閔小佳 厲碧榮 李劼

湖南省人民醫(yī)院婦科，湖南長沙410000

術前促性腺激素釋放激素激動劑治療對子宮內膜異位癥患者血清學指標及內膜組織相關基因表達的影響

閔小佳 厲碧榮 李劼

湖南省人民醫(yī)院婦科，湖南長沙410000

目的分析術前促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療對子宮內膜異位癥患者血清學指標及內膜組織相關基因表達的影響。方法選擇于2012年12月～2014年12月在湖南省人民醫(yī)院住院治療的子宮內膜異位癥患者82例作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各41例。觀察組患者接受術前GnRH-a聯合腹腔鏡治療，對照組患者接受單純腹腔鏡治療。比較兩組患者的激素水平、疾病相關指標及復發(fā)相關指標、內膜組織基因表達等情況差異。結果觀察組患者接受治療后的雌二醇、卵泡刺激素、孕激素、黃體生成素水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者接受治療后的CA125、CA199、基質金屬蛋白酶抑制劑-1、血管內皮生長因子水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的內皮型一氧化氮合酶、CD34、LIvin表達水平顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論術前GnRH-a治療有助于降低子宮內膜異位癥患者的激素水平，有利于腹腔鏡手術的病灶徹底切除，降低術后復發(fā)可能性。

子宮內膜異位癥；GnRH-a治療；激素水平；基因表達

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是臨床痛經及不孕的主要原因之一，是指內膜細胞種植在不正常位置而形成的一種女性常見婦科疾病，好發(fā)于24～40歲的育齡期女性，患者可表現出痛經、月經異常、不孕等臨床癥狀。一般認為病變體積較大或者發(fā)生在其他部位的子宮內膜異位結節(jié)，體積在2 cm以上者，不易用藥物控制病情，需手術治療，而目前腹腔鏡手術是首選的治療方式。由于重度EMs病變廣泛，可以伴有嚴重粘連，增加腔鏡下分離及清除病灶的難度，可能會造成病灶遺留，增加術后復發(fā)概率、降低手術治療效果[1]。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）是目前認為可以顯著增加腹腔鏡手術效果，降低手術難度的藥物，其被稱為“藥物性卵巢切除”，使用后早期可以使患者體內激素水平達到類絕經期水平，迅速縮小病灶，增加腹腔鏡手術切除異位內膜的徹底性[2]。本研究主要分析術前GnRH-a治療對子宮內膜異位癥患者血清學指標及內膜組織相關基因表達的影響，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月～2014年12月于湖南省人民醫(yī)院接受住院治療的EMs患者82例為研究對象，均具有典型癥狀且影像學檢查見低回聲暗區(qū)的盆腔包塊，所有患者及家屬在了解研究過程后均簽署知情同意書。按照隨機數字表法將所有入組患者分為觀察組及對照組，每組各41例。觀察組患者年齡29～46歲，平均（37.28±4.81）歲，病程4～28個月，平均（7.12± 0.74）個月；對照組患者年齡30～45歲，平均（36.15± 4.63）歲，病程6～26個月，平均（7.57±0.93）個月。兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均接受腹腔鏡手術治療，建立CO2氣腹后置入相關器械，術中行盆腔全面探查，松解盆腔粘連，伴巧克力囊腫者行卵巢表面打孔并吸凈其中巧克力樣液體、剝離囊腫。對于較小病灶可以直接切除，部分患者需行輸卵管造口及成形術。觀察組患者在腹腔鏡手術前接受GnRH-a治療，具體如下：月經第1天肌內注射GnRH-a 3.6 mg，以后每月1次，持續(xù)3個月經周期。對照組患者單純接受腹腔鏡子宮異位內膜剝離治療，圍術期不添加其他藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1 激素水平接受不同治療前后，抽取患者外周靜脈血，采用放射免疫法測定血清雌二醇（E2）、卵泡雌激素（FSH）、孕激素（P）、黃體生成素（LH）等水平。

1.3.2 疾病相關指標及復發(fā)相關指標接受不同治療前后，抽取患者外周靜脈血，采用酶聯免疫吸附法測定疾病相關指標CA125、CA199，復發(fā)相關指標基質金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）、血管內皮生長因子（VEGF）水平。

1.3.3 內膜組織基因表達治療前及術中均留取子宮內膜組織，測定其中內皮型一氧化氮合成酶（eNOS）、CD34、LIvin蛋白的表達情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 激素水平

治療前兩組患者的血清激素水平差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者的激素水平均低于治療前，且觀察組患者的E2、FSH、P、LH水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血清激素水平比較

