朱茂麗 黃亮 江志堅 薛敏 董健鴻

上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院眼科，上海200031

白內(nèi)障合并糖尿病患者超聲乳化術(shù)后角膜觀察

朱茂麗 黃亮 江志堅 薛敏 董健鴻

上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院眼科，上海200031

目的觀察白內(nèi)障合并糖尿病患者行超聲乳化術(shù)后角膜的變化情況。方法選取2012年1月～2014年10月在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的老年白內(nèi)障患者167例（207眼），根據(jù)有無合并糖尿病分為A、B兩組，A組為單純老年性白內(nèi)障患者97例（119眼），B組為老年白內(nèi)障合并糖尿病患者70例（88眼）。檢測分析兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d、1個月、3個月中央角膜厚度（CCT）、內(nèi)皮細(xì)胞密度（CD）與內(nèi)皮細(xì)胞平均面積（AVG）等情況。結(jié)果與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后3 d中央角膜均明顯增厚（P＜0.05）；A組患者術(shù)后各時間點CD明顯降低、AVG明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者術(shù)后1、3個月CD明顯降低、AVG明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與A組患者比較，B組患者術(shù)后3個月CD明顯降低、AVG明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論相對于單純老年性白內(nèi)障患者，白內(nèi)障合并糖尿病患者超聲乳化術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷更嚴(yán)重，持續(xù)時間與修復(fù)時間更長。

白內(nèi)障；角膜；糖尿??；超聲乳化

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)因其手術(shù)切口小、視功能恢復(fù)快等優(yōu)點，近年來在臨床上得以迅速發(fā)展，但其對角膜的損傷仍是國內(nèi)外關(guān)注焦點之一[1]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人們生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病發(fā)病率逐年增加[2]，與此同時，糖尿病性白內(nèi)障和糖尿病患者的年齡相關(guān)性白內(nèi)障發(fā)病率日益增加[3-4]。臨床中發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的白內(nèi)障患者術(shù)后角膜水腫發(fā)生率較高、視功能恢復(fù)較慢。為此，上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）眼科采用非接觸式角膜內(nèi)皮顯微鏡分別對行超聲乳化手術(shù)的單純性老年性白內(nèi)障患者以及白內(nèi)障合并糖尿病患者術(shù)后角膜的損傷情況進行觀察，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年10月期間在我院行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的老年白內(nèi)障住院患者167例（207眼），其中男82例（101眼），女85例（106眼），年齡56～91歲，平均（76.9±8.7）歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)眼科常規(guī)檢查排除角膜炎、虹膜炎、青光眼等其他眼部疾病、角膜接觸鏡配戴史、眼外傷史、眼部手術(shù)史以及局部滴眼液長期使用史。根據(jù)有無合并糖尿病分為兩組，單純老年性白內(nèi)障患者組（A組）97例（119眼），年齡60～91歲，平均（77.6±8.6）歲；老年性白內(nèi)障合并糖尿病患者組（B組）70例（88眼），年齡56～87歲，平均（75.9±9.0）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。糖尿病患者均經(jīng)內(nèi)分泌科根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)確診為非胰島素依賴型糖尿病，病程為1～35年。術(shù)前血糖均控制在≤8 mmol/L。

1.2 方法

手術(shù)由同一術(shù)者采用超聲乳化儀（Infinity，Alcon，美國）順利完成。術(shù)前常規(guī)以復(fù)方托品酰胺眼液散瞳，以鹽酸丙美卡因眼液（15 mL∶75 mg）滴術(shù)眼3次表面麻醉。上方12點方向做一約8 mm弧形球結(jié)膜瓣，制作3.0 mm鞏膜隧道切口，并于10點方向及2點方向角膜緣內(nèi)1 mm做輔助切口，前房注入黏彈劑（Healon，Alcon，美國），連續(xù)環(huán)形撕囊、水化分離，囊袋內(nèi)超聲乳化晶狀體核。I/A吸除殘余晶狀體皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶狀體。手術(shù)切口自閉或聯(lián)合BSS水閉。術(shù)畢術(shù)眼結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏并予以紗布眼罩包眼，次日予以打開敷料。術(shù)后3 d妥布霉素地塞米松眼液局部點眼1次/2 h，之后改為4次/d，每周遞減1次至停藥。術(shù)中兩組患者所用超聲能量與時間：A組患者超聲能量為18.3%～45.2%，平均（30.5±10.8）%，時間為10.8～100.3 s，平均（36.9± 22.8）s；B組患者超聲能量為17.5%～41.1%，平均（29.1±8.5）%，時間為28.5～66.0 s，平均（42.1±12.5）s，兩組患者超聲能量與時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 角膜厚度及內(nèi)皮細(xì)胞測量

