石晶，魏戎

鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，河南洛陽(yáng) 471000

兩種手術(shù)入路治療閉合矢狀面Pilon骨折療效比較

石晶，魏戎

鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，河南洛陽(yáng) 471000

目的研究?jī)煞N手術(shù)入路治療Topliss分型閉合矢狀面Pilon骨折的臨床療效對(duì)比。方法隨機(jī)選取2010年2月—2013年2月期間，閉合矢狀面Pilon骨折的患者60例，隨機(jī)進(jìn)行分組，所有患者均采用切開(kāi)復(fù)位鋼板支持內(nèi)固定手術(shù)，其中A組30例患者，采用Topliss分型下的前外側(cè)入路進(jìn)行治療，B組30例患者，采用Topliss分型下的后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行治療。觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床治療效果，以手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及骨折的復(fù)位愈合程度等作為該次研究評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果通過(guò)分析得知，A組患者手術(shù)時(shí)間（190.1±20.31）min，手術(shù)出血量（220.46± 28.98）mL，B組患者手術(shù)時(shí)間（198.3±24.56）min，手術(shù)出血量（230.52±34.68）mL，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是A組患者在住院時(shí)間（20.34±3.45）d和手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率10.1%卻明顯的優(yōu)于B組患者住院時(shí)間住院時(shí)間（28.56± 5.21）d以及并發(fā)癥發(fā)生率4.35%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組患者和B組患者的Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及骨折的復(fù)位愈合程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論通過(guò)此次研究得出，前外側(cè)入路進(jìn)行治療不僅能縮短患者的住院時(shí)間，而且還能減少并發(fā)癥的發(fā)生率，在臨床上具有重要的指導(dǎo)意義。

Topliss分型；閉合矢狀面；Pilon骨折

Pilon骨折是指由脛骨遠(yuǎn)端波及到脛距關(guān)節(jié)面的骨折，在臨床上治療難度很大。Pilon骨折常常是由于車禍、高空墜落或是突然前摔所導(dǎo)致的，一般會(huì)損傷到脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致骨缺損、骨軟組織挫傷、以及內(nèi)踝、脛骨、腓骨下端的骨折等，導(dǎo)致預(yù)后效果不佳，并發(fā)生的發(fā)生率高，這一直是骨科界的難題。不僅給患者造成嚴(yán)重的心理壓力而且對(duì)患者的日常生活和工作也造成一定的影響[1]。但是隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和對(duì)pilon骨折治療方法的研究，目前對(duì)Plion骨折的治療有了新的突破，該研究隨機(jī)選取2010年2月—2013年2月該院收治的60例患者，通過(guò)在Topliss分型下，采用兩種不同的手術(shù)入路（前外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路）治療閉合矢狀面 Pilon骨折，結(jié)果取得了顯著的臨床效果，其中采用前外側(cè)入路治療不僅能縮短手術(shù)時(shí)間，還能降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生的發(fā)生率，幫助患者早日恢復(fù)健康，所以值得臨床推廣和應(yīng)用[2]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取2010年2月—2013年2月60例閉合矢狀面Pilon骨折患者，隨機(jī)進(jìn)行分組，A組患者30例，采用前外側(cè)入路進(jìn)行治療，其中男性患者22例，女性患者8例，年齡最大的為50歲，年齡最小的為23歲，平均年齡為34.5歲。在30例患者中，單純矢狀面損傷患者者有 16例，而呈倒“V”的患者有9例，呈“T”形的患者有5例；B組患者30例，采用后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行治療，男性患者20例，女性患者10例，年齡最大的為52歲，年齡最小的為24歲，平均年齡為36.6歲，其中單純矢狀面損傷的患者有14例，呈倒“V”的患者有12例，呈“T”形的患者有4例。兩組患者均采用切開(kāi)復(fù)位鋼板支持內(nèi)固定手術(shù)，而且兩組Pilon骨折患者在年齡、性別、體質(zhì)、病史、病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 前外側(cè)入路手術(shù)方法 ①手術(shù)麻醉準(zhǔn)備；將30例Pilon骨折患者患者手術(shù)進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉。②患者仰臥位置，先將患者的腓骨切開(kāi)，采取復(fù)位固定，縫合傷口。將患者的受傷部位采取固定架支撐或者持續(xù)牽引治療，等傷口愈合后在將脛骨遠(yuǎn)端進(jìn)行復(fù)位固定治療[3]。③術(shù)后處理；將手術(shù)后患者的患肢抬高45°，并根據(jù)每個(gè)患者的病情采取止痛、抗感染的藥物。另外，患者在手術(shù)5~6 d開(kāi)始鍛煉活動(dòng)患肢，避免關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮的發(fā)生。

