沈利漢 鄭燕冰 李仲均 方運(yùn)勇 蕭麗娟 劉細(xì)珍 蔡立華

1.廣東省東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523059；2.廣東省東莞市婦幼保健院，廣東東莞523000

東莞市危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)結(jié)果分析

沈利漢1鄭燕冰1李仲均1方運(yùn)勇2蕭麗娟1劉細(xì)珍1蔡立華1

1.廣東省東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞523059；2.廣東省東莞市婦幼保健院，廣東東莞523000

目的分析東莞市危重孕產(chǎn)婦的流行病學(xué)及臨床特征，為東莞市制訂降低危重孕產(chǎn)婦病死率的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。方法收集2009年9月1日～2013年8月31日東莞市人民醫(yī)院和東莞市婦幼保健院收治的危重孕產(chǎn)婦及死亡病例的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和臨床資料，包括產(chǎn)婦和危重孕產(chǎn)婦的病例數(shù)、危重孕產(chǎn)婦常見產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥；死亡孕產(chǎn)婦的基本特征、是否進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)前檢查、發(fā)病至轉(zhuǎn)入ICU時(shí)間、血液凈化治療及APACHEⅡ評(píng)分等指標(biāo)?；仡櫺苑治鰱|莞市危重癥孕產(chǎn)婦及死亡病例的流行病學(xué)及臨床特征。結(jié)果5年內(nèi)兩家醫(yī)院收治危重孕產(chǎn)婦的例數(shù)和比例有上升趨勢(shì)，危重孕產(chǎn)婦患病率為8.99%～9.28%；東莞市危重孕產(chǎn)婦最多見的并發(fā)癥是產(chǎn)后出血（63.54%），其次為妊娠高血壓綜合征（15.85%）、前置胎盤（8.92%），最常見的內(nèi)科合并癥是心臟病（1.98%）。5年內(nèi)兩院死亡孕產(chǎn)婦20例，病死率為0.24%（20/8129），病死孕產(chǎn)婦平均年齡為（30.3±6.6）歲，平均孕齡為（30.1±9.3）周，孕次＞2次的占75%，初中及初中以下文化程度占90%，大部分為外地戶籍孕產(chǎn)婦（85%），規(guī)律產(chǎn)前檢查率不足15%。常見死因?yàn)槿焉锔哐獕壕C合征、心臟病和產(chǎn)后出血，發(fā)病至轉(zhuǎn)入ICU中位數(shù)時(shí)間為62.5 h，轉(zhuǎn)入時(shí)平均APACHEⅡ評(píng)分為（25.4±5.4）分，血液凈化治療患者僅占10%。結(jié)論東莞市危重孕產(chǎn)婦患者數(shù)較多，死亡孕產(chǎn)婦存在孕次多、文化程度低、外地戶籍、孕前規(guī)律產(chǎn)檢率低、轉(zhuǎn)入ICU時(shí)間延遲等特點(diǎn)。對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行宣傳教育、提供醫(yī)療保障、及時(shí)處理并發(fā)癥和合并癥、及時(shí)轉(zhuǎn)送ICU并在ICU內(nèi)加強(qiáng)各器官功能支持可能有助于降低危重癥孕產(chǎn)婦的病死率。

危重孕產(chǎn)婦；妊娠；并發(fā)癥；流行病學(xué)

孕產(chǎn)婦死亡率是反映社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的三項(xiàng)主要指標(biāo)之一，為不斷降低危重孕產(chǎn)婦的病死率，2009年9月1日東莞市危重孕產(chǎn)婦急救網(wǎng)絡(luò)開始運(yùn)行，東莞市人民醫(yī)院和東莞市婦幼保健院被指定為全市危重孕產(chǎn)婦搶救上送接診單位，承擔(dān)全市主要的危重孕產(chǎn)婦救治工作。本研究回顧性分析這兩家醫(yī)院近5年來收治的危重孕產(chǎn)婦及死亡病例的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和臨床資料，分析其流行病學(xué)及臨床特征，為東莞市制訂進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦病死率的干預(yù)措施提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年9月1日～2013年8月31日到東莞市人民醫(yī)院和東莞市婦幼保健院就診的危重孕產(chǎn)婦統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和臨床資料，危重孕產(chǎn)婦的年齡為21～42歲，平均（25.6±4.2）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

孕產(chǎn)婦從妊娠開始到產(chǎn)后42 d內(nèi)，因各種并發(fā)癥、合并癥、致病因素等的影響發(fā)生一系列危重癥且嚴(yán)重威脅母嬰健康的臨床癥狀和體征，即為危重癥孕產(chǎn)婦。包括：產(chǎn)科出血[＞2 000 mL，或出現(xiàn)休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）者]、子癇、重度子癇前期出現(xiàn)心肝腎腦重要臟器并發(fā)癥者、羊水栓塞、子宮破裂、各種產(chǎn)科疾病所致的DIC、妊娠合并癥心衰、重癥肝炎、急性脂肪肝、重癥感染、重癥胰腺炎、多臟器功能衰竭（MODS）等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①臨床資料缺失或不全者；②產(chǎn)后超過42 d發(fā)病者。

