郭宗生，王樂豐，王紅石，夏 昆

不同藥物治療對于冠心病患者心室重構(gòu)及QT離散度的影響

郭宗生，王樂豐，王紅石，夏 昆

目的 對比不同藥物治療對于冠心病患者心室重構(gòu)及QT離散度的影響。方法 冠心病患者80例根據(jù)隨機抽簽原則分為治療組與對照組，每組40例，兩組都給予介入治療，介入前對照組給予美托洛爾治療，治療組給予螺內(nèi)酯治療，療程為3個月。結(jié)果 治療組治療后總有效率為97.5%，對照組為80.0%，治療組明顯高于對照組(P<0.05)。兩組治療后全血腦鈉素含量、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、QT離散度較治療前明顯降低(P<0.05)，治療后治療組全血腦鈉素含量、LVESD、LVEDD、QT離散度明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 相對于美托洛爾，螺內(nèi)酯在冠心病患者中的應(yīng)用能有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)狀況，降低全血腦鈉素含量，縮短QT離散度，從而提高總體治療療效。

冠心病；心室重構(gòu)；QT離散度；螺內(nèi)酯；美托洛爾

冠心病是由于冠狀動脈管腔狹窄，心肌的血供減少，引起胸痛、胸悶等癥狀，導(dǎo)致患者心功能受損而形成的疾病[1]。冠心病患者發(fā)生惡性心律失常及心源性猝死在臨床十分常見，因此積極減少冠心病患者不良心血管事件的發(fā)生，早期進行治療，提高患者的生存率和生活質(zhì)量受到廣泛的關(guān)注[2，3]。經(jīng)皮冠狀動脈介入性治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病的常用治療方法，其能解除冠狀動脈狹窄及開通閉塞的冠狀動脈，通過增加心臟供血改善心臟功能，減少猝死的發(fā)生，也具有創(chuàng)傷較小、痛苦小、療效佳等優(yōu)點[4，5]。不過任何介入治療都要配合合理的藥物干預(yù)，美托洛爾為心血管科最常用的β受體阻滯劑，能對缺血心肌提供充分的血流，從而可顯著改善冠心病患者心肌血供[6]。冠心病后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活及其對左室重構(gòu)的影響已得到共識，長期口服小劑量螺內(nèi)酯可使嚴(yán)重慢性心力衰竭患者的死亡率下降30.0%左右，也對心血管有更好的保護作用[7]。并且冠心病后左室重構(gòu)是臨床上常見的進行性發(fā)展的病理生理過程，是評定心臟病預(yù)后的敏感指標(biāo)之一。QT離散度(QT dispersion，QTd)是指體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖各導(dǎo)聯(lián)間QT間期存在的差異程度，能代表心室肌興奮恢復(fù)時間不一致的程度，也能反映心室肌復(fù)極的不均一性[8，9]。本研究對比了不同藥物治療對于冠心病患者心室重構(gòu)及QT離散度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性隨機抽簽的方法，收集2011年5月—2015年2月在我院心內(nèi)科住院治療的冠心病患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動脈造影證實有單支或多支病變，狹窄程度大于70%適合行介入治療；血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)無動態(tài)升高；合并缺血性胸痛的臨床病史；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變(血清CK-MB峰值>正常2倍)；年齡20歲～70歲；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性心房顫動、心房撲動；服用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物；Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯；頻發(fā)早搏； 合并結(jié)核、乙肝、丙肝等慢性感染性疾病。根據(jù)隨機抽簽原則分為治療組與對照組，每組40例，兩組患者的性別、體重指數(shù)、年齡、合并疾病、吸煙史、家族史等基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法 兩組都給予介入治療，常規(guī)消毒鋪巾，局部利多卡因麻醉后穿刺橈動脈。采用Judkins方法分別行左右冠狀動脈造影，證實有單支或多支病變，狹窄程度大于70%適合行介入治療，更換指引導(dǎo)管到達(dá)冠狀動脈后，置入導(dǎo)絲使其通過病變部位到達(dá)血管遠(yuǎn)端，選擇合適的球囊預(yù)擴張病變后置入支架。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后殘余狹窄小于20%。所有患者術(shù)前均給予阿司匹林300 mg口服，1次/日，氯吡格雷300 mg，1次/日。術(shù)后堅持口服阿司匹林(拜耳公司，生產(chǎn)批號H20090978)100 mg，1次/日，終身服用；氯吡格雷(賽諾菲公司，生產(chǎn)批號H20130296)75 mg口服，1次/日，連用12個月。同時治療組介入治療前口服螺內(nèi)酯(新鄉(xiāng)市新輝藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號H10910011)40 mg/d。對照組口服美托洛爾(阿斯利康，生產(chǎn)批號H32025391)50 mg/d。兩組療程為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能檢測 兩組患者在治療前后采用德國西門子公司生產(chǎn)的SEQUOIA S-512型超聲診斷儀進行檢測，于胸骨左緣長軸心室舒張末期二維取樣，測定左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，上述測量均取3個不同心動周期的平均值。

