鄭云燕，黃鳳榮

·心血管病臨床觀察/研究·

冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞的預(yù)防及處理策略探討

鄭云燕，黃鳳榮

目的 探討冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞的預(yù)防及處理策略。方法 對甘肅省人民醫(yī)院和深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院2012年1月—2014年9月收治的280例冠心病患者中40例發(fā)生邊支閉塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞發(fā)生率為14.3%。40例冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞患者分叉病變部位主要為前降支和對角支處，類型主要為1.1.1，邊支直徑主要為2 mm～2.5 mm，主要采用邊支支架置入術(shù)處理；不良反應(yīng)發(fā)生率、心肌梗死發(fā)生率、死亡率、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)比例分別為5.0%(2/40)、37.5%(15/40)、0、0。結(jié)論 冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞在臨床較為常見，1.1.1分叉病變較為多見，藥物治療及介入治療能夠有效預(yù)防和處理冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞。

冠心病分叉病變；介入治療；邊支閉塞；預(yù)防及處理策略

邊支閉塞在冠心病分叉病變介入治療過程中是一個極難處理的問題，雖然直徑在2 mm以下的邊支閉塞很少引發(fā)嚴(yán)重后果，但是直徑在2 mm以上的邊支閉塞通常情況下會引發(fā)心絞痛或心肌梗死[1]。本研究對甘肅省人民醫(yī)院和深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院2012年1月—2014年9月收治的280例冠心病患者中40例發(fā)生邊支閉塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞的預(yù)防及處理策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 運(yùn)用隨機(jī)抽樣的方法選取甘肅省人民醫(yī)院和深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院2012年1月—2014年9月收治的280例冠心病患者，所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)為分叉病變，均接受介入治療[2]，均知情同意。其中男153例，女127例；年齡34歲～78歲(57.3歲±10.5歲)；其中40例患者發(fā)生邊支閉塞，發(fā)生率為14.3%，符合邊支閉塞的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，介入治療后邊支血管前向血流TIMI均為3級，其中男26例，女14例，年齡45歲～76歲(60.5歲±10.7歲)；合并癥：高血壓23例，高脂血癥20例，糖尿病12例，陳舊性心肌梗死6例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 手術(shù)之前讓患者口服300 mg～600 mg負(fù)荷量氯吡格雷+300 mg阿司匹林，手術(shù)過程中給予8 000 U～10 000 U普通肝素靜脈推注。運(yùn)用Judikin’s方法經(jīng)股動脈或橈動脈途徑進(jìn)行冠狀動脈造影，同時行支架植入術(shù)及經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PTCA)，依據(jù)分叉病變解剖特征給予患者雙導(dǎo)絲邊支保護(hù)技術(shù)。如果患者發(fā)生了邊支閉塞，則依據(jù)血管直徑及重要性給予患者藥物治療或行支架植入術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療，最后依據(jù)患者的實(shí)際病情行對吻球囊擴(kuò)張術(shù)。手術(shù)之后皮下注射低分子肝素5 d～7 d，同時服用75 mg氯吡格雷，每日1次，共服用9個月～12個月。此外，服用100 mg阿司匹林，每天1次，長期服用[3]。對患者住院期間的嚴(yán)重不良心臟事件發(fā)生情況進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的觀察和記錄。

1.3 心肌梗死評定標(biāo)準(zhǔn) 如果患者的胸痛、胸悶持續(xù)至少半個小時，心肌損傷標(biāo)記物肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平至少為正常上限的3倍或心肌肌鈣蛋白I(cTNI)、肌鈣蛋白T(cTNT)陽性，12導(dǎo)聯(lián)心電圖有病理性Q波出現(xiàn)或有ST-T改變，則評定為心肌梗死[4]。

2 結(jié) 果

2.1 40例冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞患者的臨床特征及處理方法 40例冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞患者分叉病變部位主要為前降支和對角支處，類型主要為1.1.1，邊支直徑主要為2 mm～2.5 mm，主要采用邊支支架置入術(shù)處理。詳見表1。

