張育森 鮑世韻▲ 孫楓林 劉嘉林 馬揚(yáng) 劉利平 龔靜山 劉漢勇

1.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院肝膽胰外科，廣東深圳518020；

2.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院放射科，廣東深圳518020；

3.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院病理科，廣東深圳518020

胰腺囊性腫瘤39例臨床分析

張育森1鮑世韻1▲孫楓林1劉嘉林1馬揚(yáng)1劉利平1龔靜山2劉漢勇3

1.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院肝膽胰外科，廣東深圳518020；

2.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院放射科，廣東深圳518020；

3.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院病理科，廣東深圳518020

目的探討胰腺囊性腫瘤臨床特點(diǎn)及治療方法。方法回顧性分析2004年1～12月深圳市人民醫(yī)院收治的39例胰腺囊性腫瘤病例的臨床資料，包括診斷、治療方案、病理結(jié)果以及隨訪情況。結(jié)果39例胰腺囊性腫瘤中，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）10例（25.6%），黏液性囊腺瘤（MCN）7例（17.9%），漿液性囊腺瘤（SCN）12例（30.8%），實(shí)性假乳頭狀瘤6例（15.4%），無(wú)功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤4例（10.3%）?；颊邿o(wú)特征性的臨床表現(xiàn)；CT和MRI對(duì)胰腺囊性腫瘤的鑒別診斷具有重要的意義。39例中手術(shù)治療30例，B超引導(dǎo)下穿刺活檢1例，內(nèi)鏡下胰管支架內(nèi)引流2例，保守治療6例。胰腺囊性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為33.3%，無(wú)手術(shù)死亡病例。所有患者隨訪3～60個(gè)月，1例發(fā)生術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；保守治療及內(nèi)引流術(shù)患者均有不同程度腫瘤進(jìn)展或癥狀反復(fù)。結(jié)論CT及MRI是胰腺囊性腫瘤術(shù)前診斷的主要手段；胰腺囊性腫瘤總體預(yù)后好，主張積極手術(shù)，功能保留性手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)值得臨床推廣。

胰腺囊性腫瘤；診斷；治療

胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）是一組呈囊性或囊實(shí)性的胰腺占位性病變，主要包括漿液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）、黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）、實(shí)性假乳頭狀腫瘤（solid pseudopapilary neoplasm，SPN）以及部分胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumor，pNET）。這類(lèi)疾病的診斷、治療及隨訪備受臨床醫(yī)師的關(guān)注，現(xiàn)對(duì)39例PCNs患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1～12月深圳市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）共收治PCNs患者39例。其中男15例，女24例；IPMN 10例（25.6%），MCN 7例（17.9%），SCN 12例（30.8%），SPN 6例（15.4%），無(wú)功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤4例（10.3%）；IPMN及SPN男女比例為1∶1，86%的MCN為女性病例，75%的SCN及pNET為女性；年齡22～84歲，平均49歲。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)分析所有患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查資料、診斷、治療方案、病理結(jié)果以及隨訪情況。診斷依據(jù)影像學(xué)與病理學(xué)結(jié)合的方法進(jìn)行診斷。依據(jù)患者全身狀況、手術(shù)意愿及腫瘤的性質(zhì)、部位決定治療方案。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，與腫瘤部位、大小及類(lèi)型有關(guān)，主要包括腹痛12例（其中有3例表現(xiàn)為急性胰腺炎腹痛）、腹脹或腹部不適5例、黃疸4例、消瘦1例、腹部腫塊2例，因其他疾病或體檢行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)12例。

2.2 輔助檢查

本組病例中均完善肝功能、血淀粉酶、癌胚抗原（CEA）、糖抗原199（CA199）、糖抗原125（CA125）、甲胎蛋白（AFP）、B超、CT和/或MR等檢查。有3例患者因腹痛發(fā)作入院，查血淀粉酶均較正常值升高3倍以上。4例黃疸患者查肝功能均提示梗阻性黃疸。有2例IPMN患者CA199升高，其中1例隨訪病例初始查CA199正常范圍，后復(fù)查發(fā)現(xiàn)胰體部腫物增大，CA199升高至250 U/mL（正常0～39 U/mL）。其余患者腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍。影像學(xué)對(duì)于PCNs的鑒別診斷具有重要的意義。本組病例中，超聲、CT和MRI對(duì)PCNs的診斷正確率分別達(dá)到85%、90%和94%，對(duì)區(qū)分組織學(xué)類(lèi)型的準(zhǔn)確率分別為35%、52%和58%。見(jiàn)圖1。

