張熔熔 朱小紅

黏液型惡性黑素瘤是惡性黑素瘤的特殊亞型，臨床罕見，伴原發(fā)病灶消退更加罕見［1］。我們報(bào)道1例并結(jié)合文獻(xiàn)對其臨床病理學(xué)特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷及預(yù)后和治療進(jìn)行總結(jié)。

臨床資料

患者男，69歲，2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左大腿根部可捫及一腫塊，無壓痛，可推動(dòng)。1個(gè)月前自覺腫塊開始增大，稍影響腿部運(yùn)動(dòng)。為進(jìn)一步診治于2014年10月18日收住我院。體檢：生命體征平穩(wěn)，神清，心肺腹檢查未見明顯異常。左大腿根部可捫及一腫塊，約3 cm×2 cm×2 cm，質(zhì)韌，無皮膚紅腫、破損，無壓痛，可推動(dòng)，境界清。B超提示左大腿根部有一37 mm×20 mm低回聲團(tuán)塊，境界清。血常規(guī)白細(xì)胞10.9×109/L，中性粒細(xì)胞 0.80，淋巴細(xì)胞 0.12，血細(xì)胞沉降率120mm/1h。肝腎功能正常。于2014年10月22日全麻下行左大腿根部腫塊切除術(shù)。術(shù)中見腫塊質(zhì)硬，界限清，約5 cm×4 cm×3 cm，包膜完整。術(shù)后病理診斷：左腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性黏液型黑素瘤，建議臨床在同側(cè)下肢找原發(fā)灶。臨床仔細(xì)查找后在左小腿內(nèi)側(cè)皮膚上見多個(gè)著色斑，其中一個(gè)較大的不規(guī)則色斑為2 cm×2 cm（圖1），邊緣不規(guī)則，色素沉著不均勻。追問病史，左小腿內(nèi)側(cè)色斑20余年，3年前明顯增大伴反復(fù)糜爛、結(jié)痂，后自行愈合。2014年11月28日在局麻下行左小腿內(nèi)側(cè)色斑處病變皮膚切除術(shù)。

圖1 患者左小腿內(nèi)側(cè)皮損表現(xiàn) 見多個(gè)色斑，其中一個(gè)較大，邊緣不規(guī)則，表面平坦

圖2 切除完整的左大腿根部腫塊 呈球形，有不完整包膜，切面質(zhì)脆，見大量黏液

圖3 左大腿根部腫塊組織病理 腫瘤細(xì)胞呈多邊形、小圓形，短梭形，間質(zhì)為大片黏液湖。3A：HE×40；3B：HE×400；3C：腫瘤細(xì)胞黏液染色陽性（AB-PAS×400）；3D：免疫組化染色腫瘤細(xì)胞Melan-A陽性表達(dá)（SP×400）

圖4 左小腿內(nèi)側(cè)皮膚色斑組織病理 真皮內(nèi)大量噬黑素細(xì)胞及膠原纖維，未見明確的惡性腫瘤細(xì)胞。4A：HE×40；4B：HE×400；4C：黏液染色陰性（AB-PAS×400）；4D：免疫組化染色病變處Melan-A陽性表達(dá)（SP×400）

組織病理檢查

1.左大腿根部腫塊：腫塊呈球形，4.5 cm×4 cm×2.5 cm大小，有不完整包膜，表面附有脂肪組織，切面質(zhì)脆，中央有一直徑0.8 cm囊腔形成，囊內(nèi)及腫塊表面見大量黏液（圖2）。HE染色（圖 3A、3B）：腫瘤細(xì)胞呈多邊形、小圓形和短梭形混雜，彌漫分布，小血管增生，細(xì)胞明顯異形，核深染，核分裂易見，間質(zhì)為大片黏液湖，腫瘤邊緣見少量殘存的淋巴組織，仔細(xì)查找可見竇結(jié)構(gòu)；AB-PAS染色：腫瘤細(xì)胞陽性（圖3C）。免疫組化染色：腫瘤細(xì)胞波形蛋白、Melan-A陽性表達(dá)（圖3D）；S100陽性表達(dá)，肌動(dòng)蛋白、結(jié)蛋白、肌調(diào)節(jié)蛋白（MyoD1）、CD56、上皮膜抗原（EMA）、細(xì)胞角蛋白、白細(xì)胞共同抗原抗體（LCA）、CD99、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、嗜鉻蛋白A（CgA）、突觸囊泡蛋白均為陰性表達(dá)。診斷：腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性黏液型黑素瘤。

