鄭振達(dá)，成彩聯(lián)，董睿敏，朱潔明，趙長林，錢孝賢，陳 璘

疏血通注射液對AMI急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后無復(fù)流病人心功能的影響

鄭振達(dá)，成彩聯(lián)，董睿敏，朱潔明，趙長林，錢孝賢，陳 璘

目的 觀察疏血通注射液對急性心肌梗死病人急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后無復(fù)流，經(jīng)治療血流再通后的心功能的影響。方法 選取我院急性心肌梗死早期急診PCI的430 例病人，其中43例病人置入支架后出現(xiàn)血流無復(fù)流現(xiàn)象，無復(fù)流病人中40例給予相應(yīng)治療血流再灌注達(dá)心肌梗死后溶栓治療試驗(yàn)(TIMI)血流分級3級，隨機(jī)分為疏血通注射液治療組和傳統(tǒng)治療的對照組，每組20例。觀察治療前后超聲心動圖指標(biāo)和血漿N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)濃度變化及不良事件。結(jié)果 治療組治療后血漿NT-proBNP濃度、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及重癥監(jiān)護(hù)病房(CCU)住院時間均顯著好于對照組(P<0.05)，用藥前后兩組肝腎功能、凝血指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的變化。結(jié)論 疏血通注射液可改善急性心肌梗死急診PCI術(shù)無復(fù)流后血流再通病人的心功能。

急性心肌梗死；疏血通注射液；術(shù)后無復(fù)流；心功能

急性心肌梗死(AMI)是易損斑塊破裂繼發(fā)急性血栓形成，導(dǎo)致心肌缺血、壞死，盡早實(shí)施急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是挽救瀕死心肌的重要手段，但在急診PCI治療過程中部分病人會出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象。該現(xiàn)象是指PCI術(shù)后機(jī)械性阻塞已經(jīng)消除，在冠狀動脈造影上顯示管腔達(dá)到再通，且殘余狹窄≤10%時，仍然存在冠狀動脈前向血流障礙[心肌梗死后溶栓治療試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級≤2級]。研究發(fā)現(xiàn)存在無復(fù)流的病人早期梗死并發(fā)癥、不良心室重構(gòu)、晚期心力衰竭再住院率及死亡率均較高，對冠心病的預(yù)后產(chǎn)生極大影響[1]。本研究針對出現(xiàn)該情況的40例病人，觀察術(shù)后給予疏血通注射液能否改善早期心功能及對血漿N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月—2013年7月我院住院的AMI病人430例，符合早期急診PCI指征，對其中支架置入術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流病人(43例)，分別經(jīng)冠狀動脈內(nèi)注射欣維寧及持續(xù)靜脈微量泵泵入欣維寧或冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油或維拉帕米后血流再通的病人40例，按隨機(jī)表法隨機(jī)分為治療組及對照組，兩組病人無出血性疾病史、凝血疾病和血小板減少癥病史、腦血管意外史及肝腎功能不全。所有參加者均簽署知情同意書，該研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 兩組均于治療前、治療后72 h及治療后2周檢測血漿NT-proBNP濃度、肝腎功能及凝血功能；均于治療前及治療2周后行心臟超聲檢查，測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。記錄兩組試驗(yàn)過程中所有不良事件，統(tǒng)計(jì)心臟重癥監(jiān)護(hù)病房(CCU)住院時間及院內(nèi)死亡情況。

1.2.2 急診PCI術(shù) 所有符合早期急診PCI條件的AMI病人經(jīng)股動脈或橈動脈路徑造影后證實(shí)梗死相關(guān)動脈，支架血運(yùn)重建后出現(xiàn)無復(fù)流，給予冠狀動脈內(nèi)注射欣維寧及連續(xù)靜脈微量泵泵入或冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油或冠狀動脈內(nèi)注射維拉帕米后，約0.5 h后復(fù)查冠狀動脈造影檢查示血流再通達(dá)TIMI血流分級3級。

1.2.3 用藥方法 對照組按照適應(yīng)證常規(guī)給予阿司匹林、波立維、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑和他汀類等藥物。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用疏血通注射液4 mL加入生理鹽水250 mL中靜脈輸注，滴速每分鐘20滴～30滴，每日1次。兩組均以2周為1個療程，入選的病人均順利完成住院過程。