2.3 治療方案

本組病例有30例患者施行了手術(shù)，1例行穿刺活檢，2例行胰管支架內(nèi)引流術(shù)，6例行保守隨訪治療。手術(shù)患者具體手術(shù)方式依據(jù)腫瘤的部位、大小以及有無(wú)周?chē)M織累及決定，原則上嘗試行功能保留性胰腺切除手術(shù)（節(jié)段胰腺切除、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)和腫瘤剜除術(shù)），并積極開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)；術(shù)中依據(jù)術(shù)中所見(jiàn)、冰凍切片檢查，確定最終手術(shù)方式。本組手術(shù)病例中行胰頭十二指腸切除術(shù)11例；胰體尾切除術(shù)12例（其中腹腔鏡手術(shù)8例，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)8例）；節(jié)段性胰腺切除、胰腺空腸Roux-en-Y吻合術(shù)4例；腫瘤剜除術(shù)1例（腹腔鏡手術(shù)）。行功能保留性胰腺手術(shù)均為非侵襲性囊性腫瘤病例。術(shù)后總發(fā)生率為33.3%，其中，胰瘺10例（胰頭十二指腸切除術(shù)2例，節(jié)段胰腺切除術(shù)2例，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)6例），其他并發(fā)癥（包括胃動(dòng)力障礙、消化道出血、膽漏、膽總管損傷等）的累計(jì)發(fā)生率為10.3%，無(wú)圍術(shù)期死亡病例。本組病例中有1例患者診斷SCN可能，予行B超引導(dǎo)性穿刺活檢，病理證實(shí)為SCN。2例患者診斷為IPMN，因全身?xiàng)l件差伴有胰管高壓癥狀（上腹痛）予行ERCP、胰管支架內(nèi)引流術(shù)。6例患者予以保守治療，其中2例患者診斷IPMN，建議行手術(shù)治療，但患者拒絕，定期隨訪間中有上腹痛發(fā)作；3例患者系高齡無(wú)法耐受手術(shù)，1例患者首次住院為急性胰腺炎發(fā)作，MR提示胰尾部IPMN，建議擇期手術(shù)，但患者尚未返院手術(shù)。

2.4 病理結(jié)果及隨訪

39例患者中共有31例獲得病理結(jié)果，其中1例系B超引導(dǎo)下穿刺活檢，病理為SCN。30例手術(shù)患者術(shù)后病理證實(shí)MCN 5例（1例為黏液性囊腺癌），IPMN 5例（主胰管型1例，混合型3例，分支型1例），SCN 10例，SPN 6例，pNET 4例（1例為無(wú)功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤伴有周?chē)M織浸潤(rùn)）。所有患者隨訪3～60個(gè)月，1例胰頭無(wú)功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者術(shù)后5年出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，行介入射頻治療。黏液性囊腺癌患者已隨訪半年，未見(jiàn)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。保守治療6例患者中，有3例為IPMN，隨訪1～2年有急性復(fù)發(fā)性胰腺炎發(fā)作。2例IPMN患者行內(nèi)引流術(shù)術(shù)后胰管高壓癥狀所致上腹痛有所緩解，但其中1例者隨訪1年出現(xiàn)上腹痛加重，MR提示腫物較前明顯增大，考慮IPMN惡變可能，建議穿刺活檢，患者及家屬拒絕，現(xiàn)予以嗎啡鎮(zhèn)痛及胰酶膠囊對(duì)癥治療。39例胰腺囊性腫瘤臨床資料見(jiàn)表1。

3 討論

PCNs主要包括SCN、MCN、IPMN、SPN及囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（CNEN），目前對(duì)這類(lèi)疾病的自然史和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，PCNs的檢出率逐年增加。由于PCNs患者常無(wú)明顯臨床癥狀，故仍缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，總體而言PCNs的偶然檢出率大概在10%[1]，約30%的PCNs患者年齡＞70歲[2]。SCN以微囊型占多數(shù)，切面呈蜂窩狀，由多個(gè)小囊組成，囊內(nèi)充滿漿液，一般認(rèn)為SCN是無(wú)惡性傾向的完全良性病變。MCN多為單房、巨囊、厚壁，與胰管不相通，多見(jiàn)于女性，病理學(xué)上可見(jiàn)卵巢樣間質(zhì)，惡變率約20%。IPMN依據(jù)胰管擴(kuò)張的部位分為主胰管型、分支胰管型和混合型3種類(lèi)型，隨著影像學(xué)的進(jìn)步及認(rèn)識(shí)的提高，檢出率逐年增高，占PCNs的比例可達(dá)36%[3]。2010年WHO根據(jù)病變進(jìn)展將IPMN和MCN分為低/中級(jí)別異型增生、高級(jí)別異型增生和浸潤(rùn)性癌。SPN好發(fā)于年輕女性，常單發(fā)，病變可呈實(shí)性、囊實(shí)性或囊性，目前病理學(xué)將其歸為低度惡性腫瘤，大部分SPN為非浸潤(rùn)性的。CNEN屬于pNETs的一種特殊類(lèi)型，檢出率也逐年增加，現(xiàn)約占PCNs的8%，多為無(wú)功能性NET[4]；同時(shí)有研究表明，CNEN患者中診斷多發(fā)性內(nèi)分泌瘤病1型（MEN-1）的比例是實(shí)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的2～3倍[5]。

