葉 煒 宋小軍 曾 嶸 李擁軍 劉昌偉

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730）

?臨床論著?

累及股總動(dòng)脈的髂動(dòng)脈閉塞性病變腔內(nèi)成形術(shù)17例臨床分析

葉 煒 宋小軍 曾 嶸 李擁軍 劉昌偉*

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730）

目的：總結(jié)累及股總動(dòng)脈的髂動(dòng)脈閉塞性病變腔內(nèi)成形術(shù)的手術(shù)成功率及中遠(yuǎn)期結(jié)果。

方法：回顧性分析2008年1月至2014年6月治療的17例累及股總動(dòng)脈的髂動(dòng)脈閉塞性病變腔內(nèi)成形術(shù)的臨床資料，記錄人口學(xué)資料、合并癥和解剖學(xué)情況?？偨Y(jié)手術(shù)成功率、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況、支架術(shù)后I期和II期通暢率及免于重大醫(yī)學(xué)事件（死亡+截肢+靶血管重建）率。

結(jié)果：共有17例病例納入研究，男性16歲，平均年齡（68.5±7.4）歲；多數(shù)患者有較嚴(yán)重的系統(tǒng)性合并癥，不適于開放性手術(shù)。手術(shù)成功率100%，共植入支架29枚（平均1.7枚/人）。術(shù)后患肢踝肱指數(shù)（ABI）較術(shù)前有顯著提高（0.96±0.13 vs.0.30±0.13；t=15.22，P<0.0001）。所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間8～50月，平均（22±11）月。隨訪期內(nèi)3例患者死亡，3例患者出現(xiàn)支架內(nèi)再閉塞。術(shù)后1、2、3年的I期通暢率分別為93.3%、73.8%和73.8%，II期通暢率均為93.3%。術(shù)后1、2、3年免于重大醫(yī)學(xué)事件（死亡+截肢+靶血管重建）率分別為93.3%、67.7%和37.6%。

結(jié)論：使用全腔內(nèi)方法治療累及股總動(dòng)脈的髂動(dòng)脈閉塞性病變是可行、安全、可靠的方法，其遠(yuǎn)期通暢率較高。對于有嚴(yán)重合并癥不適于開放手術(shù)的病例，可作為首選治療方案。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥； 主髂動(dòng)脈閉塞； 腔內(nèi)成形術(shù)

Objective:To analysis short and mid-term result of endovascular treatment for iliac combined with common femoral artery occlusive lesion(ICFO).

Methods:Retrograde analysis 17 cases underwent endovascular treatment for ICFO during Jan 2008 with Jun 2014.Demography, commorbidty and anatomy data were collected and analyzed.Peri-operation success rate and complication were reported.Furthermore, mid-term primary and secondary patency of stents, freedom from MACE(death+major amputation+reintervention of target lesion) were calculated.

Result:There were 17 case(male 16)were enrolled in study.Mean age was 68.5±7.4 years old.Most of them had severe commorbidty so that open surgery were not suitable.Success rate of operation was 100% with 29 stents were deployed (1.7stents per case).Post-operation ankle-brachial index(ABI) was significantly higher than pre-operation,0.96±0.13 vs 0.30±0.13,t=15.22,P<0.0001.All the cases had efficiently follow-up, mean follow-up duration was 22±11 months(8～50 months).Three patients died during follow-up.In additional, 3 patients suffered from in stent restenosis.Primary patency of 1,2,3 year were 93.3%,73.8% and 73.8% respectively.While, secondary patency were 93.3% in the frst 3 years.Freedom from MACE of 1,2,3 year were 93.3%,67.7% and 37.6% respectively.

Conclusion:Endovascular treatment was safety, reliable strategy for ICFO, in additional, long-term patency was acceptable.It could be fst-line choice for ⅠCFO with severe commobodity.