1.2.4 無復(fù)流判定 PCI后靶血管TIMI血流≤2級，表現(xiàn)為造影劑排空延遲并伴有缺血癥狀。

1.2.5 NT-proBNP水平測定 病人取臥位，分別抽取靜脈血2 mL，離心分離血清，使用梅里埃VIDAS全自動分析儀，快速熒光免疫法檢測血清NT-proBNP濃度。

1.2.6 心功能參數(shù)測定 應(yīng)用GE vivid 7型彩色多普勒超聲診斷儀采集超聲心動圖資料，由超聲心動圖醫(yī)生診斷，分別測定左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)和LVEF。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床基線資料 兩組年齡、性別構(gòu)成比、糖尿病、Killip ≥Ⅱ級、高血壓、冠心病家族史、吸煙史、胸痛至球囊擴(kuò)張時間、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、低密度脂蛋白、GRACE評分和平均植入支架數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床基線資料比較

2.2 治療前后超聲心動圖指標(biāo)和血漿NT-proBNP濃度 兩組治療后2周與治療前比較LVEF增加、LVEDD下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在治療2周后，治療組LVEF較對照組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組LVEDD較對照組下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在治療72 h后及2周后血漿NT-proBNP濃度較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在治療72 h后及2周后治療組血漿NT-proBNP濃度較對照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后LVEF、LVEDD、NT-proBNP濃度比較(±s)

2.3 不良事件 用藥前、用藥后72 h及用藥后2周，兩組肝功能、腎功能、凝血指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的變化，用藥前后兩組內(nèi)和組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 預(yù)后指標(biāo) 對照組和治療組CCU住院時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10.31 d±4.36 d比6.23 d±4.43 d，P<0.05)，住院期間兩組均無病例死亡。

3 討 論

ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)的處理關(guān)鍵在于盡快恢復(fù)梗死心肌灌注。與溶栓相比，急診直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)有許多優(yōu)點(diǎn)，包括梗死相關(guān)動脈開通率高、冠狀動脈血流分級高，因此可以顯著減少梗死面積，改善臨床結(jié)局以及遠(yuǎn)期預(yù)后。但有研究顯示在PCI術(shù)治療中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象并不低，擇期PCI術(shù)中，無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率為0.5%～2.0%，在急診PCI術(shù)中，無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率為10%～28%[2]。本研究無復(fù)流發(fā)生率為10%，其中93%的病人血流再通，類似于國外研究資料。

PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，會減少心肌細(xì)胞中的血流灌注，嚴(yán)重影響了急性心肌梗死病人近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，已經(jīng)成為心源性死亡及主要心血管不良事件的獨(dú)立危險因素[3]。無復(fù)流的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要包括：①血管內(nèi)皮損傷。局部心肌組織缺氧以及PCI術(shù)中反復(fù)的球囊擴(kuò)張等冠脈內(nèi)器械操作，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，觸發(fā)了一系列細(xì)胞因子的級聯(lián)反應(yīng)，激活的中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞及心肌細(xì)胞表面的細(xì)胞間黏附分子相結(jié)合，釋放蛋白水解酶、活性氧等特殊毒性物質(zhì)，破壞微血管結(jié)構(gòu)或功能，導(dǎo)致微血管血流緩慢[4，5]。②血小板激活和微血栓形成。心肌缺血可以激活血小板，缺血和再灌注則促使血小板黏附和聚集，從而導(dǎo)致血栓及微血栓形成，引起微血管堵塞[6]。③微血管機(jī)械性壓迫或堵塞。PCI時，血管壁上動脈粥樣硬化斑塊破裂而形成的脂質(zhì)碎片，可栓塞遠(yuǎn)端微血管。此外，受損心肌細(xì)胞的腫脹和間質(zhì)水腫也可直接壓迫局部小血管，阻斷或減慢血流[7]。④微血管痙攣。PCI術(shù)中，球囊或支架對血管壁的擴(kuò)張牽扯、血管再通后灌注壓的突然增加，血栓碎裂和血小板脫顆粒釋放縮血管因子等因素均可誘發(fā)微血管痙攣[8]。