由同一熟練技術(shù)員使用非接觸式角膜內(nèi)皮顯微鏡（SP-3000P型，Topcon，日本）分別于術(shù)前以及術(shù)后3 d、1個月、3個月對A、B兩組患者檢測角膜中央?yún)^(qū)，采用低散光、自動拍攝模式對角膜中央?yún)^(qū)內(nèi)皮細(xì)胞進行活體照相，取樣20～30個細(xì)胞，利用顯微鏡自帶軟件計算中央角膜厚度（centralcornealthickness，CCT）、內(nèi)皮細(xì)胞密度(corneal endothelial cell density，CD)與內(nèi)皮細(xì)胞平均面積(average area of corneal endothelial cells，AVG)。每例檢測3次，取其平均值進行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前兩組患者CCT、CT、AVG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后3 d CCT明顯高于術(shù)前（P＜0.01），隨著時間延長，CCT逐漸降低，術(shù)后1個月、3個月與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個月，與A組比較，B組患者CD明顯降低，AVG明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組患者術(shù)后各時間點CD明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1個月最低，至術(shù)后3個月有所回升；B組患者術(shù)后3 d CD與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但隨著時間延長，呈遞減趨勢，術(shù)后1個月、3個月CD明顯低于術(shù)前，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組患者術(shù)后各時間點AVG明顯大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1個月最大，至術(shù)后3個月有所回落；B組患者術(shù)后3 d AVG與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但隨著時間延長，呈遞增趨勢，術(shù)后1個月、3個月CD明顯大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、圖1～2。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d、1個月和3個月CCT、CD及AVG情況比較（x±s）

3 討論

角膜位于眼球的最前極，是屈光間質(zhì)的主要組成部分，它以高度的透明性、敏感性和特殊的代謝形式完成其正常的生理功能[5]。角膜內(nèi)皮細(xì)胞位于角膜最內(nèi)面，為一單層細(xì)胞，由神經(jīng)外胚葉發(fā)育而來，內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密縫隙連接形成角膜-房水屏障，同時角膜內(nèi)皮細(xì)胞具有泵功能，是維持角膜透明與正常功能的基礎(chǔ)[6-7]。角膜內(nèi)皮細(xì)胞屬于終末細(xì)胞，在嬰幼兒期進行有絲分裂，但在成年后不再進行有絲分裂，損傷后不能再生，損傷區(qū)由鄰近的內(nèi)皮細(xì)胞增大、擴展及移行來修復(fù)，隨著年齡的增加，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度逐漸降低[8-9]。內(nèi)眼手術(shù)、眼部外傷、眼內(nèi)炎癥等均可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷與丟失[10]。

圖1 兩組患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度隨時間變化趨勢

圖2 兩組患者內(nèi)皮細(xì)胞平均面積隨時間變化趨勢

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中因晶狀體核碎片對內(nèi)皮的機械性損傷、大量持續(xù)快速灌注及超聲波振蕩產(chǎn)生的波動等可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷與丟失[11-12]。此外，超聲能量設(shè)置較高以及手術(shù)時間延長可產(chǎn)生較多熱量，也會對角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷[13]。當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度低于500個/mm2時可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償，致角膜基質(zhì)含水量增加而出現(xiàn)角膜水腫混濁，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度低于1000個/mm2為白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的相對禁忌證[14]。Raskin等[15]報道，白內(nèi)障患者在行超聲乳化術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度較術(shù)前減少6%～10%。