腔內(nèi)成形術(shù)是治療髂動(dòng)脈狹窄/閉塞性病變的常用治療方式。但對于合并有股總動(dòng)脈狹窄/閉塞的病變，治療方式多傾向于復(fù)合手術(shù)治療，而完全腔內(nèi)治療的報(bào)道不多。本文回顧性分析了2008年1月至2014年6月在北京協(xié)和醫(yī)院血管外科治療的病例，對完全腔內(nèi)治療方法的可行性和中遠(yuǎn)期結(jié)果加以總結(jié)報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2014年6月，北京協(xié)和醫(yī)院血管外科共對17例累及股總動(dòng)脈的髂動(dòng)脈閉塞性病變（iliac combined with common femoral artery occlusive lesion，ICFO）進(jìn)行了完全腔內(nèi)治療。17例患者均為單側(cè)病變，男性16例，女性1例；年齡50～82歲，平均（68.5±7.4）歲。合并癥包括：高血壓（n=15，88.2%），2型糖尿病（n=10，58.8%），冠心?。╪=12，70.6%），心功能不全（n=9，52.9%），慢性阻塞性肺病（n=5，29.4%），腦血管病史（n=3，17.6%），吸煙（n=15，88.2%），慢性腎功能不全（n=3，17.6%）。下肢缺血嚴(yán)重程度按照Rutherford分級(jí)，3級(jí)（重度間歇性跛行）2例，4級(jí)（靜息痛）10例，5級(jí)（缺血性潰瘍）5例。解剖學(xué)特征：髂總髂外動(dòng)脈均累及13例，單純累及髂外動(dòng)脈4例；股總動(dòng)脈閉塞15例，狹窄2例；原發(fā)性病變15例，髂動(dòng)脈支架內(nèi)閉塞后2例；6例患者合并股淺動(dòng)脈閉塞，2例合并股深動(dòng)脈開口段閉塞。術(shù)前踝肱指數(shù)（ABI）：0～0.54（0.30±0.13）。

1.2 手術(shù)過程

所有患者均首選穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈，使用長鞘在腹主動(dòng)脈下端造影，以明確髂動(dòng)脈病變及遠(yuǎn)端股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈情況。常規(guī)手段導(dǎo)絲開通髂動(dòng)脈閉塞段病變，直至遠(yuǎn)端正常的股淺動(dòng)脈。如合并股淺動(dòng)脈閉塞，則開通至遠(yuǎn)端股深動(dòng)脈；如順行導(dǎo)絲無法順利開通或進(jìn)入夾層無法回到真腔，在路圖下逆向穿刺股深動(dòng)脈后，使用相應(yīng)技術(shù)獲得對閉塞動(dòng)脈的開通。常規(guī)使用4 mm球囊對閉塞病變進(jìn)行擴(kuò)張后，在髂-股總動(dòng)脈植入8 mm的金屬自膨支架。對于需要覆蓋股深動(dòng)脈起始端的病例，植入6 mm自膨支架。然后，使用球囊對支架進(jìn)行后擴(kuò)張塑型。最后造影。病變殘余狹窄＜30%，定義為技術(shù)成功。

1.3 術(shù)后用藥和隨訪

術(shù)后常規(guī)使用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合抗血小板至少3個(gè)月，之后調(diào)整為單抗血小板。對合并有冠心病的病例，首選使用氯吡格雷；如冠狀動(dòng)脈存在支架，抗血小板藥物方案遵從心內(nèi)科意見。術(shù)后定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括缺血癥狀有無復(fù)發(fā)、ABI的改變、下肢血管超聲等。對于有再狹窄的病例，給予再次擴(kuò)張或追加支架。

1.4 研究終點(diǎn)

1.4.1 主要研究終點(diǎn)：技術(shù)成功是指在手術(shù)中病變殘余狹窄＜30%。I期通暢是指患者靶病變在隨訪期內(nèi)保持血管通暢，或再狹窄＜50%；II期通暢是指靶病變在隨訪期內(nèi)發(fā)生再狹窄或閉塞，通過二次干預(yù)，獲得通暢。

1.4.2 次要觀察終點(diǎn)：圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥（術(shù)后30天內(nèi)），靶病變二次干預(yù)率（TLR），隨訪期內(nèi)免于重大醫(yī)學(xué)事件（major adverse clinical event， MACE，死亡+截肢+靶血管重建）率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)性變量使用x±s，分類性變量使用絕對值（%）表示。連續(xù)變量使用學(xué)生t檢驗(yàn)，Kaplan-Meier法計(jì)算I期和II期通暢率和TLR。