表1 兩組患者治療前后血清激素水平比較

注：E2：雌二醇；FSH：卵泡雌激素；P：孕激素；LH：黃體生成素

組別E2治療前治療后FSH治療前治療后P治療前治療后LH治療前治療后觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值431.82±82.15 433.09±76.53 0.183＞0.05 123.18±18.23 276.92±23.74 7.923＜0.05 12.04±2.15 12.13±2.09 0.163＞0.05 5.12±0.83 9.12±1.03 7.702＜0.05 24.72±3.11 24.69±3.02 0.213＞0.05 10.93±1.73 18.63±2.63 8.274＜0.05 8.31±1.02 8.27±1.17 0.193＞0.05 4.13±0.62 6.73±0.93 6.395＜0.05

2.2 疾病相關指標及復發(fā)相關指標

治療前兩組患者疾病相關指標及復發(fā)相關指標值差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者治療后的疾病相關指標及復發(fā)相關指標值低于治療前，且觀察組患者的CA125、CA199、TIMP-1、VEGF水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后疾病相關指標及復發(fā)相關指標比較

表2 兩組患者治療前后疾病相關指標及復發(fā)相關指標比較

注：TIMP-1：基質金屬蛋白酶抑制劑-1；VEGF：血管內皮生長因子

組別CA125（U/mL）治療前治療后CA199（U/mL）治療前治療后TIMP-1（ng/mL）治療前治療后VEGF（pg/mL）治療前治療后觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值42.15±5.33 41.76±4.97 0.182＞0.05 19.79±2.32 33.15±3.83 7.274＜0.05 40.67±5.15 40.29±5.09 0.214＞0.05 20.33±2.74 33.73±3.85 8.274＜0.05 80.77±6.83 79.64±7.09 0.284＞0.05 35.78±3.61 56.77±5.81 7.273＜0.05 197.27±11.83 196.38±12.45 0.131＞0.05 123.17±9.24 152.18±11.03 6.395＜0.05

2.3 內膜組織基因表達

療前兩組患者內膜組織基因表達值差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者的內膜組織基因表達值均低于對照組，且觀察組患者的eNOS、CD34、LIvin表達水平顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后的內膜組織基因表達情況比較

表3 兩組患者治療前后的內膜組織基因表達情況比較

注：eNOS：內皮型一氧化氮合成酶

組別eNOS治療前治療后CD34治療前治療后LIvin治療前治療后觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值58.28±1.83 57.93±1.76 0.281＞0.05 21.38±0.73 42.19±1.03 7.242＜0.05 27.18±2.14 27.31±2.38 0.153＞0.05 15.37±1.73 23.18±2.15 6.982＜0.05 132.81±19.28 133.25±18.61 0.118＞0.05 63.29±8.23 101.82±12.31 8.274＜0.05

3 討論

EMs是一種臨床常見雌激素依賴性疾病，主要癥狀包括盆腔疼痛、不孕以及盆腔包塊，多發(fā)生于育齡期婦女，也是目前臨床不孕癥的主要病因之一。腹腔鏡手術以其小創(chuàng)傷、少并發(fā)癥等優(yōu)勢成為治療EMs的首選方式，單純的腹腔鏡手術治療雖然可以切除病灶，但是對于術后復發(fā)、殘留深部病灶等問題難以解決，需聯合藥物治療以提高治療效果[3-4]。GnRH-a屬于人工合成的十肽類化合物，與垂體GnRH受體親和力強，活性較天然GnRH高50～100倍，可以促進垂體細胞釋放LH及FSH[5]。GnRH-a用藥后以跟高的親和力率先占用GnRH受體并移入細胞內，除了首次給藥后點火效應導致的LH、FSH短暫增高，其后導致細胞膜GnRH受體缺乏，FSH、LH分泌急劇降低，卵泡發(fā)育停止，最終體內雌孕激素水平顯著降低，造成體內激素水平處于類絕經狀態(tài)、促進異位子宮內膜萎縮凋亡[6]。1982年Meldrum首次提出將GnRH-a用于EMs治療，目前較多研究也已經證實GnRH-a可以有效緩解EMs患者臨床癥狀，結合單純腹腔鏡手術可能造成的子宮異位內膜殘留的實際，目前較多學者提出可以將GnRH-a與腹腔鏡組成聯合治療方式用于EMs患者的治療，但是此方法的臨床效果研究多停留于實驗階段，相關臨床報道仍較少[7]。

在本次研究中重點分析了GnRH-a應用與否給患者帶來的臨床治療效果差異，主要比較在血清學及子宮內膜基因表達方面的影響。在患者激素水平方面，治療前兩組患者的血清激素水平差異無統計學意義，觀察組患者在腹腔鏡手術之前應用了GnRH-a，結果發(fā)現其術后E2、FSH、P、LH水平明顯低于對照組，E2、FSH、P、LH的水平可以直接反應患者的卵巢功能狀態(tài)，上述結果提示GnRH-a應用后對卵巢的功能抑制作用十分強烈。GnRH-a可以很好的調節(jié)垂體分泌作用，也被成為“暫時藥物性卵巢切除”，足見其對用藥后短期內對卵巢功能抑制的徹底性，與上述結果中各項血清激素水平大幅降低至絕經期水平吻合，通過顯著降低患兒激素水平來迅速縮小病灶體積，為后續(xù)腹腔鏡手術操作創(chuàng)造有利條件，從而達到手術切除徹底及減少術后復發(fā)的作用[8-9]。