1.4 觀察指標(biāo)

收治產(chǎn)婦總數(shù)、危重孕產(chǎn)婦的病例數(shù)、產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥；死亡孕產(chǎn)婦的臨床資料：包括年齡、孕齡、孕次、文化程度、居住地、是否進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)前檢查、既往病史、產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥、發(fā)病至轉(zhuǎn)入ICU時(shí)間、血液凈化治療及APACHEⅡ評(píng)分（包括急性生理、年齡評(píng)分和慢性健康評(píng)分三方面指標(biāo)，選擇入ICU 24 h內(nèi)的最差值）。

2 結(jié)果

2.1 危重孕產(chǎn)婦的統(tǒng)計(jì)

近5年來兩家醫(yī)院收治的產(chǎn)婦和危重孕產(chǎn)婦病例統(tǒng)計(jì)見表1。孕產(chǎn)婦總數(shù)、高危產(chǎn)婦和危重孕產(chǎn)婦的例數(shù)逐年增加，危重孕產(chǎn)婦比例也有上升趨勢(shì)，危重孕產(chǎn)婦的患病率為8.99%～9.28%。

表1 孕產(chǎn)婦及危重孕產(chǎn)婦的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（例）

2.2 危重孕產(chǎn)婦及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

5年內(nèi)兩家醫(yī)院收治危重孕產(chǎn)婦常見的產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥見表2。統(tǒng)計(jì)顯示，東莞市危重孕產(chǎn)婦最多見的并發(fā)癥是產(chǎn)后出血，占所有危重孕產(chǎn)婦的63.54%，其次為妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、先兆子癇、子癇，最常見的內(nèi)科合并癥是心臟病、重度貧血、腎病等。

表2 危重孕產(chǎn)婦的常見產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥（例）

2.3 死亡孕產(chǎn)婦一般情況和臨床特征

近5年來，兩院共統(tǒng)計(jì)的死亡孕產(chǎn)婦有20例，病死率為0.24%（20/8129），死亡病例一般情況及臨床特征見表3。死亡孕產(chǎn)婦平均年齡為（30.3±6.6）歲；平均孕齡（30.1±9.3）周；孕次≥2次的孕產(chǎn)婦占75%，大部分存在多次流產(chǎn)；患者文化程度偏低，初中及初中以下占90%；戶籍統(tǒng)計(jì)中，外地戶籍孕產(chǎn)婦占85%，大部分為外省或本省外市；產(chǎn)前規(guī)律產(chǎn)檢率不足15%；在死亡病例中，常見病因?yàn)槿焉锔哐獕壕C合征、心臟病和產(chǎn)后出血；發(fā)病至轉(zhuǎn)入ICU的中位數(shù)時(shí)間為62.5 h；轉(zhuǎn)入時(shí)平均APACHEⅡ評(píng)分為（25.4±5.4）分；血液凈化治療病例僅有2例（10%）。

表3 死亡孕產(chǎn)婦一般情況和臨床特征

3 討論

本研究回顧性分析東莞市急救網(wǎng)絡(luò)指定接診醫(yī)院的危重孕產(chǎn)婦統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，5年內(nèi)兩家醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦人數(shù)有上升趨勢(shì)，危重孕產(chǎn)婦患病率為8.99%～9.28%；最多見的產(chǎn)科并發(fā)癥為產(chǎn)后出血；5年內(nèi)兩院共統(tǒng)計(jì)死亡孕產(chǎn)婦有20例，死亡孕產(chǎn)婦普遍存在孕次多、文化程度低、外地戶籍、產(chǎn)前規(guī)律產(chǎn)檢率低、轉(zhuǎn)入ICU時(shí)間延遲等特點(diǎn)，常見死因是妊娠高血壓綜合征、心臟病和產(chǎn)后出血。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，5年來東莞市危重孕產(chǎn)婦人數(shù)有上升趨勢(shì)，這與東莞市危重癥孕產(chǎn)婦急救網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行逐步發(fā)揮作用有關(guān)，其中一部分危重孕產(chǎn)婦就是來自下級(jí)醫(yī)療單位轉(zhuǎn)診的病例。目前文獻(xiàn)報(bào)道的危重孕產(chǎn)婦患病率差異較大，可能與納入標(biāo)準(zhǔn)的差別有關(guān)。目前對(duì)危重孕產(chǎn)婦的診斷標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一，大體上的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為3大類[1-2]：以疾病為基礎(chǔ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、以干預(yù)手段為基礎(chǔ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和以器官衰竭為基礎(chǔ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。依不同診斷標(biāo)準(zhǔn)得出的危重孕產(chǎn)婦患病率差距較大，為0.8%～14.8%之間[2-3]。本研究采用以疾病為基礎(chǔ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，此納入標(biāo)準(zhǔn)較寬泛，最終統(tǒng)計(jì)的患病率偏高。此標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際操作中有利于醫(yī)護(hù)人員（特別是基層醫(yī)療單位的）及時(shí)判斷病情，積極應(yīng)對(duì)，并及時(shí)轉(zhuǎn)診。而且以此標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)，東莞市近5年來的危重孕產(chǎn)婦病例數(shù)的確有上升趨勢(shì)，這需引起重視。

