向 娟 薛智慧 陳 果 龍抗勝 李洪亮 李鐵浪

針刺治療小兒腦癱療效的Meta分析※

向 娟 薛智慧 陳 果 龍抗勝 李洪亮 李鐵浪*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，長(zhǎng)沙41 0208）

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺治療小兒腦癱的療效。方法通過(guò)全面搜索維普、萬(wàn)方、C N K I等數(shù)據(jù)庫(kù)中已發(fā)表的關(guān)于針刺治療小兒腦癱臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的相關(guān)文獻(xiàn)，并手工查閱關(guān)于小兒腦癱相關(guān)圖書資料，運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，按照排除納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，整理資料，評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，提取文獻(xiàn)。并采用R evM an5.2軟件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和M eta分析。結(jié)果共納入3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共含343例患者。結(jié)果顯示有效的合并效應(yīng)量O R及95%C I[O R:3.14，95%C I(1.34，7.36)，Z=2.63]。各研究組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.88，I2=0%），治療組和對(duì)照組兩組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)。結(jié)論說(shuō)明針刺對(duì)小兒腦癱有較好的療效，但還需要更多高質(zhì)量、規(guī)范化的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證支持。

針灸；兒科；腦癱；M eta分析；五遲；五軟；五硬

小兒腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡(jiǎn)稱小兒腦癱，是指患兒出生前到生后1個(gè)月各種原因所引起的腦組織損傷或發(fā)育缺陷所致的運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常[1]。因其病因及病理機(jī)制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣，確切的病因及病理機(jī)制尚不清楚，至今還沒有國(guó)際統(tǒng)一的定義。小兒腦癱在中醫(yī)學(xué)中沒有專有病名，其主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙，表現(xiàn)形式多種多樣，根據(jù)其表現(xiàn)目前將其歸于中醫(yī)“五遲”“五軟”“五硬”等范疇[2]。目前對(duì)于小兒腦癱的治療多采用綜合療法治療，即藥物療法、運(yùn)動(dòng)療法、物理療法、熏蒸療法、引導(dǎo)式教育、矯形器的應(yīng)用和中醫(yī)針灸等[3]。針灸能疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)[4]，關(guān)于針刺的作用機(jī)制，目前認(rèn)為：針刺引起皮膚、骨膜和肌肉組織內(nèi)的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型感覺神經(jīng)纖維興奮，興奮向中樞傳導(dǎo)，產(chǎn)生各種反射性反應(yīng)，此為神經(jīng)調(diào)節(jié)，通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)對(duì)使抑制狀態(tài)的神經(jīng)組織恢復(fù)正常，也可調(diào)節(jié)脊髓神經(jīng)功能。此外軸索反射和針刺引起組織損傷可產(chǎn)生各種生物活性物質(zhì)，致血管擴(kuò)張、水腫等損傷修復(fù)反應(yīng)，此為體液反應(yīng)[5]，通過(guò)體液反應(yīng)改善局部腦組織血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)腦脊液流動(dòng)，促進(jìn)損傷后的鞘神經(jīng)再生和修復(fù)。其治療疾病歷史悠久，療效確切。一直以來(lái)，不少學(xué)者嘗試著針灸治療小兒腦癱的研究。本研究旨在運(yùn)用RevFan.5.2軟件對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行研究處理，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理進(jìn)行Feta分析，評(píng)價(jià)以針刺治療為主，結(jié)合康復(fù)、推拿、中藥等治療手段治療小兒腦癱的療效，以期對(duì)小兒腦癱的治療提供建議。

1 資料與方法

1.1 資料檢索以“小兒腦癱+脊髓灰質(zhì)炎+小兒熱痿+小兒麻痹證+小兒癱瘓”為主題檢索詞（Partici-pants），以“針灸”為干預(yù)措施（Intervention），以“隨機(jī)”或“對(duì)照”為試驗(yàn)設(shè)計(jì)（Study），搜索時(shí)間、文獻(xiàn)來(lái)源不限，檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、維普（VIP）數(shù)據(jù)庫(kù)；并手工檢索與小兒腦癱相關(guān)的圖書如：《神經(jīng)病學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》及相關(guān)雜志等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized controlled trial，RCT），無(wú)論是否采用盲法、是否分配隱藏。

1.2.2 研究對(duì)象（1）所有病例均是經(jīng)臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查，符合我國(guó)（1988）小兒腦性癱瘓會(huì)議擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）患者年齡均小于12歲，性別不限。