腫瘤標志物CA199為許多黏膜細胞的組成成分，目前廣泛應用于消化系統腫瘤診斷及治療監(jiān)測，近年來其在婦產科疾病中的價值已經越來越受到重視，許多學者已經將CA199作為卵巢惡性腫瘤的輔助診斷指標[10]。CA125對于EMs的診斷具有參考價值，在月經期其水平會升高，故在EMs患者中其水平將顯著上升。EMs病灶組織與腫瘤細胞的生長方式極為類似，故TIMP-1、VEGF均可作為子宮內膜侵襲轉移能力的客觀指標，用于判斷治療后的復發(fā)情況[11]。上述結果顯示治療前兩組患者的各項指標水平無統計學差異，觀察組患者治療后的CA125、CA199、TIMP-1、VEGF水平均顯著低于對照組，可見GnRH-a聯合腹腔鏡手術可以更為徹底的切除病灶，也為減少遠期疾病復發(fā)奠定了良好的基礎[12]。

近年來的理論認為，GnRH-a不僅可以通過經典途徑（垂體分泌效應）抑制內膜細胞生長，還能夠直接作用于內膜細胞本身發(fā)揮作用[13-14]。CD34為血管內皮細胞的特異性標志物，可以反映子宮內膜新生毛細血管的生長情況，其水平越高水平新生毛細血管越豐富[15]。已經有研究發(fā)現正常子宮內膜與異位子宮內膜中均有CD34表達，但是異位子宮內膜中的CD34表達量明顯更為豐富，說明異位子宮內膜具有更強的種植生長能力。eNOS主要分布于神經細胞及內皮細胞中，為生理情況下合成NO的主要來源，已經有研究證實在EMs患者的子宮內膜上皮中，eNOS表達較正常子宮內膜明顯增高。Livin是凋亡抑制蛋白家族的新成員，可以參與細胞凋亡的調控[16-17]。Livin在正常成人的多數終末組織中低表達或者不表達，而在惡性腫瘤組織中則呈高表達，可以阻斷細胞凋亡的過程。Alvarado-Díaz等[18]的研究中顯示Livin蛋白主要表達于子宮內膜腺上皮細胞的細胞質，在異位子宮內膜中呈高表達。上述研究結果顯示，治療前兩組患者的eNOS、CD34、LIvin表達水平均較高，治療后均有所降低，但是觀察組患者的上述指標值降低幅度明顯高于對照組，可見GnRH-a聯合腹腔鏡手術可以更為有效的抑制異位子宮內膜的生長并促進其凋亡，治療效果較單純腹腔鏡手術更為徹底。

綜上所述，術前GnRH-a治療有助于降低EMs患者的激素水平，有利于腹腔鏡手術的病灶徹底切除，同時降低術后復發(fā)可能性，值得在日后臨床實踐中推廣應用。

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Effect of preoperative GnRH-a treatment on serological indexes and gene expression related to endometrial tissue of patients with endometriosis

MIN Xiaojia LI Birong LI Jie
Department of Gynecology,Hu'nan Provincial People's Hospital,Hu'nan Province,Changsha 410000,China

ObjectiveTo analyze the effect of preoperative GnRH-a treatment on serological indexes and gene expression related to endometrial tissue of patients with endometriosis.Methods82 cases of endometriosis patients from December 2012 to December 2014 in Hu'nan Provincial People's Hospital were selected as research objects,according to random indicator method,they were divided into observation group and control group,41 cases in each group.Patients of the observation group received preoperative GnRH-a combined laparoscopic treatment,and patients of the control group were treated with pure laparoscopic.The hormone levels,disease related indicators and recurrence of related indicators,endometrial tissue gene expression of two groups were compared.ResultsE2,FSH,P,LH levels of patients in the observation group after treatment were significantly lower than those of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05);CA125,CA199 and TIMP-1,VEGF of patients in the observation group after treatment were significantly lower than those of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05);expression levels of eNOS,CD34,LIvin in the observation group were significantly lower than those of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionPreoperative GnRH-a treatment helps to reduce the hormone levels in patients with endometriosis,is good for removed completely under laparoscopic surgery,and reduces the possibility of postoperative recurrence.

Endometriosis;GnRH-a treatment;Hormone levels;Gene expression

R713.6

A

1673-7210（2015）07（b）-0072-04

2015-03-20本文編輯：任念）