.003

2.4 兩組不同時(shí)段血清β2-MG 濃度 比較兩組β2-MG 血清濃度，治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），每個(gè)療程結(jié)束后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；兩組的β2-MG 在本組間治療前與第三療程結(jié)束后相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.001），見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)段血清β2-MG 濃度 （±s，mg／L）

表4 兩組不同時(shí)段血清β2-MG 濃度 （±s，mg／L）

注：與第三療程結(jié)束后比較，g：t＝11.175，P ＜0.001，f：t＝7.241，P ＜0.001

組別 n 治療前 第一療程 第二療程 第三療程觀察組 70 5.83±1.52g 4.75±1.24 3.88±1.19 3.21±1.24對(duì)照組 70 5.85±1.51h 5.45±1.42 4.81±1.37 4.12±1.31 t 0.078 3.106 4.288 4.221 P 0.938 0.002＜0.001＜0.001

3 討論

DN 是由于糖尿病病患體內(nèi)血糖顯著升高引起生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子及血流動(dòng)力學(xué)等一連串相關(guān)因素改變所致的腎小球毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)與功能改變進(jìn)而致使腎小球硬化［4-5］。微血管病變?yōu)樘悄虿〔』佳菄?yán)重偏離正常水平致使血管損害的最先出現(xiàn)的病理改變，因早期癥狀輕微，難以被病患、護(hù)士及醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。但若不及時(shí)干預(yù)治療，伴著病變的進(jìn)展，微血管病理改變?cè)桨l(fā)嚴(yán)重，腎臟將出現(xiàn)功能與器質(zhì)性的改變，如腎臟體積變大、濾過(guò)率上升、蛋白尿，晚期慮過(guò)濾反常性地降低進(jìn)而腎功能衰竭［6］。故在DN 的進(jìn)展過(guò)程中，糖尿病引發(fā)的微血管病變?cè)谀I血流動(dòng)力學(xué)異常改變中起到了關(guān)鍵性的作用［7］。

EECP通過(guò)提高回心血量、增加心臟泵血量、進(jìn)而改善外周血液循環(huán)、調(diào)節(jié)腎血流動(dòng)力學(xué)來(lái)保護(hù)糖尿病腎病患者腎臟的作用機(jī)制來(lái)治療DN?，F(xiàn)今有多篇文獻(xiàn)［8-10］報(bào)道EECP不僅能提高腎血流流量，調(diào)節(jié)腎血流動(dòng)力學(xué)，長(zhǎng)期使用EECP治療還能降低血液中血管緊張素Ⅱ濃度，進(jìn)而適量地降低抑制腦、腎、心等器官的腎素濃度，最終能適當(dāng)?shù)厥鎻堁芤员Ｗo(hù)腎臟?，F(xiàn)今臨床治療上多聯(lián)合幾種檢測(cè)指標(biāo)來(lái)確切地評(píng)估DN患者腎功能。24h MALB 與Scr是臨床上運(yùn)用較早，同時(shí)也是現(xiàn)在評(píng)價(jià)DN 病患腎濾過(guò)率最為重要的一種檢測(cè)指標(biāo)，但其較β2-MG 和Cys-C 的敏感度稍低，不能較好地評(píng)價(jià)早期DN 腎功能［11-12］。故本次實(shí)驗(yàn)聯(lián)合使用24h MALB、Cys-C、Scr、β2-MG 這四種檢測(cè)指標(biāo)，以更好地對(duì)腎功能進(jìn)行評(píng)估。

本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組病患治療后各項(xiàng)指標(biāo)一直在下降，到第三療程結(jié)束后，差異均較本組治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），觀察組病患四種檢測(cè)指標(biāo)在三個(gè)療程中均顯著低于同期糖尿病常規(guī)治療后的病患。這表明在使用糖尿病常規(guī)治療基礎(chǔ)上運(yùn)用EECP治療，能在整個(gè)治療過(guò)程中更為有效地保護(hù)DN 病患腎臟，改善其腎功能，主要體現(xiàn)為：①提高了心室舒張末期血容量，增強(qiáng)了心臟泵血功能，進(jìn)而使腎動(dòng)脈舒張壓增高，較好地調(diào)節(jié)了腎血流動(dòng)力學(xué)，使微循環(huán)功能得到有效改善，促使腎臟血管內(nèi)皮修復(fù)及微小血管重塑；②有效地調(diào)整了出入腎小球動(dòng)脈的壓力差，進(jìn)而使腎小球?yàn)V過(guò)率得到有效改善。故對(duì)DN 患者應(yīng)聯(lián)合使用EECP 治療以達(dá)到積極保護(hù)腎功能，防止腎功衰竭。但此次研究周期較短，未能更長(zhǎng)期地治療及跟蹤隨訪，故還需對(duì)此做進(jìn)一步的研究。

綜上所述，長(zhǎng)期使用糖尿病常規(guī)治療聯(lián)合EECP治療DN，對(duì)患者腎功能療效顯著，且無(wú)創(chuàng)，還能有效改善外周微循環(huán)功能，保護(hù)別的缺血器官，臨床價(jià)值極高，應(yīng)在臨床治療上積極推廣。

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