既往研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)上與正常人有較大差異，其很多眼部異常，如角膜知覺減退、基質(zhì)水腫、對手術(shù)耐受能力差等，均與角膜內(nèi)皮細(xì)胞密切相關(guān)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病的老年白內(nèi)障患者與單純老年白內(nèi)障患者術(shù)前比較，CD與AVG均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這與國內(nèi)外大多文獻結(jié)果相一致，說明糖尿病對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響主要以形態(tài)變異為主，細(xì)胞密度與正常人可無顯著差異[18]。單純老年性白內(nèi)障患者術(shù)后3個月開始CD有所增加，而白內(nèi)障合并糖尿病患者則仍有繼續(xù)下降趨勢，術(shù)后3個月白內(nèi)障合并糖尿病患者CD顯著低于單純老年性白內(nèi)障患者（P＜0.05）。與單純老年性白內(nèi)障患者相比較，白內(nèi)障合并糖尿病的患者行超聲乳化術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷持續(xù)時間更長、角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失更嚴(yán)重，角膜內(nèi)皮功能恢復(fù)更慢。本研究認(rèn)為，糖尿病患者角膜更易受損可能有以下兩個原因：①糖尿病患者角膜內(nèi)皮及上皮細(xì)胞中分布有大量的醛糖還原酶，致合成過多的多元醇積聚于細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致了細(xì)胞較高的滲透性而引起內(nèi)皮細(xì)胞腫脹及損傷[19]；②糖尿病患者房水中葡萄糖濃度的長期升高與較大波動降低了角膜內(nèi)皮細(xì)胞Na+-K+-ATP酶的活性從而引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)與功能改變[10-21]。

因此，為了提高白內(nèi)障患者尤其是合并糖尿病的白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后的視覺質(zhì)量、盡量減輕患者術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的受損程度、避免或減少術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償?shù)陌l(fā)生，應(yīng)該注意以下幾點：①術(shù)前充分考慮糖尿病對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的長期影響，注重角膜內(nèi)皮細(xì)胞的檢測，并嚴(yán)格控制血糖；②術(shù)中盡量控制超聲的能量與時間；③術(shù)中操作要準(zhǔn)確而輕柔，應(yīng)用高質(zhì)量黏彈劑、采用囊袋內(nèi)超聲乳化，盡量減少對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的機械性損傷；④術(shù)后加強合并糖尿病的患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的觀察與檢測，延長隨訪時間。

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Observation of cornea after ultrasonic phacoemulsification in patients with cataract combined with diabetes

ZHUMaoliHUANGLiangJIANGZhijianXUEMinDONGJianhong
Department of Ophthalmology,Central Hospital of Xuhui District in Shanghai,Shanghai 200031,China

ObjectiveTo observe the changes of cornea after ultrasonic phacoemulsification in patients with cataract combined with diabetes.MethodsFrom January 2012 to October 2014,in Central Hospital of Xuhui District,167 patients(207 eyes)received ultrasonic phacoemulsification were selected and divided into two groups,according to with diabetes or not,simple elderly cataract group(group A,97 cases,119 eyes),cataract combined with diabetes group(group B, 70 cases,88 eyes).The values of central corneal thickness(CCT),corneal endothelial cell density(CD)and average area of corneal endothelial cells（AVG）were measured preoperatively as well as respectively in 3 d,1 month and 3 months postoperatively.ResultsCompared with preoperative conditions,CCT in 3 days postoperatively in both groups significantly increased(P＜0.05);CD of group A greatly reduced and AVG increased at various stages postoperatively,the differences were statistically significant(P＜0.05).While in 30 days and 90 days postoperatively,CD ofgroup B significantly reduced,and AVG significantly increased,the differences were statistically significant(P＜0.05).Compared with group A,CD reduced obviously and AVG increased obviously in group B in 90 days postoperatively,the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionCompared with simple elderly cataract,the damage of corneal endothelial cell after ultrasonic phacoemulsification in cataract combined with diabetes is severer and lasting longer,requiring more recovery time.

Cataract;Cornea;Diabetes;Phacoemulsification

R779.6

A

1673-7210（2015）04（c）-0117-04

2015-01-09本文編輯：蘇暢）

朱茂麗（1982.7-），女，碩士研究生；研究方向：眼底病。

董健鴻（1966.2-），女，主任醫(yī)師；研究方向：白內(nèi)障。