1.2.3 干預(yù)措施治療組采用以針刺為主治療，可以配合其他治療方法，對(duì)照組采用非針刺療法。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）非隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)，動(dòng)物試驗(yàn)；（2）文獻(xiàn)綜述、個(gè)案、專家經(jīng)驗(yàn)；（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合本文應(yīng)納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；（4）無(wú)觀察指標(biāo)或療效觀察指標(biāo)不具代表性、統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)?shù)鹊唾|(zhì)量的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取根據(jù)納入和排除文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所搜集到的文獻(xiàn)資料用Excel表格進(jìn)行資料提取，并將所提取的資料交與另一位研究者檢查核對(duì)，如有分歧，則進(jìn)行商討或咨詢第三方進(jìn)行解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用國(guó)際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)Cochrance提供的RevFan 5.2軟件進(jìn)行Feta分析。分析資料進(jìn)行合并效應(yīng)量估計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）值和95%CI表示效應(yīng)量大小。當(dāng)所納入的研究的異質(zhì)性結(jié)果P＞0.05時(shí)，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)所納入研究異質(zhì)性結(jié)果P＜0.05或=0.05時(shí)，先對(duì)其可能導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的主要方面進(jìn)行亞臨床分析，明確異質(zhì)性來(lái)源，合并分析時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并采用敏感性分析檢測(cè)Feta分析結(jié)果的穩(wěn)定性，對(duì)潛在的發(fā)表偏倚采用漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及基本特征根據(jù)上述檢索方式，共選出113篇文獻(xiàn)，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)，排除不相關(guān)文獻(xiàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、低質(zhì)量文獻(xiàn)，并運(yùn)用Excel提取資料，最終納入3篇中文文獻(xiàn)。共納入343例患者，各研究具體特點(diǎn)如表1：

2.2 研究質(zhì)量評(píng)價(jià)運(yùn)用修改后Jadad量表對(duì)所選的3篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。Jadad評(píng)分如表2所示：由表2可以看出，納入的3篇文獻(xiàn)Jadad評(píng)分均低于4分，均為低質(zhì)量研究。3篇文章中均提到隨機(jī)分配，但對(duì)于隨機(jī)方法，只有1篇[7]使用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇[8]其他隨機(jī)分配法，所有研究均未提及隨機(jī)分配方案的隱藏及盲法，僅有1篇文獻(xiàn)提及失訪例數(shù)[9]，卻未詳細(xì)說(shuō)明失訪原因。3篇文章均未提及治療后的不良反應(yīng)，均未報(bào)道不良事件，均未采用意向性治療分析。

2.3 療效結(jié)果分析所納入的3項(xiàng)研究中共含343例患者，其中治療組181例，對(duì)照組162例。均將“痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)”視為有效，“無(wú)效”即為無(wú)效。將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為二次變量，計(jì)算有效的合并效應(yīng)量OR及95% CI。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.88，I2=0%），故各研究間同質(zhì)性良好，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Feta分析。其結(jié)顯果示：有效的合并效應(yīng)量OR= 3.14，95%CI（1.34，7.36），統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性檢驗(yàn)Z= 2.63，P=0.009。兩組有差異顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。詳細(xì)結(jié)果如圖1所示。

圖1 以針刺為主治療小兒腦癱的M eta分析（森林圖）

2.4 發(fā)表性偏倚分析因所納入的文章量少（＜10篇），定會(huì)存在一定偏差，影響結(jié)果的判斷，故不做發(fā)表性偏倚分析。

3 討論

3.1 結(jié)果評(píng)價(jià)小兒腦癱，從中醫(yī)學(xué)理論角度來(lái)說(shuō)，主要由先天不足，或后天失養(yǎng)，或病后失調(diào)，致使精血不足，腦髓失充，五臟六腑、筋骨肌肉、四肢百骸失養(yǎng)，形成虧損之證。腦為元神之府，導(dǎo)致智力低下，反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)言不清，咀嚼無(wú)力，時(shí)流涎水，四肢無(wú)力，手軟不能握持，足軟不能站立?；蚋惺軣岫荆瑩p傷腦絡(luò)，后期耗氣傷陰，腦髓及四肢百骸、筋肉失養(yǎng)，導(dǎo)致本病。小兒腦癱的治療主要以綜合治療（即藥物療法、運(yùn)動(dòng)療法、物理療法、熏蒸療法、引導(dǎo)式教育、矯形器的應(yīng)用和中醫(yī)針灸等）為主。現(xiàn)代研究表明，針刺加電能可使抑制狀態(tài)的神經(jīng)組織恢復(fù)正常，可調(diào)節(jié)脊髓神經(jīng)功能，改善局部組織血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)腦脊液流動(dòng)，促進(jìn)損傷后的鞘神經(jīng)再生和修復(fù)。通電時(shí)發(fā)生的尖端放電現(xiàn)象，可使局部神經(jīng)細(xì)胞膜電位增高，可通過(guò)組織屏障建立新的傳導(dǎo)通路[10]。針刺能改善循環(huán)狀況，恢復(fù)細(xì)胞腦功能[11]。為了治療本病，為針灸治療提供其可靠的臨床依據(jù)，本文運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Fedicine，EBF）原理，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，篩選出3篇臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Feta分析，其結(jié)果初步表明針刺對(duì)小兒腦癱的治療有一定的療效。所納入的各個(gè)研究結(jié)果均顯示治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組。但由于所納入的文獻(xiàn)量少、質(zhì)量偏低，因此評(píng)價(jià)結(jié)果存在高度的發(fā)表性偏倚的可能，要想得出一個(gè)非常有說(shuō)服力的“針灸治療小兒腦癱療效好”結(jié)論，仍然需要嚴(yán)格的進(jìn)行設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行?、大樣本、高質(zhì)量、規(guī)范化的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)。

