秦靜 李湘

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧530021

不同復(fù)溫時(shí)間對(duì)肝癌術(shù)后低體溫患者早期康復(fù)的影響

秦靜 李湘

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧530021

目的探討原發(fā)性肝癌患者術(shù)后早期體溫恢復(fù)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響，為肝癌專科護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。方法選擇2012年5月～2014年8月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期全身麻醉下行肝癌切除術(shù)后低體溫患者90例，隨機(jī)分為三組：快速?gòu)?fù)溫組（體溫于20～30 min恢復(fù)正常，A組），緩慢復(fù)溫組（體溫于＞30～60 min恢復(fù)正常，B組），延遲復(fù)溫組（體溫＞60 min恢復(fù)正常，C組），每組各30例。各組均采用暖風(fēng)毯進(jìn)行復(fù)溫，觀察各組術(shù)后麻醉復(fù)蘇室（PACU）停留時(shí)間、腹腔引流量、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管插管時(shí)間、寒顫及煩躁等并發(fā)癥、術(shù)后切口愈合及住院時(shí)間等。結(jié)果麻醉清醒時(shí)間A組[（27.76±23.78）min]和B組[（51.09±41.95）min]明顯短于C組[（69.90± 40.53）min]，PACU停留時(shí)間A組[（75.47±30.17）min]和B組[（86.23±36.16）min]明顯短于C組[（111.40±37.60）min]，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間A組[（15.41±9.79）min]和B組[（27.51±22.05）min]明顯短于C組[（41.05±27.07）min]，拔除氣管插管時(shí)間A組[（49.88±31.27）min]和B組[（63.90±38.49）min]明顯短于C組[（89.50±48.41）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且與C組比較，A組和B組腹腔引流量明顯減少，寒顫、躁動(dòng)發(fā)生率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組的切口愈合時(shí)間[（10.94±2.4）d]較A組[（7.31±1.68）d]和B組[（6.64±1.61）d]明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組術(shù)后住院時(shí)間[（8.86±1.96）d]較C組[（11.35±2.59）d]縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論復(fù)溫時(shí)間＜60 min利于縮短麻醉清醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及拔除氣管插管時(shí)間，減少?gòu)?fù)蘇期寒顫、煩躁等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)還減少了腹腔引流量，縮短切口愈合時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，更利于患者術(shù)后早期康復(fù)。

原發(fā)性肝癌；低體溫；麻醉復(fù)蘇；康復(fù)

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，以下簡(jiǎn)稱“肝癌”）是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)切除是目前肝癌的主要治療方案[1-2]。由于手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中失血、失液多，手術(shù)及麻醉時(shí)間長(zhǎng)等影響使患者在術(shù)后易發(fā)生低體溫[2-3]，而不同的復(fù)溫時(shí)間對(duì)患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇及康復(fù)療效的影響也各不相同，且報(bào)到鮮少。因此本研究采用保溫毯復(fù)溫探討不同復(fù)溫時(shí)間對(duì)患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)的影響，進(jìn)一步闡明早期恢復(fù)患者體溫的意義，為臨床圍術(shù)期有效的體溫管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2012年5月～2014年8月?lián)衿谌橄滦懈伟┣谐g(shù)后低體溫患者90例，均為ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡24～72歲，體重指數(shù)17.36～30.59 kg/m2，腫瘤直徑2.0～19.0 cm，手術(shù)時(shí)間2～7.3 h，隨機(jī)分為三組：快速?gòu)?fù)溫組（體溫于20～30 min恢復(fù)正常，A組），緩慢復(fù)溫組（體溫于＜30～60 min恢復(fù)正常，B組），延遲復(fù)溫組（體溫＞60 min恢復(fù)正常，C組），每組各20例。三組均采用暖風(fēng)毯進(jìn)行復(fù)溫。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法入室后開(kāi)放靜脈通道，所有患者均采用靜吸復(fù)合麻醉。術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg、地西泮10 mg。以丙泊酚3.0～3.5μg/mL、瑞芬太尼3.0～3.5 ng/mL血漿靶控輸注、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，呼吸頻率為11～13次/min，潮氣量為8～10 mL/kg，維持PetCO230～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中持續(xù)吸入1%～2%七氟烷，丙泊酚2.0～4.0μg/mL、瑞芬太尼3.0～4.0 ng/mL速度持續(xù)血漿靶控輸注維持麻醉，必要時(shí)間斷推注順式阿曲庫(kù)銨0.4 mg/kg維持肌松。術(shù)畢停止吸入七氟烷，給予芬太尼3μg/kg鎮(zhèn)痛，送入術(shù)后麻醉復(fù)蘇室（patient anesthesia care unit，PACU）復(fù)蘇。