2 結(jié) 果

17例患者手術(shù)均獲得了成功，技術(shù)成功率100.0%。14例通過順行開通，3例需要使用逆行穿刺技術(shù)；2例患者先行經(jīng)導(dǎo)管溶栓后再植入支架。植入支架29枚（平均1.7枚/人），其中8 mm支架25枚，6 mm支架4枚。29枚支架中，3枚為自膨式覆膜支架（Viabahn），

自膨覆膜支架均用于跨髖關(guān)節(jié)病變，其余均為自膨裸支架。術(shù)后患肢ABI：0.76～1.21（0.96±0.13），較術(shù)前有顯著提高（t=15.22，P<0.0001）（圖1）。

圖2 ICFO支架后的I期通暢率

圖3 ICFO支架后的II期通暢率

圖4 ICFO支架后的免于MACE率

圍手術(shù)期無死亡和截肢發(fā)生。圍手術(shù)期并發(fā)癥包括：急性冠脈綜合征合并心衰1例，經(jīng)內(nèi)科積極保守治療后好轉(zhuǎn)；肱動(dòng)脈大血腫2例，因壓迫癥狀需手術(shù)切開清除血腫；對比劑腎病2例，經(jīng)水化等保守治療，在術(shù)后1月，腎功能恢復(fù)到術(shù)前水平。

17例患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間8～50月，平均（22±11）月。隨訪期內(nèi)，3例患者死亡，其中，2例死于心腦血管事件，1例死于惡性腫瘤。隨訪期內(nèi)，3例患者出現(xiàn)支架內(nèi)再閉塞，其中2例經(jīng)再次腔內(nèi)治療后開通，1例患者未再干預(yù)。術(shù)后1、2、3年的I期通暢率分別為93.3%、73.8%、73.8%（圖2）；II期通暢率均為93.3%（圖3）。 2例患者隨訪期內(nèi)因缺血癥狀，再次行股淺動(dòng)脈血管重建。3例患者出現(xiàn)跨關(guān)節(jié)支架斷裂，其中2例輕度狹窄，未處理；1例導(dǎo)致支架閉塞，需要再次行腔內(nèi)開通。術(shù)后1、2、3年免于MACE（死亡+截肢+靶血管重建）率分別為93.3%、67.7%、37.6%（圖4）。

3 討 論

髂動(dòng)脈聯(lián)合股總動(dòng)脈閉塞性病變（ICFO）屬于比較少見的主髂動(dòng)脈閉塞性病變類型，在TASC II分級(jí)中并沒有對其進(jìn)行分級(jí)[1]。傳統(tǒng)的治療方法有主/髂-股動(dòng)脈血管旁路術(shù)，或股總動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫+髂動(dòng)脈支架的雜交治療方

法[2]。這些方法均可以獲得有效的血管開通以及可靠的遠(yuǎn)期通暢率。但是，對于合并有復(fù)雜的臟器功能障礙的手術(shù)高?；颊撸鲜鍪中g(shù)方法可能會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。另外，腹股溝部位的淋巴漏等并發(fā)癥還有可能增加人工血管感染等的發(fā)生[4]。

選擇全腔內(nèi)治療聯(lián)合病變，通過微創(chuàng)的方法獲得血管開通，可以有效地減少開放手術(shù)的系統(tǒng)性并發(fā)癥，降低圍手術(shù)期死亡率。本組17例患者中，大多有冠心病、心功能不全或慢性阻塞性肺病等可能增加全麻術(shù)后并發(fā)癥的合并癥。使用全腔內(nèi)治療方法，可以有效減少嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率。另外，本組患者大多數(shù)為重癥缺血患者，通過快速開通流入道血流，可有效緩解缺血癥狀。股深動(dòng)脈血供重建，對于重癥下肢缺血的癥狀緩解和遠(yuǎn)期保肢的意義都非常明確[5-6]。本組有6例患者合并有股淺動(dòng)脈閉塞，但我們僅重建了股深動(dòng)脈的血供，就有效改善了癥狀，圍手術(shù)期沒有截肢發(fā)生，證實(shí)了這種治療理念的合理性。遠(yuǎn)期隨訪中，2例患肢重建股淺動(dòng)脈，都是因?yàn)榛贾悴吭俅伟l(fā)生外傷后缺血性潰瘍而進(jìn)行的。