在危重孕產(chǎn)婦人群中，最常見的疾病類別是產(chǎn)后出血和妊娠高血壓綜合征，在死亡病例中，產(chǎn)后出血和妊娠高血壓綜合征也是主要死因。各種危險(xiǎn)因素或產(chǎn)科處理不當(dāng)導(dǎo)致的產(chǎn)后出血和妊娠高血壓綜合征嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全，因此如何及時(shí)有效的處理是保證搶救成功率、減少病死率的重要環(huán)節(jié)。為此有必要在東莞市開展有針對(duì)性的培訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)全市醫(yī)療單位對(duì)危重孕產(chǎn)婦常見病的處理能力。

在死亡孕產(chǎn)婦中，常見的病因除產(chǎn)后出血和妊娠高血壓綜合征之外，合并心臟病也是常見的死因，排名第2位。根據(jù)2007年西安召開的“產(chǎn)科危重癥會(huì)議”的報(bào)告[4]，妊娠合并心臟病在孕產(chǎn)婦死亡原因構(gòu)成比從2000年的8.5%上升至2005年的9.6%，居全國孕產(chǎn)婦死亡原因的第2位。古航等[5]認(rèn)為：妊娠合并心臟病處理上的重點(diǎn)是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭，根據(jù)心臟病的類型、嚴(yán)重程度、心功能分級(jí)和產(chǎn)科因素選擇分娩方式，估計(jì)胎兒能夠成活時(shí)，心力衰竭基本控制后，以剖宮產(chǎn)終止妊娠十分重要，心力衰竭難以控制時(shí)更應(yīng)及時(shí)終止妊娠。另外，產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)子癇、產(chǎn)科出血、羊水栓塞等產(chǎn)科并發(fā)癥認(rèn)識(shí)比較清楚，但對(duì)合并癥遠(yuǎn)不如內(nèi)、外科醫(yī)生熟悉，如不能短時(shí)間內(nèi)識(shí)別這些合并癥，就容易延誤搶救時(shí)機(jī)。因此，對(duì)產(chǎn)科合并其他內(nèi)科疾病特別是心臟病應(yīng)該引起高度重視，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診或盡早轉(zhuǎn)診也是有效的救治程序。

對(duì)死亡孕產(chǎn)婦的社會(huì)性因素分析發(fā)現(xiàn)，死亡孕產(chǎn)婦大部分存在：孕次多、文化水平低、外地戶籍、無規(guī)律產(chǎn)前檢查。東莞市屬于城鄉(xiāng)二元地區(qū)，外來人口眾多，特別是流動(dòng)人口占據(jù)多數(shù)。人群的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、文化程度及風(fēng)俗習(xí)慣制約著圍生保健和住院分娩，使得孕產(chǎn)婦危重癥在本區(qū)發(fā)病率高，極大地威脅著這一群體的生命安全。通過上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及多個(gè)文獻(xiàn)回顧[6-8]發(fā)現(xiàn)，一些社會(huì)性因素可能也是導(dǎo)致危重孕產(chǎn)婦死亡的原因。因此，希望政府能夠進(jìn)一步制訂相關(guān)政策，針對(duì)這些特殊人群加強(qiáng)圍生保健宣傳教育、提供醫(yī)療保障，可能有利于降低危重癥孕產(chǎn)婦的發(fā)生率和病死率。

