鄒偉偉，劉鑒，王根保，劉志群

（廣東省中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400 E-mail：zouhuyang＠139.com）

隨著糖尿病發(fā)病率的增加［1］，合并糖尿病的手術(shù)患者亦越來(lái)越多。但糖尿病進(jìn)展不同階段的患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，對(duì)藥物的敏感性是否具有差異尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的方法，觀察糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并與非糖尿病患者、糖耐量異常及糖尿病非周圍神經(jīng)病變患者的鎮(zhèn)痛效應(yīng)進(jìn)行比較，為糖尿病患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡40～69歲，擬全麻下行腹部擇期手術(shù)患者78例，其中膽囊手術(shù)47例（60.26%），胃 腸 道手術(shù)31 例（39.74%）。根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及密歇根糖尿病神經(jīng)病變?cè)u(píng)分法（MDNS），分為4組：非糖尿病組（N 組，n＝21）；糖耐 量減 低組（6.1 mmol／L≤Glu＜7.0 mmol／L）（A 組，n＝19）；確診為糖尿病，且MDNS評(píng)分≤2即糖尿病非神經(jīng)病變組（B 組，n ＝21）；確診為糖尿病，且MDNS評(píng)分＞2即糖尿病合并神經(jīng)病變組（C組，n＝17）。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前空腹血糖＞11.1 mmol／L；患者合并有明確局灶性或多灶性神經(jīng)病；接受疼痛治療的患者；有凝血功能異常者。

1.2 藥物方法 所有患者無(wú)術(shù)前用藥。入室后接多功能監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)ECG、BP、SpO2、脈搏，術(shù)中采用腦電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)BIS。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼0.3 μg／kg、異丙酚1.5～2 mg／kg 和順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg／kg，4min后行氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，Vt＝8～10ml／kg，吸呼比1∶2，通氣頻率10～12次／分；麻醉維持：2%～3%七氟醚，間斷靜注順式阿曲庫(kù)銨和舒芬太尼，術(shù)中維持PECO24.66～5.99kPa，BIS值40～60，圍術(shù)期輸液種類均為晶體液。手術(shù)結(jié)束即刻緩慢靜脈注射托烷司瓊5 mg，并氟哌利多1 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，連接經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）泵。PCIA 采用配方：舒芬太尼1.0μg／ml＋托烷司瓊0.1mg／ml＋生理鹽水總量至150ml，背景劑量均為1.5ml／h，單次給藥量（PCA）1毫升／次，鎖定時(shí)間15 min。鎮(zhèn)痛維持48h，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳（VAS≥7）時(shí)，緩慢靜推舒芬太尼5～10μg作為補(bǔ)救措施。所有患者術(shù)后常規(guī)低流量吸氧，監(jiān)測(cè)SpO2。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄術(shù)后4、8、24、48h的疼痛評(píng)分及48h舒芬太尼總消耗量，并記錄惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：疼痛用VAS評(píng)分（0～10），7分以上為嚴(yán)重疼痛。SpO2低于90%持續(xù)3 min以上，記錄為呼吸抑制。立即喚醒并面罩吸氧至患者穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用確切概率法。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者的一般情況 四組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中舒芬太尼用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 四組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分 與N、A 組比較，C組患者各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分升高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與B組比較，C組在術(shù)后24h的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與N 組比較，A 組各時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組在4h和48h時(shí)點(diǎn)上VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 四組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分 （±s，分）

表1 四組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分 （±s，分）

注：與C組比較，a：P ＜0.05，b：P ＜0.01；與N 組比較，c：P＜0.05

4h8h24h48h N 組 21 3.05±1.09a 3.59±1.05a 2.91±1.02b 2.86±1.08組別 n b A 組 19 3.16±1.12a 3.74±1.19a 3.05±1.13a 3.11±1.24b B組 21 3.86±1.35c 4.19±1.08 3.14±0.73a 3.86±1.35c C組 17 4.24±1.35c 4.94±1.39c 4.06±0.97c 4.24±1.35 b

2.3 四組患者48h舒芬太尼總消耗量及不良反應(yīng)比較 四組患者48h后舒芬太尼消耗量差異較大，四組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F ＝31.28，P ＜0.001）。與C組比較，N、A、B組舒芬太尼消耗量降低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q ＝12.98，P ＜0.01；q ＝10.70，P ＜0.01；q＝8.44，P ＜0.01）；N 組與A 組比較，舒芬太尼消耗量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q ＝2.58，P ＞0.05）。N 組與B 組比較，舒芬太尼消耗量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q＝4.80，P ＜0.01）；B 組與C 組比較，舒芬太尼消耗量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q ＝8.44，P ＜0.01），見(jiàn)表2。

各組患者的惡心、嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表2 四組患者48h舒芬太尼總消耗量情況 （±s，μg）