2.左小腿內(nèi)側(cè)皮膚：皮膚上見多個(gè)色斑，深淺不均，其中一個(gè)較大，邊緣不規(guī)則，表面平坦，切面灰白色，質(zhì)韌，真皮內(nèi)散在灰褐色小灶。HE染色（圖4A、4B）：表面覆蓋鱗狀上皮，上皮細(xì)胞無異形，表面無破潰，真皮內(nèi)見分布不均的噬黑素細(xì)胞，纖維組織增生伴膠原化，皮膚附件明顯減少，少量炎癥細(xì)胞浸潤；AB-PAS染色陰性（圖4C）。免疫組化染色：波形蛋白、Melan-A陽性表達(dá)（圖4D）。診斷：真皮纖維結(jié)締組織增生伴膠原化，散在噬黑素細(xì)胞殘留。

結(jié)合臨床及兩次病理檢查結(jié)果綜合診斷：伴左小腿原發(fā)灶消退的左腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性黏液型黑素瘤。術(shù)后予以干擾素治療，具體為：干擾素18×106IU/d每周連用5 d，共4周，其后9×106IU/d每周3次，治療11個(gè)月。患者已完成干擾素等治療。隨訪至2015年3月仍存活。

討 論

本例患者左大腿根部腫塊術(shù)后組織病理學(xué)特征沒有特異性，僅能診斷為黏液型惡性腫瘤。腫瘤邊緣見少量殘存的淋巴組織，提示為淋巴結(jié)，仔細(xì)查找見少量竇結(jié)構(gòu)，故病理傾向是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤。鏡下細(xì)胞內(nèi)找不到黑素顆粒，間質(zhì)富于黏液，從組織學(xué)診斷黑素瘤很難，與其他黏液性腫瘤難以鑒別。免疫組化染色，左大腿根部腫塊腫瘤細(xì)胞波形蛋白、S100、Melan-A陽性表達(dá)，肌動(dòng)蛋白、結(jié)蛋白、MyoD1、CD56、EMA、細(xì)胞角蛋白、LCA、CD99、NSE、CgA、突觸囊泡蛋白陰性表達(dá)，病理診斷為腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性惡黑?；颊咂剿伢w健，未曾留意左小腿皮膚上的不規(guī)則色斑，對患者進(jìn)行全身檢查，沒有發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，根據(jù)3年前左小腿色斑增大伴反復(fù)糜爛結(jié)痂病史，高度懷疑該處為原發(fā)灶。手術(shù)切除病變皮膚見真皮內(nèi)大量噬黑素細(xì)胞，纖維結(jié)締組織增生伴膠原變性，未見明確的惡性腫瘤細(xì)胞。查閱文獻(xiàn)，曾報(bào)道過1例右上臂原發(fā)灶消退伴右腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性黏液型黑素瘤［1］，與本例極其相似，給我們這例診斷為伴左小腿原發(fā)灶消退的左腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性黏液型黑素瘤提供了佐證。

黏液型惡性黑素瘤臨床罕見［2］。由于轉(zhuǎn)移灶鏡下可見大量黏液基質(zhì)且缺乏黑色素沉著，確診較困難［3］。黏液型黑素瘤的特征之一是轉(zhuǎn)移灶為黏液而原發(fā)灶常為非黏液性。黏液樣物質(zhì)存在于細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)是本病的顯著性特征。這種黏液樣物質(zhì)的來源目前未能明確，特殊染色顯示細(xì)胞外黏液基質(zhì)阿新藍(lán)染色陽性，但在腫瘤細(xì)胞內(nèi)未發(fā)現(xiàn)，因此有人推測這種物質(zhì)可能是某種連接組織，這種連接組織可能來自增生的纖維組織而不是腫瘤組織本身［4］。因其臨床發(fā)生頻率較低，目前尚無文獻(xiàn)就其生物學(xué)行為與黏液基質(zhì)的相關(guān)性進(jìn)行報(bào)道。本文罕見之處在于其原發(fā)病灶的消退及就診時(shí)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，給疾病的診斷帶來困難。

