王茂華 吳學(xué)君 周 華 金 星

（山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南 250021）

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覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治愈腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤并下腔靜脈瘺1例報(bào)告

王茂華 吳學(xué)君 周 華 金 星*

（山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南 250021）

腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤并腹主動(dòng)脈下腔靜脈瘺是危險(xiǎn)性極大的疾病。腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤有隨時(shí)可能發(fā)生破裂致猝死，同時(shí)，腹主動(dòng)脈下腔靜脈瘺經(jīng)常會(huì)引起心功能衰竭而致死亡。2015年4月，我們采用覆膜支架修復(fù)腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤并下腔靜脈瘺1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女，49歲，因“腹痛5天，加重2天”入院。入院查體：心率120次/分，右頸靜脈怒張，中腹部壓痛明顯，無明顯反跳痛，腹部可觸及一搏動(dòng)性包塊，大小約15 cm×10 cm；聽診搏動(dòng)性包塊區(qū)可聞及收縮期血管雜音，腸鳴音3～4次/分。外院CTA提示：①腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤；②腹主動(dòng)脈下腔靜脈瘺。

圖1 右股動(dòng)脈導(dǎo)絲引導(dǎo)下行主動(dòng)脈造影

患者來我院急診時(shí)腹痛明顯，精神差，有憋喘癥狀，心率快，入院后積極完善相關(guān)檢查，積極準(zhǔn)備后，急癥在全麻下行腹主動(dòng)脈假性瘤和腹主動(dòng)脈下腔靜脈瘺腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)絲交換分別先行置入5 F鞘管，右側(cè)穿刺路預(yù)置2把線性縫合器，置入10 F鞘管，導(dǎo)絲引導(dǎo)下分別置入豬尾導(dǎo)管及金標(biāo)豬尾導(dǎo)管送至腎動(dòng)脈水平位置，行主動(dòng)脈造影，示腹主動(dòng)脈中段假性動(dòng)脈瘤，并見造影劑流入下腔靜脈（圖1）。全身肝素化后，右股動(dòng)脈置入超硬導(dǎo)引導(dǎo)絲，然后經(jīng)導(dǎo)絲依次送入覆膜支架，定位滿意后釋放，支架近端平腎動(dòng)脈水平，遠(yuǎn)端位于主動(dòng)脈分叉處，再次造影示假性動(dòng)脈瘤及瘺消失（圖2），支架位置準(zhǔn)確固定，遂結(jié)束手術(shù)，以縫合器縫合右側(cè)股動(dòng)脈穿刺處，左股動(dòng)脈穿刺部位加壓包扎，術(shù)后雙足背動(dòng)脈可觸及明顯搏動(dòng)，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后腹部搏動(dòng)性包塊消失，腹痛消失，術(shù)后第7天患者恢復(fù)順利出院。

圖2 右股動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)絲依次送入覆膜支架

2 討論

腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤合并腹主動(dòng)脈下腔靜脈瘺屬于罕見的臨床病癥[1]。大部分主動(dòng)靜脈瘺是由于動(dòng)脈瘤腐蝕動(dòng)靜脈壁后，動(dòng)脈血液直接進(jìn)入靜脈系統(tǒng)，其他少部分的原因是由醫(yī)源性或者創(chuàng)傷性造成[2]。本例患者否認(rèn)外傷史，因泌尿系結(jié)石于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行體外碎石術(shù)，術(shù)后即出現(xiàn)腹痛，本例患者考慮為醫(yī)源性損傷所致可能性大。本例患者有腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，考慮也可能是腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤腐蝕下腔靜脈，導(dǎo)致動(dòng)脈血流進(jìn)入下腔靜脈內(nèi)，引起心臟的前負(fù)荷加重，需盡早治療以挽救生命。本例術(shù)前就有心功能不全表現(xiàn)。外科干預(yù)的目的是盡快恢復(fù)正常的動(dòng)靜脈血流方向和速度，盡快恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)的正常情況。手術(shù)有兩種方式，即開放手術(shù)或介入腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。開放手術(shù)行腹主動(dòng)脈及動(dòng)靜脈瘺修補(bǔ)術(shù)或腹主動(dòng)脈置換，此種術(shù)式很難順利實(shí)施。原因有：①假性動(dòng)脈瘤瘤體大，加之患者體型胖，分離顯露腹主動(dòng)脈和分支動(dòng)脈極為困難，行修補(bǔ)或血管重建更為困難；②術(shù)中隨時(shí)有瘤體破裂出血的危險(xiǎn)，而且一旦破裂，將無法準(zhǔn)確控制出血；③開放手術(shù)時(shí)間長，患者心功能不全，開放手術(shù)將會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。鑒于以上原因，我們采取了介入微創(chuàng)方法。

根據(jù)本例經(jīng)驗(yàn)，我們有以下體會(huì)：①腔內(nèi)修復(fù)術(shù)無需切開，可采用穿刺預(yù)置縫合器方法，大大縮短了手術(shù)時(shí)間；②如介入腔內(nèi)修復(fù)不適合，可先行球囊阻斷，然后再中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；③隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)成為治療腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤合并腹主動(dòng)脈下腔靜脈瘺的首選方法。

[1] Unosawa S, Kimura H, Niino T.Surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysm with non-bleeding aortocaval fstula.Ann Vasc Dis, 2013,6（2）: 209-211.

[2] 谷涌泉, 戈小虎, 郭建明, 等.一體式帶膜支架修復(fù)腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤繼發(fā)下腔靜脈瘺1例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志, 2014，14（3）:262-263.

*通信作者：金星，E-mail： jinxing_888@163.com