表1 39例胰腺囊性腫瘤臨床資料（例）

PCNs的診斷主要依靠影像學(xué)。腹部超聲可用于PCNs的篩查，可區(qū)分囊實(shí)性病變，確定腫瘤的位置、分隔及乳頭等成分，但受腸氣影響其敏感性較低。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺獲取囊液及囊壁組織進(jìn)行生化、細(xì)胞學(xué)診斷可提供更多信息。CT及MR可對(duì)PCNs進(jìn)行定性及定位診斷并為手術(shù)方案提供重要參考。SCN多為微囊，呈蜂窩狀，囊壁薄，中心可見(jiàn)星狀瘢痕伴鈣化，不與胰管相通；MCN多單發(fā)，囊壁較厚，呈橘皮樣切面，可見(jiàn)蛋殼樣鈣化、分隔及壁結(jié)節(jié)伴強(qiáng)化，囊腔與胰管不相通；IPMN表現(xiàn)為主胰管或分支胰管擴(kuò)張，囊實(shí)性混合，邊界清晰，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，囊腫與胰管相通是其與SCN、MCN等其他PCNs鑒別的重要特征；SPN的典型影像學(xué)特征是單發(fā)、界清、包裹良好、質(zhì)地不均、血管密度低的占位病變，伴中央或散在壞死灶，囊壁多較厚伴強(qiáng)化，約1/3可見(jiàn)鈣化。CNEN的CT或MR表現(xiàn)缺乏特異性，若為功能性NEN則可表現(xiàn)為病灶的明顯強(qiáng)化。隨著超聲內(nèi)鏡（EUS）的普及以及EUS-FNA的運(yùn)用，對(duì)PCNs的診斷及鑒別診斷具有重要意義[6]。PET有時(shí)對(duì)診斷有幫助，但是并不作為常規(guī)檢查。

術(shù)前良惡性鑒別困難、穿刺病理的假陰性以及胰腺手術(shù)較高的并發(fā)癥率及一定的病死率使PCNs的治療目前還存在爭(zhēng)議。隨著認(rèn)識(shí)的提高，現(xiàn)已不提倡對(duì)所有PCNs均行手術(shù)切除[7-8]。對(duì)于有癥狀、腫瘤大于3 cm、存在附壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞?、存在中間分隔、血清標(biāo)志物分析陽(yáng)性或囊液細(xì)胞學(xué)可疑惡性的均建議手術(shù)[9-13]，而沒(méi)有上述表現(xiàn)的腫瘤的惡變概率＜2%，與胰腺手術(shù)的病死率相當(dāng)[3]，可密切隨訪。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本組病例中對(duì)30例患者施行了手術(shù)。此外，有1例患者M(jìn)R提示胰頭囊實(shí)性占位，直徑約6.1 cm×5.7 cm，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀鈣化，考慮SCN可能大，行B超引導(dǎo)性穿刺活檢病理證實(shí)為SCN，予定期隨訪3年，腫物無(wú)明顯增大，但有持續(xù)上腹飽脹感。行胰管支架內(nèi)引流的2例患者分別診斷為主胰管型IPMN及混合型IPMN，術(shù)前考慮患者高齡，基礎(chǔ)病多，有反復(fù)的胰管高壓所致的上腹痛癥狀而行姑息性內(nèi)引流術(shù)，ERP證實(shí)術(shù)前診斷，術(shù)后患者胰管高壓癥狀有所緩解，其中1例患者隨訪1年后出現(xiàn)腫物明顯增大并有上腹痛加重，考慮IPMN惡變可能，予以嗎啡鎮(zhèn)痛及胰酶膠囊對(duì)癥支持治療。隨訪病例中有3例患者系因膽石癥住院發(fā)現(xiàn)胰腺囊性占位，1例診斷SCN，2例診斷MCN，考慮患者高齡，同時(shí)胰腺疾患未引起明顯癥狀，無(wú)惡變表現(xiàn)，予以保守觀察。

