馬信文

攀枝花市第二人民醫(yī)院，四川攀枝花 617065

切開(kāi)復(fù)位跟骨鎖定板內(nèi)固定治療對(duì)骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的臨床療效探討

馬信文

攀枝花市第二人民醫(yī)院，四川攀枝花 617065

目的分析切開(kāi)復(fù)位聯(lián)合鎖定板內(nèi)固定療法在治療臨床跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位性骨折患者中的應(yīng)用及其價(jià)值。方法隨機(jī)抽取該院在2012年7月—2013年11月收治的50例跟骨內(nèi)移位骨折患者作為該次研究觀察對(duì)象，對(duì)所有患者行改良之后的跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”型切口進(jìn)行骨折復(fù)位，進(jìn)而用跟骨鎖定板進(jìn)行固定處理，并分析其治療效果。結(jié)果術(shù)后，所有患者的Bohler角與Gissane角較術(shù)前相比，均有所恢復(fù)（P<0.05），無(wú)明顯疼痛，且所有患者均獲得了3~36個(gè)月的隨訪，并對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分，有28例為優(yōu)，15例為良，優(yōu)良率為94%。結(jié)論對(duì)于臨床上跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)移位型骨折的患者，在對(duì)其行切開(kāi)復(fù)位之后再利用跟骨鎖定板進(jìn)行內(nèi)固定，可取得較明顯治療效果，且手術(shù)時(shí)機(jī)的把握與切口的無(wú)創(chuàng)操作也是提高治療效果的關(guān)鍵所在。

跟骨關(guān)節(jié)；移動(dòng)骨折；切開(kāi)復(fù)位

在臨床實(shí)踐中，跟骨骨折屬于一種比較多見(jiàn)的骨折類(lèi)型，而關(guān)節(jié)內(nèi)移動(dòng)性骨折又是跟骨骨折中比較常見(jiàn)的，占了75%左右，多見(jiàn)于青壯年人群中。但是，一直以來(lái)，對(duì)該類(lèi)型骨折的治療方法就存在著爭(zhēng)議，且保持療法極易致使患者出現(xiàn)諸如跟痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與扁平足等后遺癥，且預(yù)后效果多不太理想，而目前臨床上多傾向于利用手術(shù)療法來(lái)進(jìn)行有效治療以相對(duì)減少術(shù)后各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，并發(fā)現(xiàn)切口復(fù)位聯(lián)合鎖定板內(nèi)固定療法的治療效果比較明顯[1]。因此，該研究隨機(jī)抽取該院在2012年 7月—2013年11月收治的50例跟骨內(nèi)移位骨折患者作為該次研究觀察對(duì)象，以探討切口復(fù)位聯(lián)合鎖定板內(nèi)固定療法的應(yīng)用效果，并作如下分析報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院在2012年7月—2013年11月間收治的50例跟骨內(nèi)移位骨折患者作為該研究觀察對(duì)象，男有29例，女有21例，患者年齡均在20~57歲間，且平均年齡是（42±3）歲。其中，對(duì)于骨折部分，31例為左側(cè)，19例為右側(cè)，均是閉合性的單側(cè)骨折，而關(guān)于骨折原因，30例為高空墜落所致，20例為車(chē)禍所致。按照Sanders跟骨骨折分型標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)所有患者骨折情況進(jìn)行進(jìn)行分級(jí)，發(fā)現(xiàn)14例為II型，26例為III型，10例為IV型。所有患者在入院之后均接受了X線片與CT檢查，住院時(shí)間均在1~14 d間，而平均住院時(shí)間為（4.2±0.6）d。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對(duì)患者跟骨的正位、側(cè)位與軸位片進(jìn)行測(cè)量，并測(cè)得其Bohler角均在15°以下，而Gissane角則均小于90°，進(jìn)而利用CT掃描儀掃面患者的跟骨水平位與冠狀位以觀察其距下關(guān)節(jié)面骨折的情況，同時(shí)進(jìn)行Sanders分型[3]。對(duì)局部軟組織進(jìn)行冷敷與靜脈滴注相應(yīng)脫水藥物處理以達(dá)到消腫的效果，后待軟組織情況表現(xiàn)穩(wěn)定后行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)步驟 首先，對(duì)所有患者行連續(xù)的硬膜外麻醉，并使患者取仰臥位或是側(cè)臥位，以將患肢放于上方，利用止血帶對(duì)患者進(jìn)行止血處理，并結(jié)合患者的基礎(chǔ)血壓將其壓力值調(diào)為300mmHg，同時(shí)，在手術(shù)之前，對(duì)于那些跟骨腰部增寬的患者，需利用跟骨夾來(lái)鉗壓跟骨腰部以盡量使其恢復(fù)到正常的跟骨腰部寬度[4]；然后，采用改良后的跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”型（增大“L”型切口轉(zhuǎn)折的角度，使其橫向上部分約上移0.5~1.0 cm）切口，并全層切開(kāi)其皮膚與筋膜至骨膜，并注意給予腓腸神經(jīng)必要保護(hù)，后進(jìn)行骨膜下銳性剝離處理，向上牽引皮瓣及其內(nèi)部的腓骨長(zhǎng)短肌腱總鞘以充分顯露出距下關(guān)節(jié)，在外踝、骰骨與距骨頸處分別鉆入一枚直徑為2.0 cm的克氏針，并在折彎后牽開(kāi)其軟組織，向外下方翻開(kāi)跟骨外側(cè)的骨塊以其清除其內(nèi)部瘀血，進(jìn)而充分暴露出跟骨距下關(guān)節(jié)面[5]；借助克氏針來(lái)有效恢復(fù)跟骨的內(nèi)翻角與Bohler角，同時(shí)恢復(fù)跟骨寬度，并使距下后關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，最終使得Gissane角也得到有效恢復(fù)；最后，在切口復(fù)位完成后，選取適當(dāng)?shù)母擎i定板進(jìn)行內(nèi)固定處理，即借助普通拉力的螺釘把跟股固定在跟骨結(jié)節(jié)、跟骨前部與載距突處，而其它部分則借助鎖定螺釘進(jìn)行有效固定，而后放松止血帶，于止血后使用橡皮片引流，并逐層縫合筋骨膜與皮膚[6]。