1.2.2 后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)方法 ①手術(shù)前麻醉；B組所有患者同A組患者一樣術(shù)前進(jìn)行連續(xù)硬模外麻醉。②B組患者均取仰臥位，然后將患者的小腿外側(cè)腓骨切開(kāi)進(jìn)行復(fù)位手術(shù)，首先將腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)接上骨板進(jìn)行固定，閉合傷口。其次從后內(nèi)側(cè)入路，切開(kāi)皮膚，但是避免皮下組織游離，確保皮膚和深部軟骨組織的緊密性，方式手術(shù)后皮膚的壞死。最后復(fù)位脛骨下端的關(guān)節(jié)面，以沒(méi)有受損的距骨的關(guān)節(jié)面作為參考平面，進(jìn)行復(fù)位固定。如果關(guān)節(jié)面有遺留的空間或者受損塌陷嚴(yán)重，可以采取植骨方法，進(jìn)行復(fù)位固定。③術(shù)后護(hù)理；同A組患者護(hù)理方法一樣，注意術(shù)后患者的護(hù)理和負(fù)重鍛煉。

1.3 Pilon骨折患者的類型、病情程度以及臨床療效評(píng)定指標(biāo)

Pilon骨折患者在Topliss分型下，主要有以下三種類型：矢狀面骨折、倒“V”形骨折和“T”形骨折。而患者的骨折程度的不同也分為三個(gè)不認(rèn)同的等級(jí)：I度、II度和III度。I度患者損傷輕微，屬于直接損傷，只有表皮和肌肉組織的損傷。II度患者的損傷較為嚴(yán)重，患者的深處組織有損傷，同時(shí)有嚴(yán)重的腫脹和水泡。III度患者除了皮膚、肌肉的損傷外，患者的血管和骨筋膜等都有不同程度的損傷[4]。兩組患者通過(guò)不同手術(shù)入路后，統(tǒng)計(jì)兩組患者臨床效果，并以手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及骨折的復(fù)位愈合程度等作為研究評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其中Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及骨折的復(fù)位愈合程度評(píng)分一般分為優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí)，優(yōu)：患者骨折復(fù)位效果良好，和骨折前沒(méi)有差別，而且沒(méi)有軟組織的水腫、感染、壞死等情況發(fā)生；良：患者骨折基本復(fù)位，可以正常活動(dòng)，有的患者可能存在軟組織的水腫、感染等并發(fā)癥；差：患者骨折沒(méi)有復(fù)位，不能正常活動(dòng)，軟組織也有感染或壞死等并發(fā)癥存在[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究的所有數(shù)據(jù)均是應(yīng)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并采用t檢驗(yàn)計(jì)量資料，計(jì)數(shù)資料對(duì)比用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析得知，從前外側(cè)入路（A組）和后內(nèi)側(cè)入路（B組）治療閉合性矢狀面Pilon骨折方面，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及骨折的復(fù)位愈合程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是A組患者的平均住院時(shí)間為20.34 d，并發(fā)癥的發(fā)生率為10.1%明顯的優(yōu)于B組患者的平均住院時(shí)間為28.56 d，并發(fā)癥的發(fā)生率為40.3%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 A、B兩組患者的臨床療效對(duì)比（x±s）

3 討論

該研究通過(guò)在Topliss分型下，采用不同手術(shù)入路治療閉合矢狀面Pilon骨折的臨床效果研究得知，手術(shù)入路的選擇和臨床的治療效果有密切的關(guān)系，與后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路相比較，前外側(cè)手術(shù)入路不僅能縮短患者的住院時(shí)間，關(guān)鍵是能避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，降低高能量損傷導(dǎo)致的Pilon骨折的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率一直是目前學(xué)者們棘手的問(wèn)題[6]，而該次研究避開(kāi)了以往學(xué)者對(duì)pilon骨折治療方法的研究方向，從手術(shù)入路角度進(jìn)行出發(fā)，來(lái)提高pilon骨折的臨床治愈率，結(jié)果取得了顯著的研究成果，明顯縮短了患者的住院時(shí)間，降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

表2 A、B兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和關(guān)節(jié)功能及骨折復(fù)位情況