1.3.2 腦鈉素檢測 所有患者在治療前后采集空腹靜脈全血2 mL加入EDTA抗凝試管搖勻，放入熒光干式定量分析儀內(nèi)檢測。

1.3.3 QT離散度測定 所有患者在治療前后采用美國Marquette MAC心電圖機記錄靜態(tài)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，各導(dǎo)聯(lián)連測3個QT間期，取平均值；QTd=QT間期最大值(QTmax)-QT間期最小值(QTmin)。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后臨床癥狀明顯改善，心功能改善不低于2級者；有效：治療后臨床癥狀有所改善，心功能改善不低于1級者；無效：治療后未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較(見表2)

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后血腦鈉素比較 兩組治療后全血腦鈉素含量都呈現(xiàn)明顯下降的趨勢(P<0.05)，治療后治療組的全血腦鈉素含量明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血腦鈉素比較(±s) pg/mL

2.3 兩組治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較 兩組治療后LVEDD和LVESD值明顯縮小，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時治療后治療組的LVEDD和LVESD值明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較(±s) mm

2.4 兩組治療前后QT離散度比較 兩組治療后的QT離散度都呈現(xiàn)明顯下降的趨勢(P<0.05)，同時治療后治療組的QT離散度明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后QT離散度比較(±s) ms

3 討 論

冠心病是比較危重的心血管疾病類型，雖然近年來冠心病的預(yù)后有明顯改善，但是其發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。冠心病后由于血流動力學(xué)變化和神經(jīng)激素的激活，引起心室重構(gòu)，心室的重構(gòu)貫穿于整個病程的始終，進而影響近遠(yuǎn)期預(yù)后。研究證實冠心病后心室重構(gòu)與心力衰竭、心律失常密切相關(guān)，并且成為冠心病后心血管事件的主要原因[10]。

在治療中，當(dāng)前介入治療應(yīng)用比較廣泛，也取得了比較好的效果。而在藥物配合應(yīng)用中，長期應(yīng)用美托洛爾的心功能Ⅱ級～Ⅲ級患者，可提高運動耐受量，且能提高患者的射血分?jǐn)?shù)[11]。螺內(nèi)酯可減少舒張期動脈壓、平均動脈壓和系統(tǒng)血管阻力，也能減少左右室充盈壓，可提高動靜脈的順應(yīng)性[12]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后總有效率為97.5%，對照組為80.0%，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，說明螺內(nèi)酯的應(yīng)用能有效促進療效的提高。

心室重構(gòu)是指左心室的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能的變化過程，左心室重構(gòu)不僅影響冠心病的心功能狀態(tài)，而且是決定冠心病后心臟事件發(fā)生率和遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素。當(dāng)前神經(jīng)內(nèi)分泌的激活日益受到學(xué)者們的關(guān)注，神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)長期過度增強是冠心病進行性惡化的一個重要原因，為此抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)是冠心病治療的關(guān)鍵。而螺內(nèi)酯作為醛固酮的競爭性拮抗劑，可有效阻斷醛固酮受體，也可抑制醛固酮的生物合成[13，14]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后LVEDD和LVESD值明顯減少，與治療前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；同時治療后治療組LVEDD和LVESD值明顯低于對照組(P<0.05)，也說明螺內(nèi)酯逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)優(yōu)于美托洛爾。螺內(nèi)酯也能顯著減弱無癥狀性心肌缺血的晝夜變化，還可減少平均心率和缺血發(fā)作次數(shù)、最大缺血量，也能減少無癥狀性心肌缺血的總?cè)毖獣r間和頻率[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后全血腦鈉素含量都呈現(xiàn)明顯下降趨勢(P<0.05)，同時治療后治療組的全血腦鈉素含量明顯低于對照組(P<0.05)，說明螺內(nèi)酯能通過促進腦鈉素含量的降低而發(fā)揮治療作用。

