梁建翁 謝豪 凌永艷

廣東省惠州市第六人民醫(yī)院藥學部，廣東惠州516211

臨床藥師干預(yù)糖尿病老年患者用藥依從性的效果分析

梁建翁 謝豪 凌永艷

廣東省惠州市第六人民醫(yī)院藥學部，廣東惠州516211

目的探討增加臨床藥師干預(yù)后糖尿病老年患者用藥依從性的改善情況和臨床療效，為提高糖尿病患者的用藥依從性提供新思路。方法選擇2014年1～3月在惠州市第六人民醫(yī)院糖尿病?？崎T診就診的糖尿病老年患者90例作為研究對象，隨機分為3組，每組各30例，其中DM-a組僅進行臨床醫(yī)師的常規(guī)治療，DM-b組在進行常規(guī)治療的同時對患者本人和家屬進行干預(yù)，DM-c組在DM-b組的基礎(chǔ)上增加臨床藥師藥學服務(wù)干預(yù)。DM-b和DM-c組患者在第一次就診時就開始實施干預(yù)，在就診半年后監(jiān)測并記錄三組患者空腹血糖（FPG）及餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）指標，并對用藥依從性、患者滿意度調(diào)查，觀察干預(yù)期間不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生情況。結(jié)果三組患者均能順利完成整個療程。DM-c組患者分別與DM-a組和DM-b組患者比較，F(xiàn)PG[（7.35± 1.21）比（8.66±2.01）、（8.36±1.46）mmol/L]、2hPG[（11.05±1.30）比（12.88±1.44）、（12.55±1.52）mmol/L]和HbA1c水平[（7.44±0.73）%比（8.62±1.20）%、（8.05±1.15）%]明顯降低，用藥依從性（88%比69%、76%）顯著提高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；醫(yī)療過程方面的患者滿意度三組[（8.01±0.88）比（7.74±0.63）、（7.75±0.65）分]差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是DM-c組的藥學指導(dǎo)方面的患者滿意度較DM-a組、DM-b組[（8.65±0.64）比（2.88±0.43）、（2.97±0.61）分]顯著提高，同時ADR發(fā)生率（3.3%比16.7%、13.3%）顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論臨床藥師對糖尿病老年門診患者開展藥學咨詢干預(yù)，能大幅度提高患者用藥依從性，最大限度地減少了隱性用藥失誤的發(fā)生，改善藥物療效，成功減輕了患者的經(jīng)濟負擔，值得臨床上廣泛應(yīng)用。

藥學咨詢干預(yù)；糖尿?。挥盟幰缽男?/p>

糖尿病是一種終身性內(nèi)分泌代謝紊性疾病，需要長期服藥控制血糖，而血糖達標對糖尿病患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有著非常重要的意義，而用藥依從性（compliance）差，特別是生活方式改變和藥物治療方案不依是糖尿病患者血糖控制不佳的重要因素[1]。所謂患者的用藥依從性，主要是指患者正確用藥的行為，廣義的依從性還涉及患者是否遵守醫(yī)務(wù)人員對其心理、飲食、運動、吸煙及飲酒習慣等生活方式的指導(dǎo)?；颊咭缽男缘某潭戎苯雨P(guān)系到用藥是否安全、經(jīng)濟、有效，對疾病治療具有決定性影響。有研究表明[2]，糖尿病患者用藥不依從，可降低糖尿病治療的達標率，增加藥物的不良反應(yīng)，加重患者的病情和痛苦，同時增加患者的經(jīng)濟負擔，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，更造成衛(wèi)生資源的浪費。盡管人們已充分認識到用藥依從性在藥物治療中的重要性，但是我國醫(yī)療實踐特別是老年性疾病的治療中，用藥依從性的程度并不能讓醫(yī)務(wù)人員滿意。國內(nèi)外有報道稱[3-4]，糖尿病已成為近3年來發(fā)展中國家發(fā)病率增長速度最快的慢性病，全球至少5%的死因與糖尿病有關(guān)。如何提高糖尿病患者用藥依從性，則突顯重要。目前，國內(nèi)大量對于提高用藥依從性的方法研究多集中于對患者的認知干預(yù)和行為干預(yù)方面，但該類型的干預(yù)措施較簡單且效果不甚明顯。近兩年來，隨著臨床藥學的逐步發(fā)展，藥物咨詢干預(yù)對糖尿病的治療愈顯重要，成為了一種新型的提高患者用藥依從性的干預(yù)手段。本研究中選擇惠州市第六人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）?？崎T診就診的糖尿病老年患者作為研究對象，對其進行藥物咨詢干預(yù)，讓臨床藥師積極參與疾病防治工作，成為藥物治療的服務(wù)主體，創(chuàng)建以患者為中心的服務(wù)模式，結(jié)果表明，患者用藥依從性大大提高，最大限度地減少了隱性用藥失誤的發(fā)生，改善藥物治療的效果，成功減輕了患者的經(jīng)濟負擔，值得臨床上廣泛應(yīng)用。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1～3月在我院?？崎T診就診的糖尿病老年患者90例，其中男、女患者各45例，年齡60～78歲，平均（67.18±7.40）歲。納入標準：①符合WHO對2型糖尿病的判定標準（1999年版），即隨機血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗中餐后2 h血糖（2hPG）≥11.0 mmol/L；②2型糖尿病患者的病程大于3個月；③糖化血紅蛋白（HbA1c）水平6.5%～13%；④用藥方案超過3個月未作改變；⑤無慢性或急性感染及其他結(jié)締組織病。排除標準：①近1個月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死者；②腫瘤患者；③肝腎功能異常者；④近1個月內(nèi)服用抗氧化藥物（如維生素C等）患者；⑤慢性肺阻塞患者。上述患者按照隨機分為3組，每組各30例，三組患者在性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、用藥品種、FPG及2hPG和HbAlc水平方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