1.2.2 監(jiān)測(cè)方法患者在進(jìn)入PACU即刻采用飛利浦IntelliVue MP70患者監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、心率、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度、呼吸。采用耳式體溫計(jì)（倍爾康ET001）測(cè)量鼓膜溫度作為體溫，患者復(fù)溫時(shí)間為患者術(shù)畢體溫恢復(fù)至36℃的時(shí)間。于麻醉前、進(jìn)入PACU后至離開(kāi)PACU時(shí)每15 min測(cè)量一次體溫并記錄。將PACU室溫恒定設(shè)置為24～25℃，濕度40%～60%?；颊哌M(jìn)入PACU后采用一次性充氣式暖風(fēng)毯（COVI DOENTMFull-Body/Multi Access Blanket）覆蓋于患者體表，暖風(fēng)機(jī)War TouchWT-5900選擇升溫檔位43℃，將暖風(fēng)吹向覆蓋于患者體表的暖風(fēng)毯內(nèi)，為確保充氣后的暖風(fēng)毯更貼近患者，將棉被覆蓋于保溫毯之上，根據(jù)患者體溫變化情況進(jìn)行暖風(fēng)機(jī)溫度檔調(diào)節(jié)。

1.2.3 觀察指標(biāo)觀察患者術(shù)后PACU停留時(shí)間、腹腔引流量、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管插管時(shí)間、寒顫及煩躁等并發(fā)癥、術(shù)后首日進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)前一般資料情況

三組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前肝功能Child分級(jí)、巴塞羅那肝癌分期、麻醉分級(jí)（ASA）、腫瘤直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組患者術(shù)中情況

三組患者手術(shù)室溫度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、麻醉前體溫及肝臟切除部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)中資料情況

表2 三組患者術(shù)中資料情況

組別例數(shù)手術(shù)室溫度（℃）手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血量（mL/kg）術(shù)中輸液量（mL/kg）麻醉前體溫（℃）肝臟切除部位（例）左半肝右半肝不規(guī)則切除快速?gòu)?fù)溫組緩慢復(fù)溫組延遲復(fù)溫組F/χ2值P值30 30 30 24.84±0.95 24.74±0.88 24.43±0.84 1.147 0.323 3.98±1.40 4.33±1.37 4.26±1.23 0.432 0.651 13.24±8.40 11.79±9.70 14.68±8.74 3.048 0.213 55.23±20.92 61.97±23.56 63.16±28.25 5.375 0.176 36.72±0.30 36.62±0.24 36.60±0.22 5.208 0.075 2 6 6 14 11 16 4.984 0.289 14 13 8

2.3 三組患者麻醉復(fù)蘇時(shí)各指標(biāo)的影響

三組PACU室溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與延遲復(fù)溫組比較，快速?gòu)?fù)溫組與緩慢復(fù)溫組PACU停留時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間明顯縮短，腹腔引流量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而麻醉清醒時(shí)間快速?gòu)?fù)溫組又短于緩慢復(fù)溫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；快速?gòu)?fù)溫組與緩慢復(fù)溫組PACU停留時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間及腹腔引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組復(fù)蘇期寒顫、躁動(dòng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且快速?gòu)?fù)溫組寒顫發(fā)生率明顯低于延遲復(fù)溫組，躁動(dòng)發(fā)生率快速?gòu)?fù)溫組也明顯低于緩慢復(fù)溫組和延遲復(fù)溫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 三組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

三組患者術(shù)后首進(jìn)食時(shí)間及肛門排氣時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。延遲復(fù)溫組的切口愈合時(shí)間較快速?gòu)?fù)溫組、緩慢復(fù)溫組明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；緩慢復(fù)溫組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于延遲復(fù)溫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 三組患者麻醉復(fù)蘇指標(biāo)比較