在死亡孕產(chǎn)婦中，還存在發(fā)病至轉(zhuǎn)入ICU重癥救治的時(shí)間過長(zhǎng)，中位數(shù)時(shí)間超過62 h；血液凈化的例數(shù)僅占總病例的10%的情況。國內(nèi)外大量相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[9-12]，發(fā)病至轉(zhuǎn)入ICU時(shí)間過長(zhǎng)和血液凈化治療不足等均可影響危重癥孕產(chǎn)婦的預(yù)后。重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，以ICU為基地的多學(xué)科合作搶救危重孕產(chǎn)婦是目前公認(rèn)的醫(yī)療模式，能明顯降低危重孕產(chǎn)婦的病死率，患者有指征時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送ICU搶救。由于轉(zhuǎn)入延遲，這組病例與林英等[9]統(tǒng)計(jì)的北京三家醫(yī)院ICU收治的危重癥孕產(chǎn)婦比較，轉(zhuǎn)入ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分明顯增高[（25.4±5.4）分比（11.03±4.83）分]，預(yù)后也較差。血液凈化在危重孕產(chǎn)婦出現(xiàn)高脂血癥、急性脂肪肝、急性腎功能衰竭、急性胰腺炎等并發(fā)癥時(shí)，具有較好的治療效果，在出現(xiàn)適應(yīng)證時(shí)及時(shí)進(jìn)行血液凈化可能是改善預(yù)后的有效方法。這一研究結(jié)論與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道相吻合[13-15]。

綜上所述，東莞市危重孕產(chǎn)婦病例數(shù)較多，死亡孕產(chǎn)婦存在孕次多、文化程度低、外地戶籍、孕前規(guī)律產(chǎn)檢率低、轉(zhuǎn)入ICU時(shí)間延遲等特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)這部分特殊人群的宣傳教育和醫(yī)療保障，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員處理常見病能力的培訓(xùn)，及時(shí)處理并發(fā)癥和合并癥，及時(shí)轉(zhuǎn)送ICU并在ICU內(nèi)加強(qiáng)各器官功能支持可能有助于降低危重癥孕產(chǎn)婦的病死率。

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Analysis of the results of critically ill obstetric patients monitoring in Dongguan

SHEN Lihan1ZHENG Yanbing1LI Zhongjun1FANG Yunyong2XIAO Lijuan1LIU Xizhen1CAI Lihua1
1.Dongguan People's Hospital,Guangdong Province,Dongguan 523059,China;2.Dongguan Maternal and Child Health Hospital,Guangdong Province,Dongguan 523000,China

ObjectiveTo understand the epidemiological status of critically ill obstetric patients in Dongguan City and analyze the risk factors of dead cases,in order to provide scientific evidences to set up further preventive strategy for decreasing the rate of maternal mortality.MethodsA retrospective analysis of cases of critically ill obstetric admitted to Dongguan People's Hospital and Dongguan Maternal and Child Health Hospital from September 1st 2009 to August 31st 2013 was made.Data included numbers of pregnant and lying-in women and critically ill obstetric patients,obstetric emergencies and complications；demographic of dead patients,regular antenatal care,the time intervals between onsetofacute symptoms and ICU admission,blood purification and the acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ)score.The epidemiological and clinical characteristics of critically ill obstetric patients and deaths in Dongguan were retrospectively analyzed.ResultsDuring the 5-year period there were upward trend on cases of critically ill obstetric patients,and the prevalence rate of critically ill obstetric patients was 8.99%-9.28%.The most common obstetric causes of admission were massive postpartum haemorrhage(63.54%),followed by pregnancy-associated hypertension(15.85%)and placenta previa(8.92%).The most common non-obstetric causes of admission were acute heart failure(1.98%).During the 5-year period,20 critically ill obstetric patients died in two hospitals,mortality rate was 0.24%(20/8129).The mean age of dead women was(30.3±6.6)years old and mean gestational age was(30.1±9.3) weeks.There were more parity(parity＞2,75%),lower educational level(≤junior level,90%),more outsiders (85%)and lower regular antenatal care rate(15%)on dead cases.The most common cause of death were pregnancy-associated hypertension,acute heart failureand massive postpartum haemorrhage.The dead cases had longer interval between onset of acute symptoms and ICU admission(media=62.5 h),higher APACHEⅡscore[(25.4±5.4)scores]and lower blood purification treatment rate(10%).ConclusionThe incidence of critically ill obstetric patients is high in Dongguan City.There are more parity,lower educational level,more outsiders,lower regular antenatal care rate and longer interval between onset of acute symptoms and ICU admission on dead women.Critically ill obstetric patients may benefit from enhancing publicity and education, offering health care by government,prevention of critical obstetric and medical complications，shortening the interval between onset of acute symptoms and ICU admission and strengthening the support of organ function.

Critically ill obstetric patient;Pregnancy;Complication;Epidemiology

R714

A

1673-7210（2015）07（b）-0061-04

2015-03-17本文編輯：程銘）

廣東省東莞市醫(yī)療衛(wèi)生單位科技計(jì)劃科研重點(diǎn)項(xiàng)目（2012105102011）。

沈利漢，男，博士，副主任醫(yī)師，現(xiàn)任東莞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主任；研究方向：危重孕產(chǎn)婦救治、重癥胰腺炎、血液凈化、急性呼吸窘迫綜合征。