ICFO的再開通，一般經(jīng)上肢入路的順行開通就可以獲得較高的開通率。如果該處動(dòng)脈存在嚴(yán)重的鈣化使得順向開通無法成功，則可以選擇逆向穿刺股深動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈，以增加開通成功率。如果逆向穿刺后導(dǎo)絲仍進(jìn)入夾層無法返回真腔，可以使用雙向球囊擴(kuò)張技術(shù)來增加返回真腔的機(jī)會(huì)。在股深或股淺動(dòng)脈的逆向穿刺口，一般不使用動(dòng)脈鞘，而使用3 F或4 F的0.018系統(tǒng)的球囊?guī)椭鷮?dǎo)絲支撐和擴(kuò)張。在手術(shù)結(jié)束后，穿刺口可以采用血管內(nèi)球囊加壓和體外加壓方法來獲得有效的封閉，避免局部假性動(dòng)脈瘤或巨大血腫的并發(fā)癥。

全腔內(nèi)治療ICFO，除了關(guān)注其手術(shù)成功率，更重要的是關(guān)注其遠(yuǎn)期通暢率。Bosiers等[7]在比較了股總動(dòng)脈行內(nèi)膜剝脫和腔內(nèi)治療后，認(rèn)為對于重度狹窄或閉塞的股總動(dòng)脈病變，應(yīng)首選考慮行內(nèi)膜剝脫加補(bǔ)片成形術(shù)。但同時(shí)，Azéma 等[8]在回顧性分析36例股總動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后，發(fā)現(xiàn)其1年和2年的I期通暢率均為80%；另外，Calligaro 等[9]在17例該處病變都使用了自膨覆膜支架后，其1年和2年的I期通暢率可以保持在90%以上，與本研究的結(jié)果基本接近。本研究使用了全腔內(nèi)治療ICFO，雖然病例較少，但仍然顯示了可接受的I期通暢率和令人滿意的II期通暢率；同時(shí)，腹股溝區(qū)未手術(shù)的特點(diǎn)，使得二次再干預(yù)在入路上有更多選擇。但也有作者會(huì)質(zhì)疑對于跨越髖關(guān)節(jié)部位的支架可能會(huì)因?yàn)殛P(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)而導(dǎo)致支架斷裂，從而導(dǎo)致支架的遠(yuǎn)期通暢率不佳。有作者為了避免支架斷裂，采用以球囊擴(kuò)張PTA為主的策略[10]。我們回顧性分析了17例患者，發(fā)現(xiàn)其支架斷裂的確會(huì)存在，但支架斷裂與支架是否放置在股深動(dòng)脈以及支架的直徑?jīng)]有顯著關(guān)系。臨床中，我們通過屈髖動(dòng)作進(jìn)行造影發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者的股總動(dòng)脈并沒有發(fā)生嚴(yán)重的扭曲，選擇順應(yīng)性好的金屬自膨支架可以獲得滿意的血流。但是在隨訪中還應(yīng)該密切關(guān)注支架是否會(huì)存在斷裂，如果斷裂導(dǎo)致血管閉塞或重度狹窄，可以考慮追加自膨覆膜支架進(jìn)行二次開通。

通過本組17例病例的回顧性總結(jié)，我們可以得出以下結(jié)論：使用全腔內(nèi)方法治療累及股總動(dòng)脈的髂動(dòng)脈閉塞性病變是可行、安全和可靠的方法，其遠(yuǎn)期通暢率較高。對于有嚴(yán)重合并癥不適于開放手術(shù)的病例，可將其作為首選治療方案。

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Endovascular treatment for iliac combined with common femoral artery occlusive lesion

wei YE, Xiaojun SONG, Rong ZENG, Changwei LIU
(Department Of Vascular Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College , Beijing, China)

Arteriosclerosis obliterans of lower limbs; aorta-iliac artery occlusion; Percutaneous transluminal angioplasty

*通信作者：劉昌偉，E-mail：liucw@vip.sina.com