表1 40例冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞患者的臨床特征及處理方法

2.2 40例冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞患者的術(shù)中、術(shù)后情況 40例冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞患者的不良反應(yīng)發(fā)生率、心肌梗死發(fā)生率、死亡率、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)比例分別為5.0%、37.5%、0、0。詳見表2。

表2 40例冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞患者的術(shù)中、術(shù)后情況

3 討 論

近年來，在冠狀動脈病變的治療過程中，支架植入術(shù)已經(jīng)成為臨床采用的最主要的方法，而其一個極為嚴(yán)重的潛在并發(fā)癥就是邊支閉塞[5]。支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率雖然在藥物洗脫支架的作用下得到了極大程度的降低，但是支架植入時邊支閉塞的發(fā)生率并沒有得到有效降低[6]。因此，即使在當(dāng)今藥物支架時代，在分叉病變介入治療中，邊支閉塞仍然是一個極為重要的并發(fā)癥。主支支架置入前邊支血管開口狹窄發(fā)生情況及其程度、邊支從主支病變處起源、主支偏心病變等均是邊支閉塞的主要預(yù)測因素，其中最主要的預(yù)測因素為邊支開口狹窄。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，與沒有開口狹窄的邊支相比，開口有至少50%狹窄的邊支發(fā)生閉塞的風(fēng)險更高[7]。本研究結(jié)果表明，40例冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞患者分叉病變部位主要為前降支和對角支處，類型主要為1.1.1，和相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致。自進(jìn)入支架時代以來，在急性并發(fā)癥的發(fā)生原因方面，涉及邊支的冠狀動脈病變支架置入已經(jīng)被臨床普遍認(rèn)為是一個極為重要的潛在原因。Aliabadi等對冠狀動脈內(nèi)高壓支架術(shù)進(jìn)行了深入研究后發(fā)現(xiàn)，邊支閉塞發(fā)生率達(dá)19%[8]。本研究結(jié)果表明，280例冠心病患者中40例患者發(fā)生邊支閉塞，發(fā)生率為14.3%；40例冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞患者的不良反應(yīng)發(fā)生率、心肌梗死發(fā)生率分別為5.0%、37.5%，可以看出邊支閉塞是分叉病變介入治療中的一個較為常見的并發(fā)癥，極易引發(fā)術(shù)后急性缺血事件，通常情況下受到非Q波心肌梗死發(fā)生的直接而深刻的影響。分叉病變發(fā)生的重要預(yù)測因素之一就是其病理特征，但是臨床卻很難有效預(yù)測介入治療中邊支閉塞高?；颊吣囊贿呏Оl(fā)生閉塞[9]。因此，臨床應(yīng)該給予預(yù)防邊支閉塞以充分的重視。

邊支閉塞具有極為復(fù)雜的發(fā)生機(jī)制，包括斑塊移位、痙攣、支架網(wǎng)孔的設(shè)計等，其中主要機(jī)制為雪橇效應(yīng)，其誘發(fā)因素為粥樣斑塊沿著冠狀動脈管壁軸向再分布，粥樣硬化斑塊從主支向邊支開口部位移動[10]。本研究結(jié)果表明，40例冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞患者分叉病變部位類型主要為1.1.1，充分證實(shí)了這一點(diǎn)，可以看出在邊支閉塞的發(fā)生過程中，主支和邊支的斑塊負(fù)荷程度發(fā)揮著至關(guān)重要的決定性作用[11]。本研究結(jié)果表明，40例冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞患者分叉病變邊支直徑主要為2 mm～2.5 mm，主要采用邊支支架置入術(shù)處理，而主支支架術(shù)加邊支PTCA術(shù)、T-支架術(shù)、擠壓支架術(shù)等是介入治療主要采用的手術(shù)方式，最后大部分患者采用了對吻球囊擴(kuò)張技術(shù)，以對介入治療效果進(jìn)行切實(shí)有效的優(yōu)化。本研究結(jié)果還表明，40例冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞患者的死亡率、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)比例均為0，充分說明了臨床可以用藥物治療的方式有效治療細(xì)小邊支閉塞，但是如果患者的邊支閉塞較大，則應(yīng)該給予患者積極的介入治療。邊支血管發(fā)生閉塞過程中對患者的影響隨著其供血部位的變化而變化，比如，當(dāng)介入治療將側(cè)支提供給其他血管的邊支閉塞發(fā)生過程中，雖然其具有較小的直徑，但是也會引發(fā)嚴(yán)重后果[12]。本研究結(jié)果表明，40例冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%，分別為急性左心衰竭和心源性休克，均有陳舊性心肌梗死史，提供側(cè)支的邊支均屬于閉塞邊支。因此，臨床在處理該類型分叉病變的過程中，應(yīng)該在手術(shù)之前就充分有效地評估風(fēng)險，并切實(shí)有效地制定好搶救應(yīng)急措施。為了對邊支進(jìn)行有效的保護(hù)，可以采用介入操作技術(shù)，但是在金屬裸支架時代和藥物洗脫支架時代，和真正分叉病變兩支置入支架相比，介入操作技術(shù)的操作策略同樣極為復(fù)雜，而和主支置入支架加分支擴(kuò)張相比，介入操作技術(shù)的操作策略同樣較為復(fù)雜，嚴(yán)重的情況下還會引發(fā)更多的技術(shù)困難及并發(fā)癥，因此，臨床應(yīng)該盡可能地采用簡單化策略。本研究結(jié)果表明，40例冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞患者分叉病變部位主要為前降支和對角支處，類型主要為1.1.1，邊支直徑主要為2 mm～2.5 mm，主要采用邊支支架置入術(shù)處理；不良反應(yīng)發(fā)生率、心肌梗死發(fā)生率、死亡率、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)比例分別為5.0%、37.5%、0、0，充分證實(shí)了這一點(diǎn)。

