陸宏 劉佳 王曉彬▲ 李曉東

1.遼寧省大連市婦女兒童醫(yī)療中心，遼寧大連116001；2.遼寧省腫瘤醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧沈陽110042；3.大連醫(yī)科大學(xué)腫瘤中心腫瘤干細(xì)胞研究院，遼寧大連116044

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)對子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠的影響

陸宏1劉佳2王曉彬2▲李曉東3▲

1.遼寧省大連市婦女兒童醫(yī)療中心，遼寧大連116001；2.遼寧省腫瘤醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧沈陽110042；3.大連醫(yī)科大學(xué)腫瘤中心腫瘤干細(xì)胞研究院，遼寧大連116044

目的比較腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)對子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠的影響。方法回顧性分析2005年1月～2010年12月于大連市婦產(chǎn)醫(yī)院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)或經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的79例患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將其分為經(jīng)腹手術(shù)組（43例）和腹腔鏡手術(shù)組（36例）。比較兩組患者的一般情況、圍術(shù)期特點(diǎn)以及術(shù)后妊娠結(jié)局。結(jié)果術(shù)后79例患者均成功妊娠，妊娠過程中均未出現(xiàn)子宮破裂。兩種術(shù)式均對妊娠結(jié)局均無明顯影響，但子宮肌瘤的位置及盆腔粘連的程度對妊娠率有較大影響，其中，肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤患者的妊娠率（55.88%、42.85%）明顯低于漿膜下肌瘤者（82.92%），差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者中無盆腔粘連的患者妊娠率明顯高于有盆腔粘連的患者妊娠率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論無論是采用腹腔鏡還是經(jīng)腹手術(shù)治療子宮肌瘤，對子宮肌瘤患者均是相對安全的，且再次妊娠過程中發(fā)生子宮破裂的可能性很小。對于有生育要求或希望保留子宮的患者，兩種術(shù)式均安全、有效。

子宮肌瘤；肌壁間肌瘤；鉆膜下肌瘤；漿膜下肌瘤；腹腔鏡；經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)；妊娠結(jié)局

子宮肌瘤是育齡婦女中常見的一種形成于女性生殖器官中的良性腫瘤，20%～25%的中青年婦女患有此病，而且發(fā)病率還在逐年增加。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠婦女發(fā)生自然流產(chǎn)很有可能是子宮肌瘤的瘤體本身及其導(dǎo)致的子宮的某些改變而引起的[1]。子宮肌瘤的治療可以選擇手術(shù)治療和保守治療，但是后者對于子宮肌瘤瘤體較大或者臨床癥狀特別明顯的患者的療效并不明顯。因此手術(shù)治療仍是子宮肌瘤患者的最佳治療手段。某些希望保留生育能力或者要求保留子宮的年輕患者，一般采用子宮肌瘤剔除術(shù)，臨床上最常見的有腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（laparoscopic myomectomy，LM）和經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)（trans abdominal myomectomy，TAM）兩種。有報道稱，這兩種手術(shù)都會對患者術(shù)后的妊娠帶來子宮破裂的風(fēng)險[2]。但是國內(nèi)外并無確切的證據(jù)表明這類手術(shù)一定會對妊娠產(chǎn)生影響。究于此，本研究選取了大連市婦產(chǎn)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的典型病例進(jìn)行研究，以后對臨床的治療起到指導(dǎo)作用，從而減少患者妊娠過程中意外的發(fā)生。隨著腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的日益成熟與完善，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療日益成為患者的一個選擇，但是對于一些年輕有生育要求的患者到底應(yīng)該選用腹腔鏡還是經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，目前仍存在爭議。本研究對我院接受肌瘤剔除術(shù)并有生育要求的患者術(shù)后的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，從而發(fā)現(xiàn)兩種不同術(shù)式在治療肌瘤后給患者妊娠帶來的影響，希望進(jìn)一步在臨床上能夠為育齡子宮肌瘤患者起到指導(dǎo)作用，幫助患者選擇最優(yōu)的妊娠方案，以達(dá)到最好的治療效果和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年1月～2010年12月在大連市婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科住院且行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)或經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)且術(shù)后妊娠的79例患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡手術(shù)組36例和經(jīng)腹手術(shù)組43例。隨訪6～36個月，平均（10.5±2.5）個月。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≤40周歲未生育的子宮肌瘤患者；②經(jīng)盆腔或子宮B超檢查確診為子宮肌瘤；③子宮大小≥妊娠2.5個月；④不孕癥患者（育齡夫婦同居1年，有正常性生活，從未采取任何避孕措施，未能受孕，男方精子數(shù)量及活動能力正常[3]）；⑤除子宮肌瘤外，其他相關(guān)不孕的檢查未見異常者；⑥子宮平滑肌瘤且曾接受過腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)或者經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)者；⑦配偶經(jīng)不孕癥檢查未見異常者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非子宮平滑肌瘤患者；②合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病，如腎功能不全、血液?。▏?yán)重貧血）、自主神經(jīng)紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、心臟病、高血壓、糖尿病、腦血管疾病等；③因婦科其他疾病如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等導(dǎo)致的子宮全切者。

