李一桃

江蘇南通市第一人民醫(yī)院口腔科，江蘇南通 226001

58例年輕恒牙外傷冠折的處理分析

李一桃

江蘇南通市第一人民醫(yī)院口腔科，江蘇南通 226001

目的探究年輕恒牙外傷冠折的臨床處理方法及效果。方法選擇該院2009年3月—2014年9月口腔科門診就診年輕恒牙不同程度的外傷冠折的患者58例，依據(jù)不同臨床表現(xiàn)分別給予直接蓋髓術(shù)，活髓切斷術(shù)，根尖誘導(dǎo)術(shù)治療后對患牙進行隨診觀察。結(jié)果治療成功患牙52顆，占89%。結(jié)論對于年輕恒牙的外傷冠折，選擇好正確的治療方法，大多數(shù)患牙能保存牙髓活力，牙根能繼續(xù)發(fā)育，永久性修復(fù)后患牙功能良好。

年輕恒牙；冠折；直接蓋髓術(shù)；活髓切斷術(shù)；根尖誘導(dǎo)術(shù)；去除感染

青少年牙外傷如果處理不好將成為永久性缺損和缺失，直接影響著牙齒、頜骨，牙合系統(tǒng)的健康發(fā)育及美觀，恒牙外傷的高發(fā)年齡段在7～15歲。年輕恒牙外傷的臨床表現(xiàn)不一，根尖發(fā)育情況不同，牙髓的狀態(tài)不同，治療方法也各不相同，所以這個年齡段的恒牙外傷后的治療和預(yù)后評估遠比成人復(fù)雜[1]，選擇2009年3月—2014年9月該院口腔科門診就診患者 58例為研究對象，探究年輕恒牙外傷冠拆的臨床處理方法及效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇該院2009年3月—2014年9月口腔科門診就診的患者58例，年齡7～15歲。男34例，女16例，58顆患牙中，均有不同程度的牙髓組織損傷，該科根據(jù)受損程度施行直接蓋髓或活髓切斷，對露髓時間過長，有牙髓驗證甚至牙髓壞死的施根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 直接蓋髓術(shù) 該組治療患牙8顆，恒牙冠折露髓，穿髓孔直徑＜1mm，無明顯癥狀或?qū)錈崦舾谢蛴休p微疼痛。局麻下制備窩洞，隔濕，用渦輪車針或刮器去除穿髓孔周圍腐質(zhì)，修整洞壁，用生理鹽水沖洗露髓處，用氫氧化鈣輕輕填在穿髓區(qū)，蓋髓劑厚度約0.5 mm，注意避免糊劑粘在洞壁，外用氧化鋅丁香油粘固粉暫時填充。術(shù)后1、6、12個月復(fù)診，蓋髓3～6個月間去除暫封劑，如尖周情況良好，則在無菌操作下去除暫充物，進行永久充填。

1.2.2 活髓切斷術(shù) 該組治療患牙20顆，牙冠折斷露髓，不能行直接蓋髓術(shù)，X線片顯示：牙根長度不足，根尖未完全發(fā)育。局麻上頜牙局部浸潤麻醉，下頜牙作傳導(dǎo)阻滯麻醉；去除腐質(zhì)，用3%過氧化氫液清洗窩洞，擦干，用75%酒精或樟腦酚合劑消毒窩洞；制備窩洞，用生理鹽水沖洗窩洞，嚴格隔濕，再次消毒后，用銳利的挖匙在斷面下3～4 mm處切斷牙髓，盡量多保留牙髓，髓室不留殘余牙髓組織，要有利于填充物的固位；用0.9%的氯化鈉或3%過氧化氫液反復(fù)沖洗窩洞，消毒棉球擦干，壓迫止血，出血較多時，可用小棉球蘸0.1%腎上腺素液輕壓2～3min；然后將氫氧化鈣碘仿糊劑置于牙髓斷面上約1mm厚 ，最后用氧化鋅丁香油糊劑暫封窩洞，同時口服抗生素 3 d以預(yù)防感染，觀察1～2周后，無臨床癥狀，去除部分暫封劑，用磷酸鋅粘固粉墊底，復(fù)合樹脂永久性充填，光固化修復(fù)。該組患牙有4例治療失敗，改用根尖誘導(dǎo)術(shù)。