表3 三組患者麻醉復(fù)蘇指標(biāo)比較

注：與延遲復(fù)溫組比較，※P＜0.05；與緩慢復(fù)溫組比較，▲P＜0.05；PACU：術(shù)后麻醉復(fù)蘇室

組別例數(shù)PACU室溫（℃）PACU停留時(shí)間（min）腹腔引流量（mL）麻醉清醒時(shí)間（min）自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（min）拔除氣管插管時(shí)間（min）快速?gòu)?fù)溫組緩慢復(fù)溫組延遲復(fù)溫組F/χ2值P值30 30 30 25.60±0.86 25.30±1.09 25.32±1.29 0.464 0.631 75.47±30.17※86.23±36.16※111.40±37.60 5.335 0.007 94.11±90.14※106.79±74.90※156.50±94.55 6.189 0.045 27.76±23.78▲※51.09±41.95※69.90±40.53 12.251 0.002 18.41±9.79※27.51±22.05※41.05±27.07 6.544 0.002 49.88±31.27※63.90±38.49※89.50±48.41 4.877 0.010寒顫[n（%）] 5（16.7）10（33.3）15（50.0）7.500 0.024躁動(dòng)[n（%）] 3（10.0）※▲11（36.7）12（40.0）7.897 0.019

表4 三組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（d，）

表4 三組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（d，）

注：與延遲復(fù)溫組比較，※P＜0.05

組別例數(shù)術(shù)后首進(jìn)食時(shí)間肛門排氣時(shí)間切口愈合時(shí)間術(shù)后住院時(shí)間快速?gòu)?fù)溫組緩慢復(fù)溫組延遲復(fù)溫組F值P值30 30 30 2.64±0.79 2.43±0.59 2.67±0.76 0.525 0.667 2.81±0.73 2.65±0.77 3.00±0.91 0.980 0.407 7.31±1.68※6.64±1.61※10.94±2.4 7.385 0.001 9.79±2.53 8.86±1.96※11.35±2.59 5.312 0.007

3 討論

肝部分切除是目前肝癌患者進(jìn)行根治性綜合治療主要的手段。在手術(shù)過(guò)程中，由于患者術(shù)野長(zhǎng)時(shí)間暴露于較低溫的手術(shù)室環(huán)境，以及各種麻醉藥物的作用和肝臟在機(jī)體靜息狀態(tài)下作為最主要的代謝產(chǎn)熱器官被部分切除，術(shù)中失血及輸注大量液體和庫(kù)存血等原因，致使機(jī)體產(chǎn)熱與散熱失去平衡，導(dǎo)致肝癌手術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后容易發(fā)生低體溫[5-6]。而低體溫可導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后早期復(fù)蘇效果及術(shù)后康復(fù)治療過(guò)程都能造成不利影響[7-8]，而對(duì)術(shù)后低體溫患者進(jìn)行積極的復(fù)溫有利于患者早期康復(fù)。

體溫過(guò)低不僅延長(zhǎng)麻醉藥物在機(jī)體的作用時(shí)間，還導(dǎo)致患者蘇醒恢復(fù)延遲，增加其呼吸抑制、嘔吐、誤吸等意外并發(fā)癥的發(fā)生[8-10]，本研究中快速?gòu)?fù)溫組、緩慢復(fù)溫組的麻醉清醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及拔除氣管插管時(shí)間均明顯短于延遲復(fù)溫組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中的低體溫還可通過(guò)改變血小板功能、降低凝血因子活性和改變纖溶狀態(tài)從而影響患者的凝血功能，導(dǎo)致凝血功能障礙，導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)[11-12]。本研究中延遲復(fù)溫組腹腔引流量[（156.50±94.55）mL]較快速?gòu)?fù)溫組[（94.11± 90.14）mL]及緩慢復(fù)溫組[（106.79±74.90）mL]也明顯增多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與張淑月等[13]及吳秀紅等[15]報(bào)道的低體溫患者術(shù)后腹腔引流液較多一致。術(shù)后低體溫可誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)寒戰(zhàn)，增加機(jī)體氧耗，有報(bào)到顯示麻醉復(fù)蘇期的寒顫發(fā)生率為5%～65%[4，15]，而在闞澤云[16]實(shí)驗(yàn)的中也證實(shí)了通過(guò)保暖及預(yù)防低體溫等措施可有效減少和抑制寒顫的發(fā)生，本研究結(jié)果也顯示延遲復(fù)溫組寒顫發(fā)生率（50.0%）較緩慢復(fù)溫組（33.3%）和快速?gòu)?fù)溫組（16.7%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示復(fù)溫時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體受低體溫的影響越大，寒顫的發(fā)生率越高。低體溫導(dǎo)致凝血功能障礙也可影響手術(shù)切口的愈合。切口愈合情況是影響患者住院時(shí)間的重要的因素之一[17]，切口愈合恢復(fù)延遲，即使未發(fā)生感染，低體溫患者住院時(shí)間也較未發(fā)生低體溫的患者延長(zhǎng)20%[18]，本研究中延遲復(fù)溫組的切口愈合時(shí)間較快速?gòu)?fù)溫組、緩慢復(fù)溫組顯著延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而快速?gòu)?fù)溫組和緩慢復(fù)溫組的術(shù)后住院時(shí)間也較延遲復(fù)溫組縮短。