當(dāng)前，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用到PCNs的診斷和治療中，大量臨床病例報(bào)道顯示了其安全性及有效性，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[14]，我院自2000年開(kāi)始積極開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)，目前對(duì)于胰體尾的良性腫瘤，腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)已成為我院的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。伴隨損傷控制性外科理論的不斷拓展，保留器官功能的胰腺切除術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生，如今已成熟應(yīng)用于PCNs的手術(shù)中，包括胰腺中段切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)及胰腺腫瘤剜除術(shù)等[15]，本組患者中共有15例施行了保留胰腺功能手術(shù)（其中有10例是在腹腔鏡下進(jìn)行的），除1例發(fā)生膽道損傷外，其余病例手術(shù)效果良好。

胰腺手術(shù)難度大，并發(fā)癥的發(fā)生率高（30%～50%）且多樣，其中胰瘺發(fā)生率最高，本組病例中腹腔鏡胰體尾切除術(shù)胰瘺的發(fā)生率（54.5%）要高于其他開(kāi)腹術(shù)式，可能與手術(shù)技巧、腔鏡下切割閉合器離斷組織后難以保證完全閉合脆弱的胰腺組織等有關(guān)；而whipple術(shù)后胃癱的發(fā)生率為36.3%，消化道出血比率為9%。另有1例患者因胰頸部SPN行胰頸部切除+遠(yuǎn)端胰腺空腸吻合術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)梗阻性黃疸，后再手術(shù)證實(shí)系膽總管胰腺段狹窄而行膽腸吻合術(shù)，這警示術(shù)中注意保護(hù)周?chē)M織，尤其是進(jìn)行胰頭頸部保留功能性手術(shù)。

總而言之，PCNs的發(fā)現(xiàn)率有升高趨勢(shì)，術(shù)前定性診斷較困難，CT及MRI是PCNs術(shù)前診斷的主要手段；內(nèi)鏡超聲下細(xì)針穿刺（EUS-FNA）已經(jīng)成為此類(lèi)病變常用的診斷方法之一（淀粉酶、CEA水平、DNA分析和細(xì)胞學(xué)檢查）；PCNs總體預(yù)后好，對(duì)于符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)并且耐受手術(shù)的患者應(yīng)主張積極手術(shù)，功能保留性手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)值得臨床推廣。

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Clinical analysis of 39 cases with pancreatic cystic neoplasms

ZHANG Yusen1BAO Shiyun1▲SUN Fenglin1LIU Jialin1MA Yang1LIU Liping1GONG Jingshan2LIU Hanyong3

1.Department of Hepatobiliary Pancreas Surgery,Shenzhen People's Hospital The Second Clinical Medical College of Ji'nan University,Guangdong Province,Shenzhen 518020,China;2.Department of Radiology,Shenzhen People's Hospital The Second Clinical Medical College of Ji'nan University,Guangdong Province,Shenzhen 518020,China; 3.Department of Pathology,Shenzhen People's Hospital The Second Clinical Medical College of Ji'nan University, Guangdong Province,Shenzhen 518020,China

ObjectiveTo investigate the clinical features and treatment of pancreatic cystic neoplasms(PCNs).MethodsThe clinical data including diagnosis,treatment,pathology and follow-up of 39 cases of pancreatic cystic neoplasm from January 2004 to December 2014 in Shenzhen People's Hospital were retrospectively analyzed.Results10 patients were diagnosed with intraductal papillary mucinous neoplasm,7 cases with mucinous cystic neoplasm,12 cases with serous cystadenomas,6 cases with solid pseudopapilary neoplasm,and 4 cases with nonfunctional neuroendocrine neoplasm.Patients with pancreatic cystic neoplasm had no specific clinical feature.Computed tomography(CT)and magnetic resonance imaging(MRI)were of great importance for the differential diagnosis of PCNs.30 patients underwent operation,1 patient underwent ultrasound guided puncture biopsy.2 patients underwent endoscopic stent drainage of the pancreatic duct and 6 patients underwent expectant treatment.The incidence rate of postoperative complications was 33.3%,no patients died during peroperative period.All patients were followed-up for 3 to 60 months.Postoperative metastasis was found in 1 patient.Patients with expectant treatment and internal drainage underwent tumor progression or developed symptom relapse during surveillance.ConclusionCT and MRI are the main methods to diagnose PCNs.Operation is advocated according to good prognosis of PCNs.Function-reserved operation or laparoscopic operation is recommended.

Pancreatic cystic neoplasms;Diagnosis;Treatment

R735.9

A

1673-7210（2015）07（b）-0101-04

2015-02-23本文編輯：張瑜杰）

▲通訊作者