劉雪琴，張衛(wèi)星，劉玉霞，趙寶君

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院新生兒科，河南新鄉(xiāng) 453000

目標容量控制通氣在新生兒胎糞吸入綜合征中的應(yīng)用

劉雪琴，張衛(wèi)星，劉玉霞，趙寶君

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院新生兒科，河南新鄉(xiāng) 453000

目的比較目標容量控制通氣（TTV）和輔助/控制通氣（A/C）在新生兒胎糞吸入綜合征（MAS）治療中的效果和并發(fā)癥的發(fā)生。方法隨機選擇2012年6月—2015年2月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的MAS患兒60名，隨機分成TTV組和對照組，各30例。TTV組采用TTV+同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣（PSV）治療MAS，對照組采用A/C治療MAS，比較兩組患兒治療后動脈氧分壓/吸入氧濃度（PaO2/FiO2）、動脈氧分壓/肺泡氧分壓（PaO2/PAO2）的變化和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組患兒治療后PaO2/FiO2、PaO2/PAO2明顯升高差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），與對照組相比，TTV組患兒治療后PaO2/FiO2、PaO2/ PAO2明顯升高差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。TTV組患兒與對照組相比，呼吸機相關(guān)性肺炎和肺氣漏發(fā)生率明顯減少差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患兒死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論TTV+SIMV+PSV可以更快改善MAS患兒的氧合，療效優(yōu)于A/C模式，減少了呼吸機相關(guān)性肺炎和肺氣漏的發(fā)生率。

目標容量通氣；新生兒胎糞吸入綜合征；輔助/控制通氣

MAS多見于足月兒和過期產(chǎn)兒。重者多合并呼吸衰竭，病死率高。國外研究報道，MAS的病死率高，特別是出生一個小時內(nèi)需要機械通氣的MAS患兒死亡率更高[1]。國內(nèi)研究報道，MAS所致呼吸衰竭占NICU收治的重癥呼吸衰竭患兒的9.9%[2]。機械通氣是MAS所致呼吸衰竭的重要搶救手段。該研究對該院2012年6月—2015年2月NICU住院的重癥MAS患兒應(yīng)用TTV和A/C兩種通氣方式，比較其療效和合并癥的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2012年6月—2015年2月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院NICU收治的MAS患兒60例，其中男35例，女25例。均符合《實用新生兒學》第四版MAS的診斷標準，且均行機械通氣。診斷標準：有羊水胎糞污染的證據(jù)，初生兒的指甲、趾甲、臍帶和皮膚被胎糞污染而發(fā)黃，生后早期出現(xiàn)呼吸困難，氣管內(nèi)吸出胎糞，有典型的胸片表現(xiàn)(斑片樣影伴肺氣腫，橫膈平坦；重癥者可出現(xiàn)大片肺不張、繼發(fā)性肺損傷或肺萎陷表現(xiàn)；可并發(fā)縱膈氣腫、氣胸等氣漏)[3]。所有入選患兒入院時均填寫家屬知情同意書，經(jīng)新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院倫理委員會批準。隨機將患兒分成兩組，一組采用TTV+SIMV+PSV模式，一組采用A/C模式。TTV組男18例，女12例，胎齡（39.85±1.67）周，入院日齡（9.56±3.35）h，出生體重（3.29±4.32）kg，陰道分娩10例，剖宮產(chǎn)20例；A/C組男17例，女13例，胎齡（38.65±1.55）周，入院日齡（10.54±4.12）h，出生體重（3.26±4.13）kg，陰道產(chǎn)15例，剖宮產(chǎn)15例。兩組間患兒性別、胎齡、入院日齡、分娩方式、出生體重差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

入選標準：①符合《實用新生兒學》第四版MAS診斷標準；②胎齡＞36周，生后日齡＜72 h；③出生體重≥2 500 g。

排除標準：①復(fù)雜性先天性心臟??；②先天性呼吸道畸形；③三到四級顱內(nèi)出血；④宮內(nèi)感染性肺炎；⑤濕肺；⑥生后嚴重窒息，Apgar評分＜3分。

1.2 治療方法

所有患兒入院后即行機械通氣，在機械通氣的同時予以維持水電解質(zhì)平衡、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥治療。

TTV組行TTV+SIMV+PSV通氣治療，參數(shù)設(shè)置：吸氣峰壓（PIP）15～25 cmH2O,呼氣末正壓 （PEEP）3～5 cmH2O，呼吸頻率(RR)25～45次/分，吸氣時間（Ti）0.35～0.5 s,目標潮氣量（VT）4～6 Ml/kg，吸入氧濃度（FiO2）30%～60%。對照組行A/C模式通氣，參數(shù)設(shè)置：PIP15～25 cmH2O,PEEP3～5 cmH2O，RR25～45次/分，Ti0.35～0.5s,FiO230%～60%。

所有患兒均在治療前及治療后6 h、24 h、48 h查動脈血氣分析一次，記錄PaO2/FiO2、PaO2/PAO2。兩組患兒治療期間均監(jiān)測呼吸、心率、血氧飽和度，觀察呼吸機相關(guān)性肺炎、肺氣漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計方法

全部數(shù)據(jù)均在SPSS 19統(tǒng)計軟件中進行分析，計數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒動脈血氣分析的比較

治療前兩組患兒PaO2/FiO2、PaO2/PAO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與治療前相比，TTV組患兒治療后 6 h、24 h、48 h PaO2/FiO2、PaO2/PAO2明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組患兒與治療前相比，治療后24 h、48 h PaO2/FiO2、PaO2/PAO2明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組相比，TTV組患兒治療后6 h、24 h、48 h PaO2/FiO2、PaO2/PAO2明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組患兒并發(fā)癥比較