總之，冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞在臨床較為常見，1.1.1分叉病變較為多見，最主要的機(jī)制為雪橇效應(yīng)在斑塊移位的情況下發(fā)生。手術(shù)過程中應(yīng)該依據(jù)病變病理特征及重要程度給予其積極有效的預(yù)防，一旦發(fā)生邊支閉塞，則應(yīng)該依據(jù)患者的實(shí)際病情給予患者有針對性的治療，而藥物治療及介入治療能夠有效預(yù)防和處理冠心病分叉病變介入治療中邊支閉塞。通常情況下，積極預(yù)防和處理的邊支閉塞患者的預(yù)后相對較好。在分叉病變的治療過程中，介入治療策略的基礎(chǔ)和前提是簡單化原則。

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(本文編輯 郭懷印)

Prevention and Treatment Strategies of Side Branch Occlusion in Interventional Treatment of Bifurcation Lesions of Coronary Heart Disease

Zheng Yunyan，Huang Fengrong

People’s Hospital of Longhua New District，Shenzhen 518109，Guangdong，China

Objective To investigate the prevention and treatment strategies of side branch occlusion in Interventional treatment of bifurcation lesions of coronary heart disease.Methods The clinical data of 40 cases of side branch occlusion occurs patients among 280 cases of coronary heart disease patients who were treated in Gansu Provincial People’s Hospital and People’s Hospital of Longhua New District from January 2012 to September 2014 were retrospectively analyzed.Results The occurence rate of side branch occlusion of interventional treatment of coronary heart disease bifurcation was 14.3%.40 cases of coronary heart disease interventional treatment of bifurcation lesions in the side branch occlusion in patients with bifurcation lesions mainly anterior descending artery and diagonal branch at the main type was type 1.1.1，while the diameter of the main branch was 2 mm～2.5 mm，mainly in the side branch stent implantation treatment； incidence of adverse reactions，the incidence of myocardial infarction，mortality，emergency coronary artery bypass graft surgery proportions were 5.0%(2/40)，37.5%(15/40)，0，0.Conclusion Side branch occlusion in interventional treatment of bifurcation lesions in coronary heart disease is more common in clinical，1.1.1 type of bifurcation lesions more common，medication and interventional therapy can be effective in preventing coronary heart disease and the treatment of bifurcation lesions interventional therapy side branch occlusion.

bifurcation coronary heart disease；interventional treatment；side-branch occlusion； prevention and treatment strategies

廣東省深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院(廣東深圳 518109)，E-mail：zhengyy0519@163.com

R541.4 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．013

1672-1349(2015)10-1187-03

2015-01-20)