1.2.3 根尖誘導(dǎo)術(shù) 該組治療患牙30顆，這組患者外傷露髓時間較長，露髓孔較大，有的牙髓壞死或并發(fā)根尖周炎癥。治療分為兩個階段，首先，拍攝X線片，了解根尖周病變和牙根發(fā)育情況，以確定牙根工作長度；常規(guī)備洞開髓，注意應(yīng)盡可能使器械直線方向進入根管；開放根管引流炎癥滲出，控制急性炎癥后；消毒和吸干根管后，封消毒力強、刺激性小的藥物于根管內(nèi)，封藥時間一般為2周至1個月，直至無滲出或無癥狀為止；然后去除暫封藥及及原封藥，再次進行根管沖洗，干燥根管，隔濕，將碘仿氫氧化鈣制劑（Vitapex糊劑）導(dǎo)入根管內(nèi)，若根管封藥后癥狀持續(xù)，則需要重復(fù)進行根管消毒。3～6個月復(fù)查一次，直至根尖形成或根端閉合。然后就進行根管永久充填。由于牙根原來的長度、根尖周炎癥的程度及患者的狀態(tài)都不同，所以兩個階段之間的間隔時間在6個月～2年左右不等。

1.3 療效

治療成功標準：①無臨床癥狀和體征；②牙髓活力測試陽性；③無根尖周病變；④牙根繼續(xù)發(fā)育；⑤X-ray可見鈣化屏障形成；⑥髓腔及根管壁厚度增加。不符合以上任何一項即為失敗。

2 結(jié)果

58顆年輕恒牙外傷后經(jīng)過及時有效地處理 （單項治療方法失敗者又進行了其他治療方案的補救）2年后復(fù)查55顆活髓牙，3例牙髓活力減弱但牙不松動無根尖暗影或內(nèi)吸收。見表1。

表1 治療方式及療效比較

3 討論

年輕恒牙的特點：牙根尚未完全形成，根尖孔呈漏斗狀，髓腔整體寬大，根管壁薄[2-3]。所以年輕恒壓牙髓治療應(yīng)盡力保存活髓組織，如不能保存全部活髓，也應(yīng)保存根部活髓，以使牙根能正常發(fā)育。

對于冠折未露髓髓，或露髓＜1mm的，直接蓋髓可以促進穿髓孔處形成有效的修復(fù)性牙本質(zhì)，達到保存活髓、使牙齒繼續(xù)發(fā)育至根尖孔形成的目的。該組病例3個月后復(fù)診顯示牙髓活力正常，X線片示鈣化牙本質(zhì)橋形成，根尖無吸收。去除部分暫時充填物后，改為樹脂永久充填。成功率達100%，許多藥物和材料可作為蓋髓劑，其中氫氧化鈣是最具療效的蓋髓劑，其制劑較多，特點是呈堿性，可中和炎癥所長生的酸性產(chǎn)物，有利于消除炎癥和減輕疼痛。同時還作為誘導(dǎo)劑促進牙髓組織中的未分化間充質(zhì)細胞分化為牙本質(zhì)細胞，分泌牙本質(zhì)基質(zhì)，鈣化后形成修復(fù)性牙本質(zhì)[4]。

對于因外傷冠折露髓，施行活髓切斷術(shù)，年輕恒牙的牙髓組織的特征是血運豐富，而神經(jīng)卻發(fā)育不完善，所以年輕恒牙在正常情況下對外界的刺激反應(yīng)就不敏感，受傷以后的牙髓更會暫時喪失對外界刺激的反應(yīng)能力。所以術(shù)后患者的自主不適感不能作為手術(shù)成功的標準，手術(shù)成功的標準是能判斷外傷后的牙髓組織處于修復(fù)狀態(tài)?？梢栽谛g(shù)后的4～6周，拍X線片檢查看穿髓處是否有少量修復(fù)性牙本質(zhì)橋的形成。因此，對于外傷后牙髓暴露的年輕恒牙要盡量采取保留活髓的治療方法。經(jīng)活髓切斷術(shù)治療后的外傷恒牙，在根尖孔形成牙根發(fā)育完成后應(yīng)盡快完成根管治療術(shù)。該組試驗20例有4例失敗后改根尖誘導(dǎo)術(shù)。