QT離散度在臨床上可反映心肌最早期復(fù)極與最晚期復(fù)極的時間差值，各個心肌細(xì)胞復(fù)極恢復(fù)早晚之差是形成QTd的細(xì)胞電生理基礎(chǔ)。有研究結(jié)果顯示，高血壓患者較健康對照組QT離散度明顯增加[16]。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)急性心肌缺血時，QT離散度較正常時明顯增大，成功的溶栓治療及藥物配合治療可顯著縮短急性心肌梗死患者的QT離散度。美托洛爾為選擇性的β受體阻滯劑，對β2受體占優(yōu)勢的支氣管作用小，增加呼吸道阻力作用弱[17]。而醛固酮對QT離散度有重要影響；醛固酮可促進心臟細(xì)胞的膠原基因表達(dá)，使膠原合成增多，對心肌小節(jié)的數(shù)量、排列及心肌細(xì)胞直徑大小等產(chǎn)生影響，心肌間質(zhì)和部分血管周圍膠原聚集，促使心肌間質(zhì)纖維化。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后QT離散度都呈現(xiàn)明顯下降的趨勢(P<0.05)，同時治療后治療組QT離散度明顯低于對照組(P<0.05)，表明螺內(nèi)酯能通過減低冠心病患者的QT離散度，從而降低患者的室性心律失常發(fā)生率。

總之，相對于美托洛爾，螺內(nèi)酯在冠心病患者中的應(yīng)用能有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)狀況，降低全血腦鈉素含量，縮短QT離散度，從而提高總體治療療效。

[1] 楊利榮，陳國兵，張艷芳，等.急性心肌梗死患者QT 離散度與預(yù)后的相關(guān)性研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2011，27(3)：167-170.

[2] 黨群，張博雅，金喆，等.QT 離散度變化在ACS 患者PCI 術(shù)后心臟事件發(fā)生中的作用[J].天津醫(yī)藥，2009，37(11)：969-971.

[3] Horwich TB，Maclellan WR，F(xiàn)onarow GC.Statin therapy is associated with improved survival in ischemic and non-ischemic heart failure[J].J Am Coll Cardiol，2014，43(4)：642-648．

[4] 高占良，黃志軍，柏承文，等.法舒地爾注射液對冠心病患者心電圖QT離散度的影響[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，1(9)：56-57.

[5] 丁旭，林海龍，李雅潔，等.老年慢性心力衰竭患者臨床特點分析[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014，2(3)：215-217.

[6] Alexandre J，Rouet R，Puddu PE，et al.Dronedarone versus amiodarone in preventing premature ventricular contractions in an in vitro model of border zone[J].J Cardiovasc Pharmacol，2014，63(1)：49-57.

[7] 張丹，段思棟.小劑量螺內(nèi)酯治療冠心病慢性心力衰竭的療效及安全性分析[J].中國初級衛(wèi)生保健，2014，28(6)：112-114.

[8] 鄭奇斌，胡鋼英.2型糖尿病對冠心病患者復(fù)極離散度和穩(wěn)定性的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，8(9)：939-940.

[9] Sukhova GK，Williams JK，Libby P.Statins reduce inflammation in atheroma of nonhuman primates independent of effects on Selalnl cholesterol[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2012，22(9)：1452-1458．

[10] 李詩文，楊軍，李潭，等.單心動周期實時三維超聲心動圖評價冠心病患者左心室舒張同步性[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(10)：898-900.

[11] 劉愛國，孫國珍，魏立梅，等.早期應(yīng)用螺內(nèi)酯對冠心病監(jiān)護病房急性心肌梗死患者心臟重構(gòu)的影響[J].安徽醫(yī)藥，2015，4(9)：763-764.

[12] Puddu PE，Sallé L，Gérard JL，et al.I(Ks) blockade in border zone arrhythmias from guinea-pig ventricular myocardium submitted to simulated ischemia and reperfusion[J].Fundam Clin Pharmacol，2012，26(4)：445-453.

[13] 劉培良，苗磊.冠心病伴室性心律失常與QT及JT離散度的關(guān)系探討[J].中國循環(huán)雜志，2014，1(9)：166-167.

[14] Kumar D，Agarwal S，Karoli R，et al.Relationship between carotid intima thickness and silent cerebral infarction in patients with type 2 diabetic nephropathy[J].J Assoc Physicians India，2014，62(4)：316-322.

[15] 俞海風(fēng)，陳愛民，黃鶴飛，等.戒煙對冠心患者跨室壁復(fù)極離散度及心率變異性的影響[J].中國醫(yī)師雜志，2014，16(10)：1390-1391.

[16] Numa S，Hirai T，Nakagawa K，et al.Hyperuricemia and transesophageal echocardiographic thromboembolic risk in patients with atrial fibrillation at clinically low-intermediate risk[J].Circ J，2014，78(7)：1600-1605.

[17] 戴海龍，左明鮮，光雪峰，等.心臟再同步化治療超聲不同步窄QRS心力衰竭患者超反應(yīng)一例[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2014，8(13)：526-528.

(本文編輯 郭懷印)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院(北京 100020)

王樂豐，E-mail：xingxing880423@163.com

R541.4 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．014

1672-1349(2015)10-1190-03

2015-04-22)