本研究以我院AMI早期急診手術(shù)支架置入術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流經(jīng)相應(yīng)治療后血流再通的病人為研究對象，觀察疏血通注射液對早期心功能指標(biāo)的影響。以血漿NT-proBNP和心臟超聲指標(biāo)為參數(shù)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示治療組經(jīng)疏血通注射液治療后血漿NT-proBNP濃度、LVEF及CCU住院時間均顯著優(yōu)于對照組，這可能因?yàn)椋菏柩ㄗ⑸湟河伤?、地龍組成，含有水蛭及地龍的提取物水蛭素、地龍素和纖溶酶。水蛭的提取物水蛭素是強(qiáng)有力的凝血酶抑制劑，通過破血、逐瘀、通經(jīng)的功效起到降脂、抗凝、纖溶、溶栓等作用，還能降低血漿中血栓素A2(TXA2)及提高前列環(huán)素(PGI2)的水平；而地龍的提取物地龍素和纖溶酶既可以直接溶解纖維蛋白，又可激活纖溶酶原為纖溶酶，而使纖維蛋白溶解，同時可改善和擴(kuò)張冠狀動脈[9]。早期應(yīng)用疏血通注射液能夠使無復(fù)流再通后仍殘留在微循環(huán)中的微血栓進(jìn)一步溶解，具有減少TXA2強(qiáng)烈的動脈血管收縮作用和促血小板聚集作用，從而增加心肌血液灌注，改善心肌缺血；而其升高血漿中的前列環(huán)素則能抗血小板聚集及對冠脈和外周血管均有廣泛擴(kuò)張作用，可抑制腎小管Na+和Cl-的重吸收，抑制抗利尿素，使尿量增加，血容量減少，降低血壓，改善心臟前后負(fù)荷，緩解泵衰竭。

疏血通注射液同時具有抗心肌缺血、改善缺血心肌再灌注損傷、抗炎、抗血小板聚集、抗血栓形成、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等多重藥理作用，這些作用機(jī)制正是無復(fù)流發(fā)生的相關(guān)環(huán)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)，用藥前后兩組肝腎功能、凝血等指標(biāo)未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的變化。因此，疏血通注射液極有可能就是防治AMI急診PCI術(shù)無復(fù)流病人安全有效的藥物。但本研究以后還需完善：①延長觀察終點(diǎn)的時間能更好地明確疏血通注射液能否改善遠(yuǎn)期心功能；②疏血通注射液防治無復(fù)流的作用環(huán)節(jié)、不同作用環(huán)節(jié)間的相互影響、給藥時機(jī)等仍需進(jìn)行系統(tǒng)、深入的研究。

[1] Harrison RW，Aggarwal A，Ou FS，et al.Incidence and outcomes of no-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention among patients with acute myocardial infarction [J].Am J Cardiol，2013，111：178-184.

[2] Kopetz VA，Penno MA，Hoffmann P，et al.Potential mechanisms of the acute coronary syndrome presentation in patients with the coronary slow flow phenomenon-insight from a plasma proteomic approach [J].Inter J Cardiol，2012，156：84-91．

[3] Ohshima K，Ikeda S，Kadota H，et al.Cavity volume of ruptured plaque is an independent predictor for angiographie no-reflow phenomenon during primary angioplasty in patients with ST-segment elevation myocardial infarction [J].J Cardiol，201l，57(1)：36-43.

[4] 張金剛，史曉俊，王本芳．冠狀動脈無復(fù)流的研究進(jìn)展[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(12C)：4160-4162．

[5] 段文慧，史大卓．從心肌組織無復(fù)流現(xiàn)象談中醫(yī)治療急性心肌梗死的可能優(yōu)勢[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8(4)：383-384．

[6] White MC，Mchowat J.The therapeutic potential of phospholipase A2 inhibitors in cardiovascular disease [J].Cardiovasc Hematol Agents Med Chem，2007，5(1)：91-95．

[7] Niccoli G，Kharbanda RK，Grea F，et al.No-reflow：Again prevention is better than treatment [J].Eur Heart，2010，31(20)：2449-2455.

[8] 游潔蕓，葉新和，楊承健．冠脈無復(fù)流現(xiàn)象的研究進(jìn)展[J]．中國微循環(huán)，2008，12(6)：395-398．

[9] 趙蘭巧，田文友，田青．疏血通針治療未溶栓老年急性心肌梗死病人的療效觀察[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8(1)：4-5．

(本文編輯 郭懷印)

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2011B080701005)；廣東省教育部產(chǎn)學(xué)研結(jié)合項(xiàng)目(No.2011B090400517)；廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2010A030300001)

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2015-04-18)