TTV組患兒呼吸機相關(guān)性肺炎和肺氣漏的發(fā)生率低于對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患兒死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患兒動脈血氣分析比較（x±s）

表2 兩組患兒并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

新生兒吸入胎糞后肺和全身會產(chǎn)生一系列病理生理變化。可導(dǎo)致節(jié)段性肺不張、肺氣腫、縱膈氣腫、氣胸等；也可引起繼發(fā)性肺表面活性物質(zhì)失活，造成肺萎陷，加重肺損傷。嚴重的MAS迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，造成全身情況惡化。 國外資料統(tǒng)計，至少27%的MAS患兒需要氣管插管機械通氣[4]，通過機械通氣保證機體有效通氣，迅速控制肺部炎癥，使呼吸肌達到充分的休息。MAS時常存在通換氣功能障礙，PaO2/FiO2、PaO2/PAO2是反應(yīng)肺換氣功能的重要指標。國內(nèi)研究報道，小潮氣量通氣治療MAS，可縮短機械通氣時間和住院時間，減少呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)病率和死亡率[5]。也有報道，高頻振蕩通氣和常頻間歇正壓通氣聯(lián)合容量保證通氣治療MAS優(yōu)于常頻SIMV通氣方式，但高頻振蕩通氣和常頻間歇正壓通氣聯(lián)合容量保證在治療MAS差異無統(tǒng)計學意義[6-7]。該研究TTV組治療后PaO2/FiO2、PaO2/PAO2較對照組明顯增加差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明TTV+SIMV+ PSV模式通氣治療比A/C模式治療MAS效果更佳，能夠更好地改善患者肺泡的通氣功能，促進CO2和O2的交換，使患兒因缺氧引起的各種癥狀更好得以改善。TTV組患兒呼吸機相關(guān)肺炎、氣漏發(fā)生率均低于對照組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.236，P＜0.05；χ2=4.026，P＜0.05）。結(jié)果與國內(nèi)研究一致[8]。

傳統(tǒng)的A/C通氣模式在治療MAS時常需要較大的PIP和較大的VT，MAS時肺部病變不均一，過大的PIP和VT可使過度擴張的肺泡進一步擴張，導(dǎo)致氣漏的發(fā)生。TTV+SIMV+PSV通氣模式不同于A/C模式，先選擇SIMV模式，患兒自主呼吸在觸發(fā)窗內(nèi)時機械給予支持。然后選擇PSV，使不在觸發(fā)窗內(nèi)的呼吸也達到壓力支持，根據(jù)患兒肺順應(yīng)性情況，設(shè)置支持壓力，可設(shè) PIP的20%～100%。然后選擇TTV，呼吸機傳送所設(shè)置的潮氣量，吸氣容量增加，以補償漏氣，一般設(shè)置20%，避免過度補償引起氣漏綜合征。呼吸機能自動連續(xù)監(jiān)測胸廓/肺順應(yīng)性和容積/壓力關(guān)系，并據(jù)此反饋調(diào)節(jié)下一次的吸氣壓力，使呼吸道壓力水平盡可能低，減少正壓通氣的氣壓損傷[8]。

該研究證實TTV+SIMV+PSV通氣模式和傳統(tǒng)的A/C通氣模式相比，能更快改善MAS患兒的氧合，療效優(yōu)于傳統(tǒng)的A/C模式，減少了呼吸機相關(guān)性肺炎和肺氣漏的發(fā)生率，在臨床上值得推廣。[參考文獻]

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The App lication of the Targeted Tidal Volume Ventilation in MeconiuMAspiration Syndrome

LIU Xue-qin,ZHANGWei-xing,LIU Yu-xia,ZHAO Bao-jun
Departmentof Neonatology,Xinxiang Central Hospital,Xinxiang,He'nan Province,453000 China

ObjectiveThe treatment effects and comp lications between the targeted tidal volume ventilation (TTV)and auxiliary/ control ventilation (A/C)in the neonatalmeconiuMaspiration syndrome (MAS)are compared.MethodsSixty neonateswith MAS between June 2012 and February 2015 in Xinxiang Central Hospital,were randoMly divided into TTV group and the control group, 30 cases in each.Changes and complications on partial pressure of arterial oxygen/fraction of inspired oxygen (PaO2/FiO2),and partial pressure of arterial oxygen/partial pressure of alveolar oxygen (PaO2/PAO2)were compared after treatmentbetween the two groups,in which TTV group being treated for MAS by TTV+synchronized intermittentmandatory ventilation (SIMV)+pressure support ventilation (PSV),while the control group by A/Cmode.ResultsAfter treatment in two group neonates data on PaO2/FiO2and PaO2/PAO2were significantly higher(P＜0.05).Compared neonateswith the control group,after treatment,PaO2/FiO2and PaO2/ PAO2of TTV group increased significantly(P＜0.01).Compared with the control group of neonates,TTV group with ventilator-associated pneumonia and lung leakage rate decreased significantly (P＜0.05).Mortality Two groups of neonateswas no significant difference(P＞0.05).ConclusionVentilation of TTV+SIMV+PSV can quickly improve oxygenation in neonateswith MAS,the curative effect is better than thatof A/Cmode,and the ventilator-associated pneumonia and lung leakage rate are to be reduced.

Targeted Tidal Volume Ventilation;Neonatal MeconiuMAspiration Syndrome;Auxiliary/Control Ventilation

R47

A

1674-0742（2015）07（a）－0017-03

2015-04-10）

劉雪琴（1978-），女，河南新鄉(xiāng)人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：新生兒。