綜上所述，復(fù)溫時(shí)間＜60 min利于縮短麻醉清醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及拔除氣管插管時(shí)間等，改善患者術(shù)后復(fù)蘇效果，減少?gòu)?fù)蘇期寒顫、煩躁等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)縮短了切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間，更有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。

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Effects of different rewarming time on early rehabilitation of hepatocellular carcinoma in patients with postoperative hypothermia

QIN Jing LI Xiang
Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021,China

ObjectiveTo explore effects of early postoperative rewarming on postoperative recovery of patients with liver cancer,and provide a scientific basis for liver cancer specialist care.MethodsNinty patients of liver cancer in postoperative hypothermia undergoing general anesthesia,from May 2012 to August 2014,in the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,were randomly divided into three groups,with 30 cases in each group,fast rewarming group(temperature at 20-30 min returning to normal,group A),slow rewarming group(temperature at＜30-60 min returning to normal,group B),and delayed rewarming group(temperature at time＞60 min returning to normal,group C). All groups were given warm blanket rewarming,PACU residence time,abdominal drainage,spontaneous breathing recovery time,extubation time,chills and irritability and other complications,postoperative wound healing time and dura tion of postoperative hospitalization were observed.ResultsThe Anesthesia recovery time of group A[(27.76±23.78)min] and group B[(51.09±41.95)min]were significantly shorter than that of group C[(69.90±40.53)min],PACU residence time of group A[(75.47±30.17)min]and group B[(86.23±36.16)min]were significantly shorter than that of group C [(111.40±37.60)min],spontaneous breathing recovery time of group A[(15.41±9.79)min]and group B[(27.51±22.05)min] were significantly shorter than that of group C[(41.05±27.07)min],endotracheal intubation time of group A[(49.88± 31.27)min]and group B[(63.90±38.49)min]were significantly shorter than that of group C[(89.50±48.41)min],the differences were statistically significant(P＜0.05).Compared with group C,abdominal cavity drainage volume in group A and group B were significantly reduced,the incidence of anesthesia recovery chills and agitation in group A andgroup B were significantly lower,the differences were statistically significant(P＜0.05).The postoperative wound healing time of group C[(10.94±2.4)d]was significantly longer than those of group A[(7.31±1.68)d]and group B[(6.64± 1.61)d],the differences were statistically significant(P＜0.05),duration of postoperative hospitalization in group B [(8.86±1.96)d]was significantly shorter than that in group C[(11.35±2.59)d],the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionRewarming time less than 60 min is benefit to shorten the anesthesia recovery time,PACU residence time,spontaneous breathing recovery time and endotracheal intubation time,and to reduce the incidence of the recovery period chills,irritability and other complications.It also reduces the abdominal cavity drainage,shorten wound healing time and duration of postoperative hospitalization in patients,is more conducive to early rehabilitation.

Hepatocellular carcinoma;Hypothermia;Anesthesia recovery;Rehabilitation

R614

A

1673-7210（2015）07（b）-0160-04

2015-02-09本文編輯：蘇暢）