DM-a組僅進行臨床醫(yī)師的常規(guī)治療，DM-b組在進行常規(guī)治療的同時對患者本人和家屬進行干預(yù)，DM-c組在DM-b組的基礎(chǔ)上增加臨床藥師的藥學服務(wù)干預(yù)。具體干預(yù)措施如下：①DM-b組主要是對患者本人和家屬進行每周一次的按時按量服藥的提醒干預(yù)。②DM-c組，做好三部分工作：第一部分做好用藥交代，包括用藥品種、用法用量、用藥目的以及每日用藥計劃；第二部分列出患者的復(fù)查時間、漏服的處理、可能的不良反應(yīng)的處理等；第三部分采取電話調(diào)查、回訪，在疾病條件允許的情況下配合主治醫(yī)生在治療方案中減少藥物品種數(shù)，降低用藥頻次，對患者實行用藥知識的宣傳教育，讓患者參與自己治療方案的制訂過程，增強患者的信心。在自愿的基礎(chǔ)上，對DM-b和DM-c兩組患者在第1次就診時就開始實施干預(yù)，在就診后半年后進行用藥依從性調(diào)查，判斷治療效果。

表1 三組患者的一般資料

表1 三組患者的一般資料

注：BMI：體重指數(shù)；FPG：空腹血糖；2hPG：餐后2 h血糖；HbAlc：糖化血紅蛋白

組別性別（例，男/女）年齡（歲）BMI（kg/m2）降糖藥物品種數(shù)（種）FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）HbAlc（%）DM-a DM-b DM-c 14/16 15/15 16/14 67.75±7.18 66.88±7.32 68.04±8.01 23.5±2.21 23.8±2.56 23.6±2.35 2.88±0.77 2.81±0.76 2.80±0.59 9.88±0.55 9.54±0.53 9.79±0.54 14.15±0.66 14.12±0.55 14.05±0.71 9.03±1.61 9.23±1.78 8.90±1.36

1.3 觀察指標及評價標準

本研究的主要觀察指標：FPG，2hPG，HbA1c，用藥依從性，不良反應(yīng)發(fā)生率，患者滿意度。

其中，用藥依從性的調(diào)查方法為：根據(jù)Morisky推薦標準，調(diào)查問卷內(nèi)容采用自行設(shè)計的4道是非題確定患者的用藥依從性：①是否遵醫(yī)囑固定每天的用藥次數(shù)；②是否遵醫(yī)囑要求規(guī)范用藥時間；③是否遵醫(yī)囑要求固定用藥劑量；④是否遵醫(yī)囑要求堅持長期用藥。評價標準如下：若4個答案均為“是”視作“依從性好”，否則視為“依從性差”，干預(yù)結(jié)束后分別計算各組用藥依從性百分率，即用藥依從性=（用藥依從性好的例數(shù)/該組例數(shù)）×100%。調(diào)查前，臨床藥師對患者進行問卷的規(guī)范化填寫指導(dǎo)。

患者滿意度的評價方面，主要包括醫(yī)療過程和藥學指導(dǎo)過程，兩項滿分各10分，均使用格式統(tǒng)一的記錄表填寫。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)半年后三組患者血糖控制指標和用藥依從性的情況

三組患者均能順利完成整個療程。DM-c組患者分別與DM-a和DM-b兩組患者比較，F(xiàn)PG、2hPG和HbAlc水平明顯降低，用藥依從性顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者治療半年后血糖控制指標和用藥依從性的情況