根據(jù)蓋髓劑的不同，牙髓切斷術(shù)主要分為兩種：一是氫氧化鈣牙髓切斷術(shù)，二是甲醛甲酚牙髓切斷術(shù)。后者多用于乳牙的治療，對于年輕恒牙最常用的是氫氧化鈣牙髓切斷術(shù)。近年來也有人在研究MTA用于年輕恒牙活髓切斷術(shù)[5]。當然，在臨床上，氫氧化鈣比MTA使用更普遍。

對于外傷露髓時間較長，露髓孔較大，有的有明顯牙髓炎感染以及活髓切斷失敗的，施行根尖誘導(dǎo)術(shù)，有研究表明，牙根尚未發(fā)育完全的牙齒，在消除炎癥后，根尖部的牙乳頭細胞仍然能進行分化成牙本質(zhì)細胞，可以繼續(xù)形成根尖的牙齒組織，達到根尖封閉，根尖周組織重建的目的。經(jīng)過兩年的隨訪觀察，30例患牙成功28例，有效率達93%，手術(shù)成功的關(guān)鍵是要徹底去除根管內(nèi)的感染，同時患者也要及復(fù)診。

對于牙髓壞死的年輕恒牙，成牙本質(zhì)樣細胞不再分化，呈喇叭口樣的根尖就不再繼續(xù)發(fā)育；同時常規(guī)的根管治療難以達到根端密合的要求。在過去常用外科方法來治療，在根尖端牙槽骨開窗，用銀汞或牙膠尖倒充填，以封閉敞開的根尖。這種方法的結(jié)果導(dǎo)致牙根過短，不利于患牙的功能發(fā)揮和永久保存。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)很好解決了這個問題，使牙根繼續(xù)發(fā)育。

近來有學(xué)者在研究壞死牙髓血運重建技術(shù)來治療年輕恒牙的牙髓病和根尖周病。但此技術(shù)還無統(tǒng)一的臨床操作規(guī)范，且遠期療效也有待進一步觀察，所以還沒有在臨床上普及[6-7]。

牙髓位于牙木質(zhì)內(nèi)部的牙髓腔內(nèi)，是牙體組織中唯一的軟組織，其通過狹窄的牙根尖孔連接根間周組織，由于牙髓組織沒有側(cè)支血液循環(huán)存在，因此牙髓組織損傷后很難恢復(fù)，年輕恒牙損傷尤其是脫出性損傷處理中，牙髓保護非常重要，若不及時治療可能會引發(fā)牙髓炎癥或壞死，甚至?xí)?dǎo)致牙齒最終脫落，因此選擇正確的治療方法是正確掌握外傷冠折各種治療方式的適應(yīng)證，正確的操作方法，和定期復(fù)查是治療年輕恒前牙冠折的關(guān)鍵。

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[5]芮丹，姚寧，吳燕平，等.MTA和氫氧化鈣用于年輕恒牙活髓切斷的療效觀察[J].南通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2014，13（4）：341-342.

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Analysis of the TreatMent of 58 Cases of Young Permanent Teeth w ith Crown Fracture

LIYi-tao
Department of Stomatology,Nantong First People's Hospital,Nantong,Jiangsu Province,226001 China

ObjectiveTo explore the effect of clinical treatmentmethod for crown fracture of young permanent teeth.Methods58 outpatientswith crown fracture of young permanent teeth in different degreewho were treated in the Department of Stomatology of our hospitalwere selected.Direct pulp capping,vital pulpotomy and apexification was respectively performed for theMaccording to different clinicalmanifestations.All the patientswere followed-up.Resu lts52 teeth were successfully treated,accounting for 89%.ConclusionFor the young permanent teeth with crown fracture,right treatment can preserve pulp vitality and enable the continuous development of tooth root.Recovery functions of diseased teeth can be realized after permanent repair.

Young permanent teeth;Crown fracture;Direct pulp capping;Vital pulpotomy;Apexification;Removal of infection

R 4

A

1674-0742（2015）07（a）－0028-02

2015-04-09）

李一桃（1971-），男，江蘇南通人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事口腔常見疾病的診治。