表2 四組患者48h舒芬太尼總消耗量情況 （±s，μg）

注：與C組比較，a：P ＜0.01；與N 組比較，b：P ＜0.01

組別n 用量N 組21 73.41±8.35 a A 組19 77.84±8.04a B組21 83.29±9.82ab C組17 101.65±11.44 b

表3 四組患者不良反應(yīng)情況 （n）

3 討論

近年來(lái)，糖尿病的發(fā)病率越來(lái)越高［1］。糖尿病患者高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致一系列代謝紊亂，干擾神經(jīng)組織的能量代謝。高血糖水平可降低嗎啡的正常鎮(zhèn)痛效應(yīng)［2］。阿片類藥物使糖尿病病人產(chǎn)生超敏性疼痛和藥效減弱［3］，Karic等［4-5］證實(shí)，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的嗎啡需要量增加。但不同糖尿病進(jìn)展階段的患者，在術(shù)后鎮(zhèn)痛的效應(yīng)及藥物需求量上有否不同？目前尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究根據(jù)患者的血糖水平、神經(jīng)病變情況進(jìn)行分組研究。術(shù)后鎮(zhèn)痛期間VAS 評(píng)分在不同的時(shí)間點(diǎn)，糖尿病神經(jīng)病變組均較非糖尿病患者組和糖耐量異常組更高。提示糖尿病周圍神經(jīng)病變患者對(duì)疼痛的敏感性增加，進(jìn)一步證實(shí)了蔡潔等［6］的研究。盡管周圍神經(jīng)病變組的舒芬太尼用量明顯較非周圍神經(jīng)病變組大，但其與糖尿病非神經(jīng)病變組患者的VAS 評(píng)分差別較小，僅在術(shù)后24h這個(gè)時(shí)間點(diǎn)有差異。進(jìn)一步提示，不論是否合并周圍神經(jīng)病變，舒芬太尼對(duì)糖尿病患者的鎮(zhèn)痛都是有效的，但舒芬太尼的需求量有明顯差異。然而，在非糖尿病組與糖耐量異常組之間，術(shù)后VAS評(píng)分和術(shù)后鎮(zhèn)痛舒芬太尼的消耗量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示非糖尿病組與糖耐量異常組在疼痛敏感性及對(duì)舒芬太尼的敏感性方面沒(méi)有明顯的差異。

周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥和主要的致殘?jiān)蛑?。主要與高血糖引起的代謝紊亂、血管損傷、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、氧化應(yīng)激及遺傳因素有關(guān)［1，7-9］。徐志新等［5］的研究認(rèn)為術(shù)后嗎啡需要量的增加可能與疼痛敏感性的增加以及潛在的神經(jīng)損傷刺激產(chǎn)生了協(xié)同作用有關(guān)。在既往的糖尿病動(dòng)物模型中也可以觀察到類似現(xiàn)象，有人將嗎啡注入實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腦室，觀察到嗎啡的抗傷害性效應(yīng)顯著減弱，嗎啡的鎮(zhèn)痛效能發(fā)生了變化［10］。本研究在舒芬太尼的需求量方面，糖尿病神經(jīng)病變患者遠(yuǎn)高于包括糖尿病非神經(jīng)病變組在內(nèi)的其他各組患者，且都是差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而糖耐量異常組與非糖尿病組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步證實(shí)了糖尿病神經(jīng)病變患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛效能的減弱。綜上所述，較非糖尿病及糖尿病非神經(jīng)病變患者，糖尿病神經(jīng)病變患者對(duì)疼痛敏感性增加，舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛需求量更大。本研究中為減少干擾因素使用的是單純的舒芬太尼鎮(zhèn)痛，若能輔用非甾體類鎮(zhèn)痛藥，患者對(duì)阿片類藥物的需求鎮(zhèn)痛效應(yīng)可能有所不同。接下來(lái)我們將觀察復(fù)合非甾體類鎮(zhèn)痛藥對(duì)糖尿病患者的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并尋找針對(duì)不同階段糖尿病患者的鎮(zhèn)痛方案。

［1］ 陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1042-1052.

［2］ Singh IS，Chatterjee TK，Ghosh JJ.Modification of mor-phine antinociceptive response by blood glucose status：possible involvement of cellular energetics［J］.Eur J Pharmacol，1983，90：437-439.

［3］ Pieper GM，Mizoguchi H，Ohsawa M，et al.Decreased opioid-induced antinociception but unaltered G-protein activation in the genetic-diabetic NOD mouse［J］.Eur J Pharmacol，2000，401：375-379.

［4］ Karci A，Tasdogen A，Erkin Y，et al.The analgesic effect of morphine on postoperative pain in diabetic patients［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2004，48（5）：619-624.

［5］ 徐志新，張亮，孫虎，等.糖尿病患者術(shù)后嗎啡鎮(zhèn)痛效果的觀察［J］.臨床麻醉學(xué)，2011，27（2）：157-159.

［6］ 蔡潔，董繼宏，汪昕.糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2007，14（3）：302-305.

［7］ 方圻.現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1996：2733.

［8］ 劉嵋，張全輝.糖尿病神經(jīng)病變藥物治療現(xiàn)狀［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，1996，12（1）：37.

［9］ Flynm MD，Tooke JE.Diabetic neuropathy and the microcirculation［J］.Diabet Med，1995，12（12）：298.

［10］ Kamei J，Sodeyama M，Ohsawa M，et al.Modulation by serum glucose levels on morphine-induced antinociceptive effectin C57BL／KsJ-db／db mice［J］.Life Sci，1998，62：1-6.