表2 三組患者治療半年后血糖控制指標和用藥依從性的情況

注：t1、χ21、P1：DM-c組與DM-a組比較；t2、χ22、P2：DM-c組與DM-b組比較；FPG：空腹血糖；2hPG：餐后2 h血糖；HbAlc：糖化血紅蛋白

組別例數(shù)FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）HbAlc（%）用藥依從性（%）DM-a DM-b DM-c t1/χ21值P1值t2/χ22值P2值P值30 30 30 8.66±2.01 8.36±1.46 7.35±1.21 2.988＜0.05 2.516＜0.05＜0.05 12.88±1.44 12.55±1.52 11.05±1.30 2.502＜0.05 2.238＜0.05＜0.05 8.62±1.20 8.05±1.15 7.44±0.73 5.508＜0.05 3.565＜0.05＜0.05 69 76 88 10.655＜0.05 5.816＜0.05＜0.05

2.2 干預(yù)半年后三組患者滿意度和不良反應(yīng)發(fā)生的情況

DM-c組分別與DM-a和DM-b兩組患者相比較，醫(yī)療過程方面的患者滿意度無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是DM-c組的藥學指導(dǎo)方面的患者滿意度顯著提高，同時不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)半年后三組患者滿意度和不良反應(yīng)發(fā)生的情況

3 討論

開展藥物咨詢干預(yù)得到持續(xù)穩(wěn)定控制的血糖水平，能大大降低糖尿病微血管等并發(fā)癥的發(fā)生率，且能有效遏制大血管并發(fā)癥的發(fā)展。然而，2012年國內(nèi)學者武陽豐等[5]發(fā)現(xiàn)，我國糖尿病患者的被知曉率和治療率較低，分別為33%和27%。造成這一現(xiàn)象的表面原因是患者的用藥不規(guī)范，未能嚴格遵醫(yī)囑要求規(guī)范用藥次數(shù)、用藥時間、持續(xù)療程和用藥劑量，以致造成病情反復(fù)甚至加重。筆者分析其根本原因主要有以下幾點：①可執(zhí)行性不強，即醫(yī)囑上的用藥方案繁瑣復(fù)雜，患者難以執(zhí)行；②認知度不高，即患者對藥物治療的基本知識的認知程度不夠；③可重復(fù)性不足，即藥物聯(lián)用的品種數(shù)目較多，對于記憶力不好的糖尿病患者，尤其是老年患者，處方中的藥物難以被重復(fù)記得，容易造成服藥品種的遺漏。由于患者的用藥依從性差，血糖水平的控制自然不夠理想，同時藥品不良反應(yīng)的發(fā)生概率大大提高。因此，臨床藥師積極開展藥物咨詢干預(yù)、建立患者藥歷信息、加強醫(yī)、藥、護、患四者溝通、定期進行糖尿病等慢性病藥物治療及健康教育講座、定期電話隨訪，從而合理提高老年糖尿病患者用藥依從性，顯得相當必要。事實上，近年來，臨床藥師參與糖尿病老年患者用藥干預(yù)已經(jīng)成為重要的、新型的發(fā)展趨勢[6-8]。

本研究中結(jié)果顯示，經(jīng)過臨床藥師長達半年的藥物咨詢干預(yù)后，與DM-a和DM-b兩組患者比較，DM-c組患者FPG、2hPG和HbAlc水平明顯降低，用藥依從性均顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。相關(guān)研究表明，我國糖尿病患者的血糖水平的控制達標比例不足十分之一，且并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率遠高于歐美地區(qū)，大部分原因集中體現(xiàn)在患者用藥依從性差方面[9-10]。而本研究中DM-c組的用藥依從性得到大幅度的提高，說明臨床藥師的藥物咨詢干預(yù)手段發(fā)揮了必不可少的作用，這一結(jié)論與沈春蓮等[11]的報道相吻合。

另外，筆者在患者滿意度調(diào)查結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，分別與DM-a和DM-b兩組患者相比較，DM-c組在醫(yī)療過程方面的患者滿意度均無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是DM-c組在藥學指導(dǎo)方面的患者滿意度均顯著提高，同時ADE發(fā)生率顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。究其原因，筆者分析如下：三組患者在接受研究期間對我院醫(yī)療過程的服務(wù)評價均比較高，然而，由于DM-a和DM-b兩組中未有臨床藥師的藥物咨詢干預(yù)，患者僅從主治醫(yī)生和護理人員方面得到的藥學專業(yè)知識極少，故藥學指導(dǎo)方面的患者滿意度評分極低；而DM-c組在接受主治醫(yī)師的臨床治療和護理人員的指導(dǎo)同時，額外從臨床藥師得到的關(guān)于處方中各類藥物的基礎(chǔ)知識更為充分，如相應(yīng)藥物的適應(yīng)證、常見的不良反應(yīng)及其簡易應(yīng)對措施，以及用藥依從性的重要性等，這些面對面的藥學咨詢服務(wù)，不僅能讓患者更清楚自身的病情及其治療方向，甚至在疾病條件允許的條件下讓患者參與自己治療方案的制訂過程，增強患者的信心，從而更好地配合臨床醫(yī)師對其血糖水平的控制，提高治療效果，而且還能大幅度提升患者滿意度，最大限度減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時減低不良反應(yīng)的發(fā)生率，進一步提高用藥安全性，與國內(nèi)相應(yīng)研究結(jié)果相一致[12-15]。