臨床上，腹股溝轉(zhuǎn)移性黏液型惡性黑素瘤主要需與以下腫瘤鑒別：①黏液性惡性纖維組織細(xì)胞瘤：腫瘤灰白色，半透明或膠凍狀，大多位于皮下，呈多發(fā)結(jié)節(jié)，黏液區(qū)細(xì)胞稀少，排列松散，腫瘤細(xì)胞S100、Melan-A陰性表達(dá)，溶菌酶和CD68陽性表達(dá)；②黏液性神經(jīng)鞘瘤：腫瘤位于真皮和皮下，少數(shù)病例發(fā)生在深部軟組織，大體表現(xiàn)類似黏液瘤，鏡下纖維結(jié)締組織分割腫瘤，形成輪廓清楚的小葉，地圖狀排列，結(jié)節(jié)狀；小葉基質(zhì)為透明質(zhì)酸黏液和硫酸黏液構(gòu)成的黏液瘤樣物質(zhì)，瘤細(xì)胞無明顯異形性，免疫酶標(biāo)腫瘤細(xì)胞Melan-A陰性表達(dá)，波形蛋白、S100、NSE陽性表達(dá)；③黏液性軟骨肉瘤：小葉狀的生長方式為軟骨肉瘤的恒定表現(xiàn)，切面呈現(xiàn)藍(lán)灰色或白色透明狀，可見含有黏液樣物質(zhì)區(qū)域，波形蛋白、S100陽性表達(dá)，Melan-A陰性表達(dá)；④黏液性橫紋肌肉瘤：橫紋肌肉瘤形態(tài)多種多樣，由不同分化階段橫紋肌母細(xì)胞組成，基本上重演了橫紋肌胚胎發(fā)育過程中各個(gè)階段的細(xì)胞，橫紋肌肉瘤病理圖像復(fù)雜，但免疫酶標(biāo)腫瘤細(xì)胞肌動(dòng)蛋白、結(jié)蛋白、MyoD1均有不同程度表達(dá)，Melan-A、S100陰性表達(dá)。

臨床預(yù)后指征相關(guān)的臨床參數(shù)包括年齡、性別和腫瘤的原發(fā)部位。年長患者比年輕患者預(yù)后差，男性患者比女性患者預(yù)后差，患者發(fā)生于上背部、上臂部、頸部和頭皮（BANS）預(yù)后較四肢差，女性的預(yù)后與部位、腫瘤厚度無關(guān)［2］，形態(tài)學(xué)指征包括腫瘤厚度、浸潤速度、有絲核分裂速度、淋巴管血管受侵襲、神經(jīng)周圍浸潤、自行消退及微衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成、表面潰瘍形成、結(jié)節(jié)形成，均是預(yù)后不良指征［5-6］。目前臨床已發(fā)現(xiàn)許多能自行消退的惡性黑素瘤，其中10%～35%為原發(fā)病灶消退，0.2%為轉(zhuǎn)移灶消退［7］。以往認(rèn)為黑素細(xì)胞的自行消退、尤其是淺表病變部位的消退是預(yù)后不良的特征，如今則認(rèn)為其消退與預(yù)后的關(guān)系仍存在爭論［8］。

［1］Inoue T,Misago N,Narisawa Y,et al.Metastatic myxoid melanoma with partial regression of the primary lesion ［J］.J Cutan Pathol,2007,34（6）:508-512.

［2］Bhuta S,Mirra JM,Cochran AJ.Myxoid malignant melanoma.A previously undescribed histologic pattern noted in metastatic lesions and a report of four cases［J］.Am J Surg Pathol,1986,10（3）:203-211.

［3］Patel P,Levin K,Waltz K,et al.Myxoid melanoma:immunohistochemical studies and a review of the literature ［J］.J Am Acad Dermatol,2002,46（2）:264-270.

［4］Subesinghe M,Marples M,Scarsbrook AF,et al.Clinical impact of（18）F-FDG PET-CT in recurrent stage III/IV melanoma:a tertiary centre Specialist Skin Cancer Multidisciplinary Team（SSMDT）experience［J］.Insights Imaging,2013,4（5）:701-709.

［5］Homsi J,Kashani-Sabet M,Messina JL,et al.Cutaneous melanoma:prognostic factors［J］.Cancer Control,2005,12（4）:223-229.

［6］Balch CM,Buzaid AC,Soong SJ,et al.Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma［J］.J Clin Oncol,2001,19（16）:3635-3648.

［7］Awad MM,Sullivan RJ.Dabrafenib in combination with trametinib for the treatment of metastatic melanoma ［J］.Expert Rev Clin Pharmacol,2015,8（1）:25-33.

［8］Calvani M,Pelon F,Comito G,et al.Norepinephrine promotes tumor microenvironment reactivity through β3-adrenoreceptors during melanoma progression［J］.Oncotarget,2015,6（7）:4615-4632.