通過(guò)該文統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析得知，從前外側(cè)入路（A組）和后內(nèi)側(cè)入路（B組）治療閉合性矢狀面Pilon骨折方面，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及骨折的復(fù)位愈合程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是A組患者的平均住院時(shí)間為20.34 d，并發(fā)癥的發(fā)生率為10.1%明顯的優(yōu)于B組患者的平均住院時(shí)間為28.56 d，并發(fā)癥的發(fā)生率為40.3%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)研究人員[7]認(rèn)為，不論采用了哪一種內(nèi)固定方法，術(shù)中接骨板長(zhǎng)度都必須保證足夠長(zhǎng)，接骨板越長(zhǎng)，由于螺釘工作力臂的改變，作用到螺釘?shù)陌纬隽σ簿驮叫?。明確分型并根據(jù)CT三維重建結(jié)合患者自身因素，比如患者的年齡、體重以及骨質(zhì)狀況等選擇合適的力臂變得相對(duì)簡(jiǎn)單。所以根據(jù)Topliss分型及其計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)指導(dǎo)術(shù)中接骨板長(zhǎng)度的選擇既能避免手術(shù)切口過(guò)長(zhǎng)、軟組織剝離過(guò)多造成的副損傷[8]，又能起到良好的固定作用。同時(shí)根據(jù)分型標(biāo)出主要骨折線的走形及角度，對(duì)進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较虻倪x擇具有重要指導(dǎo)意義。從而在主要骨折塊之間獲得有效的加壓，使固定更加牢固，促進(jìn)骨質(zhì)愈合。

從臨床解剖學(xué)角度來(lái)講，脛骨干主要是有肌腱組織和皮膚覆蓋，而其皮膚的微循環(huán)比較差，一旦發(fā)生骨折就容易導(dǎo)致皮膚感染或壞死[9]。從前外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)能有效的避免皮膚感染或壞死，住院時(shí)間能縮短一周左右，增加手術(shù)成功率，可見(jiàn)皮膚組織的感染和壞死是影響手術(shù)成功率的重要因素，而一旦皮膚感染或壞死會(huì)嚴(yán)重的影響患者的早期肢體鍛煉，不利于患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)。另外，加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師對(duì)踝關(guān)節(jié)的解剖程度，手術(shù)前的充分準(zhǔn)備，手術(shù)操作的熟練程度等方面能大大的減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加手術(shù)的成功率，在臨床治療中具有重要的意義。

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CoMparison of Effect of Two K inds of Surgical Approaches for Treatment of Closed Sagittal Pilon Fracture

SHIJing，WEIRong
Department of Orthopedics,Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University,Luoyang,Henan Province，471000 China

ObjectiveTo compare the effect of two kinds of surgical approaches for the treatment of topliss closed sagittal pilon fractures.Methods60 patientswith topliss closed sagittal pilon fractureswho were treated with open reduction and internal fixation with buttress plates between Februry 2010 and Februry 2013 were selected and divided randoMly into group A (n=30)and group B(n=30).Patients in group Awere treated by the anterolateral approach,while those in group B were treated by the posteromedial approach.Operation time,bleeding volume during operation,hospitalization time,the incidence of postoperative complications,Mazur ankle function score,fracture healing and reduction degree were considered as the evaluation standard.Clinical treatmenteffects of the two groupswere observed and recorded.Resu ltsThe analysis showed that the Agroup of patientswith operation time (190.1±20.31)min,the amount of hemorrhage (220.46±28.98)Ml,B group of patients with operation time (198.3± 24.56)Min,the amount of hemorrhage (230.52±34.68)mL,difference between the two groups was not significant,but the patients in the Agroup the time of hospitalization(20.34±3.45)d and the incidence of postoperative complications of 10.1%is obviously superior to group B in hospitalized patients hospitalization time(28.56±5.21)d and the complication rate was 4.35%,with statistical significance of P<0.05,no significant difference between Mazur ankle function in patients of group Aand group B scores of patients and the reduction degree of fracture healingand other aspects,P>0.05 no statistical significance.ConclusionThe study shows that the anterolateral approach for treatment can not only shorten the hospitalization time of patients,butalso reduce the incidence of complications,and has importantguiding significance in clinical application.

Topliss typing;Closed sagittal fracture;Pilon

R58

A

1674-0742（2015）06（b）－0023-02

2015-03-16）

石晶(1978-)，男，河南洛陽(yáng)人，碩士，主治醫(yī)生，研究方向：創(chuàng)傷外科。