對國內(nèi)醫(yī)院內(nèi)分泌?？婆R床藥師的工作，筆者建議可按照以下藥學咨詢服務(wù)路徑開展：第一步，在住院的第1天至第2天，制訂新入院患者的藥學咨詢服務(wù)內(nèi)容，包括：①初步藥學評估；②記錄用藥史；③評估初始用藥方案，制訂藥學監(jiān)護計劃；④記錄藥歷。第二步，在住院第2天至出院前1天，做到以下基礎(chǔ)專業(yè)知識的宣傳教育：①基礎(chǔ)知識教育，2型糖尿病患者基礎(chǔ)治療藥物的用法用量、給藥途徑、藥物相互作用、常見不良反應(yīng)及其簡易應(yīng)對措施；②住院期間藥學監(jiān)護，主要包括常規(guī)ADE監(jiān)護和結(jié)合特殊體質(zhì)老年患者藥代動學特點的監(jiān)護；③用藥咨詢服務(wù)，包括用藥變更的咨詢。第三步，在出院當日，做到以下教育內(nèi)容：①出院前帶藥注意事項，體現(xiàn)在附有用藥方法、監(jiān)測指標和生活方式注意事項等內(nèi)容的藥學教育卡片上面；②對必要的隨訪患者做好隨訪計劃。

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Analysis on the Effect of Clinical Pharmacist Intervening Drug Compliance in Aged Patients with Diabetes Mellitus

LIANG Jianweng XIE Hao LING Yongyan
Department of Pharmacy,the Sixth People's Hospital of Huizhou City,Huizhou 516211,China

ObjectiveTo explore and analyse the improvement and clinical effect of drug compliance in aged patients with diabetes mellitus after adding clinical pharmacist intervention to provide new ideas for improving drug compliance in aged patients with diabetes mellitus.MethodsNinety elder patients with diabetes mellitus who were treated in the Special Outpatient of Diabetes,Sixth People's Hospital of Huizhou from January to March 2014 were selected as research objects.They were divided into three groups randomly,with 30 cases in each group.DM-a group were treated with routine treatment,patients and their family members in DM-b group were intervened while taking routine treatment at the same time,DM-c group were given pharmaceutical careintervention by clinical pharmacist on the basis of DM-b group.Patients in DM-b group and DM-c group were intervened in the first treatment on the basis of voluntary. FPG,2hPG and HbA1cof the three groups were detected and record after treatment for half a year.Drug compliance and satisfactory degree were investigated,and ADE was observed during intervention period.ResultsPatients in three groups fulfilled the period of treatment successfully.In DM-c group,compared with patients in DM-a group and DM-b group,FPG[(7.35±1.21)vs(8.66±2.01),(8.36±1.46)mmol/L],2hPG[(11.05±1.30)vs(12.88±1.44),(12.55±1.52)mmol/ L]and HbAlclevel[(7.44±0.73)%vs(8.62±1.20)%,(8.05±1.15)%]of patients significantly decreased,the drug compliance significantly increased(88%vs69%,76%),the differences were statistically significant(P＜0.05),patients'satisfaction had no difference in terms ofthe whole medicalprocess[（8.01±0.88）vs（7.74±0.63）,（7.75±0.65）scores],the difference was not statistically significant(P＞0.05),however,patients'satisfaction in terms of pharmaceutical guidance significantly improved[(8.65±0.64)vs(2.88±0.43),(2.97±0.61)scores],and incidence of ADE significantly decreased at the same time(3.3%vs16.7%,13.3%),the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionProviding Pharmacy consultationintervention for aged patients with diabetes mellitus can significantly improve patients'drug compliance,reduce invisible medication errorsin maximum,improve the effectiveness of medicine and relieve patients'financial burden and it deserves widespread clinical applications.

Drug compliance intervention;Diabetes mellitus;Drug compliance

R969.3

A

1673-7210（2015）07（b）-0129-04

2015-04-10本文編輯：蘇暢）

廣東省惠州市科技計劃項目（2014Y201）。

梁建翁（1972-），男，副主任藥師，惠州市第六人民醫(yī)院藥學部主任；研究方向：藥事管理和臨床藥學。