1.2.3 術(shù)后處理 在術(shù)后3 d內(nèi)拔除引流管，并適當(dāng)抬高患者患肢以促進(jìn)水腫的消退，且手術(shù)部位需每日換藥，并擠壓瘀血，濕敷依沙吖啶，在切口附近放置小棉片以幫助淤血排出，待術(shù)后2 d后患者疼痛減輕，護(hù)士就可引導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)與足趾的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，并在術(shù)后8周左右開(kāi)始進(jìn)行部分負(fù)重練習(xí)，而術(shù)后12周則開(kāi)始進(jìn)行負(fù)重行走，以盡早恢復(fù)肢體關(guān)節(jié)功能[7]。

1.3 觀察項(xiàng)目與評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前術(shù)后給予患者X線片測(cè)量其Bohler角與Gissane角，并依照美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)足部功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者術(shù)后跟骨功能進(jìn)行有效評(píng)分，評(píng)分總分為100分，主要包括了力線（10分）、疼痛（40分）與功能（50分），若評(píng)分為90~100分則為優(yōu)，若評(píng)分為75~89則為良，若評(píng)分為50~74分則為中，若評(píng)分小于50分則為差[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS13.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，并用t檢驗(yàn)結(jié)果中的計(jì)量資料，用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，若P<0.05則表示兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后，所有患者的Bohler角與Gissane角較術(shù)前相比，均有所恢復(fù)（P<0.05，表1所示），且所有患者均獲得了3~36個(gè)月的隨訪，并對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分，有28例為優(yōu)，15例為良，4例為中，3例為差，優(yōu)良率為94%（47/50）。

表1 患者術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)測(cè)量結(jié)果分析比較（x±s）

3 討論

在臨床治療中，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位性骨折的保守治療方法，因其解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)無(wú)法達(dá)到理想效果，故均認(rèn)為其治療效果較差，且有著較高的致殘率，而跟骨撬拔治療，若應(yīng)用于關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性的骨折，其效果也是比較差的。故近年來(lái)，跟骨鎖定板內(nèi)固定療法被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，且效果較好。如許義斌等[9]人就以36例跟骨移位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為觀察對(duì)象，給予其改良式跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口復(fù)位，并于復(fù)位后采取跟骨鎖定板進(jìn)行固定，結(jié)果顯示患者治療后足踝功能優(yōu)良率高達(dá)94.4%。而該次研究結(jié)果也顯示，所有患者均在切開(kāi)復(fù)位之后接受了跟骨鎖定板內(nèi)固定處理，使得患者術(shù)后的Bohler角與Gissane角以及距下關(guān)節(jié)面等相關(guān)解剖結(jié)果均有所恢復(fù)，且同術(shù)前相比，有著顯著的差異，如II型患者，其術(shù)前Bohler角與Gissane角分別為（11.3±4.5）°、（86.4±3.7）°，相較于術(shù)后的（31.2±3.0）°、（118.2±2.8）°，而III型患者的Bohler角與Gissane角也由術(shù)前的（10.1±4.7）°、（85.3±4.7）°提升到術(shù)后的（29.2±5.0）°、（116.3±4.0）°，術(shù)前術(shù)后比較差異顯著。而且，通過(guò)經(jīng)過(guò)3~32個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，患者足部功能評(píng)分的優(yōu)良率高達(dá)94%，且II型與III型的治療效果更為明顯，其原因就在于IV型的跟骨骨折類(lèi)型，其屬于粉碎性骨折，比較難以復(fù)位，且出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的機(jī)率也比較大，故效果較低，但總整體而言，切開(kāi)復(fù)位聯(lián)合跟骨鎖定板內(nèi)固定療法在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者治療中的應(yīng)用，效果是比較明顯的，可大大減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，并有利于患者術(shù)后足部功能的快速恢復(fù)，大大改善了患者的生活質(zhì)量[10-12]。