3.2 本研究評(píng)價(jià)的局限性本次研究納入文獻(xiàn)中：①RCT、CCT文獻(xiàn)數(shù)量過(guò)少，特別是高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)臨床研究文獻(xiàn)報(bào)道極少，使得評(píng)價(jià)由于文獻(xiàn)納入少而存在高度的發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性，缺乏說(shuō)服力；②文章總體質(zhì)量低：本研究共納入3篇文獻(xiàn)，只有1篇明確說(shuō)明了隨機(jī)方法，1篇提及退出與失訪，卻未詳細(xì)描述其退出原因、隨訪時(shí)間，均未使用盲法、分配隱藏，未提不良反應(yīng)；③療效觀察指標(biāo)不統(tǒng)一。無(wú)法客觀地評(píng)價(jià)疾病治療療效。因此上述結(jié)果還需要做深入研究。

3.3 本研究評(píng)價(jià)對(duì)未來(lái)的啟示①無(wú)規(guī)矩不成方圓，沒有統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)，則很難對(duì)臨床療效進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，因此在今后的研究中可加強(qiáng)對(duì)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，擬定統(tǒng)一的臨床診斷、療效標(biāo)準(zhǔn)；②在收集的針刺治療小兒腦癱的文獻(xiàn)中，鮮有對(duì)針刺選穴、針刺強(qiáng)度及深度、刺激時(shí)間、針刺療程、使用手法等的描述，由于針刺治療多為經(jīng)驗(yàn)主義，更無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此在今后的研究中可針對(duì)針刺的選穴、深度、強(qiáng)度、時(shí)間、手法、療程等各方面深入研究，制定出一套行之有效的針灸處方，作為臨床指南；③目前對(duì)于針刺治療該病的機(jī)制尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，在今后的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方面，可選擇深入探索該病機(jī)制的研究，以更好地了解、治療本?。虎茉趯?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意其隨機(jī)方法、盲法、失訪及退出、隨訪、不良反應(yīng)等的描述，嚴(yán)格執(zhí)行多中心、大樣本、高質(zhì)量、規(guī)范化的隨機(jī)對(duì)照原則，盡量使用盲法原則，提高文獻(xiàn)的質(zhì)量，為針刺治療小兒腦癱提供更為可靠的依據(jù)。相信，在未來(lái)的研究中，對(duì)小兒腦癱的治療一定會(huì)取得突破性進(jìn)展。

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XIANG Juan, XUE Zhihui, CHEN Guo, LONG Kangsheng, LI Hongliang, LI Tielang?(College of Acupuncture-Moxibustion and Tui-na, Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China)

ObjectiveTo evaluate the effect of acupuncture treatment for infantile cerebral palsy.MethodsThrough comprehensive searching VIP，Ten thousand party，CNKI database published clinical randomized controlled trials of acupuncture treatment of infantile cerebral palsy of related literature，and the manual referring to relevant books and materials on infantile cerebral palsy，using system evaluation method，according to rule out into the standard selection literature，data were sorted，literature quality was evaluated，and extraction of literatures were extracted.And we used the RevFan5.2 software to make quality evaluation and Feta analysis.ResultsThree randomized controlled trials were involved，including 343 patients.The results showed that the effective consolidation effect quantity OR and 95% CI（OR：3.14，95% CI（1.34，1.34），Z=2.63）.No significant heterogeneity between the three groups（P=0.88，I2= 0%）.Differences between the two groups had significant statistical significance（P=0.009）.ConclusionAcupuncture for infantile cerebral palsy had better curative effect.But still need more high quality，standardization of clinical randomized controlled trials further validation-support.

acupuncture and moxibustion；Pediatrics；cerebral palsy；Feta analysis；five kinds of retardations；five kinds of flaccidity；five kinds of stiffness

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.20.041

1672-2779（2015）-20-0078-03

：蘇玲本文校對(duì)：向娟

2015-08-17）

教育部國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科-南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)學(xué)科開放研究課題（No：W B Z2013-17）

*通訊作者：litielang810@163．com