同時(shí)，要想取得了更為顯著的治療效果，準(zhǔn)確掌握手術(shù)的時(shí)機(jī)以有效避免并減少切口的壞死與感染是該手術(shù)的關(guān)鍵。一般來(lái)說(shuō)，除了開(kāi)放性的骨折外，多數(shù)均選在傷后的5~14 d內(nèi)，平均時(shí)間為8 d，這時(shí)患者整個(gè)足部周?chē)旧弦呀?jīng)形成了皮膚褶皺，且皮膚的彈性也較好，靜脈與淋巴回流也比較通暢，便于手術(shù)治療[13]。同時(shí)，在手術(shù)過(guò)程中，盡量選用全厚皮瓣實(shí)施銳性解剖與暴露，從而確保皮瓣血供的良好，并保證在 1.5 h內(nèi)完成手術(shù)以免出現(xiàn)皮瓣壞死情況，而且若手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h的話(huà)，患者皮瓣感染率與壞死可能性也將大大增加[14]。此外，手術(shù)結(jié)束后，需給予患肢必要固定并適當(dāng)抬高患肢，必要的時(shí)候也可借助紅外線或是短波理療方法來(lái)幫助患者消退腫脹，并加快其軟組織的早期硅恢復(fù)。此外，對(duì)于骨缺損患者，需植骨充填，以防止術(shù)后塌陷，后用鎖定鋼板固定其成角以有效防止術(shù)后復(fù)位丟失，并在骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，必要時(shí)使用克氏針臨時(shí)固定，可以利于鋼板安放及防止安放過(guò)程中再錯(cuò)位[15]。

綜上所述，采用切口復(fù)位聯(lián)合跟骨鎖定板內(nèi)固定的療法給予臨床上跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者有效治療，將能取得較明顯的成效，有利于患者術(shù)后相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)與足部關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，尤其是對(duì)于SandersII型與III型患者，其治療效果更為明顯，而手術(shù)過(guò)程中準(zhǔn)確把握復(fù)位與固定關(guān)鍵點(diǎn)，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，并進(jìn)行無(wú)創(chuàng)操作則是提高手術(shù)治療效果的關(guān)鍵所在[16]。

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Observation on Clinical Efficacy of Open Reduction and Locking Plate Fixation for Disp laced Intra-articular Calcaneal Fracture

MAXin-wen
Department of Orthopedics,The Second People's Hospital of PanzhihuACity,Panzhihua,Sichuan Province,617065 China

ObjectiveTo analyze the application and value of open reduction and locking plate fixation in the treatmentof patients with displaced intra-articular calcaneal fractures.Methods50 patientswith displaced intra-articular calcaneal fracture admitted to our hospital between July 2012 and November 2013 were selected as the research objects.All of theMwere given fracture reduction through AL-shaped lateralmodified incision and locking plate fixation.Therapeutic effects of theMwere analyzed.ResultsSurgery,bohler angle in all patientswith gissane angle compared with the preoperative compared to both the recovery(P<0.05),no significant pain,and all patients received 3 to 36months of follow-up,and postoperative joint functional scores,there are 28 cases of excellent,15 cases of benign and good rate was 94%.ConclusionFor patientswith displaced intra-articular calcaneal fractures, open reduction and locking plate fixation has obvious therapeutic effect,in which timing of surgery and non-invasive incision operation are key factors.

Articular calcaneus;Mobile fracture;Open reduction

R 687.3

A

1674-0742（2015）06（b）－0079-03

2015-03-11）

馬信文(1969.5-)，男，四川簡(jiǎn)陽(yáng)人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骨科關(guān)節(jié)外科。