1.4 觀察指標(biāo)

了解患者的主訴、既往史、現(xiàn)病史、婚育史、家族史；通過手術(shù)麻醉記錄了解術(shù)中詳細(xì)情況；了解患者的預(yù)后與妊娠經(jīng)過、避孕時間；比較兩組患者肌瘤生長部位、體積、重量、血管密集程度、累及深度、肌瘤的分型、術(shù)后分娩方式、妊娠結(jié)局、是否發(fā)生子宮破裂和（或）流產(chǎn)等。

1.5 避孕時間

根據(jù)術(shù)中對宮腔黏膜的損傷程度，將避孕時間設(shè)置為：①嚴(yán)格避孕3個月：帶蒂漿膜下子宮肌瘤并未進(jìn)入宮腔者。②嚴(yán)格避孕6個月：肌壁間肌瘤向漿膜下生長者。③嚴(yán)格避孕1年：肌壁間肌瘤向黏膜下生長者。④嚴(yán)格避孕2年：肌瘤較大或者數(shù)目較多；手術(shù)傷及宮腔黏膜者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者肌瘤一般情況比較[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肌瘤一般情況比較

經(jīng)腹手術(shù)組患者剔除肌瘤數(shù)目[（4.6±4.5）個]高于腹腔鏡手術(shù)組患者[（2.4±2.1）個]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.031）；經(jīng)腹手術(shù)組患者最大肌瘤部位分別與腹腔鏡手術(shù)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.919）；對于剔除肌瘤類型，經(jīng)腹手術(shù)組更多為肌壁間肌瘤及槳膜下肌瘤，與腹腔鏡手術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.046）。見表1。

2.2 兩種術(shù)式術(shù)后妊娠結(jié)局的比較

兩組陰道分娩率及剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.509），表明兩種手術(shù)方式對患者的分娩方式?jīng)]有顯著影響。胎盤附著位置：腹腔鏡手術(shù)組為前壁3例、后壁7例，經(jīng)腹手術(shù)組前壁23例、后壁32例，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），表明兩種手術(shù)方式對胎盤附著位置是有影響的。腹腔鏡手術(shù)組中有1例發(fā)生胎盤早剝，經(jīng)腹手術(shù)組中2例發(fā)生胎盤早剝，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.664），表明兩種術(shù)式對胎盤早剝沒有顯著影響；腹腔鏡手術(shù)組中發(fā)生前置胎盤的4例，經(jīng)腹手術(shù)組中發(fā)生前置胎盤的是7例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.509），表明兩種術(shù)式對前置胎盤均沒有明顯影響。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后妊娠率的比較

兩組患者術(shù)后妊娠率、術(shù)后流產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局的比較

表3 兩種術(shù)后妊娠率的比較[n（%）]

2.4 不同部位子宮肌瘤術(shù)后妊娠率的比較

肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤患者的妊娠率明顯低于漿膜下肌瘤者，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），表明子宮肌瘤如果累及子宮內(nèi)膜會明顯抑制受孕，手術(shù)過程中剔除肌瘤后患者的妊娠率發(fā)生明顯提升，同時顯著降低流產(chǎn)率。見表4。

表4 不同部位子宮肌瘤術(shù)后妊娠率的比較[n（%）]

2.5 兩種術(shù)式術(shù)后盆腔粘連與妊娠率的關(guān)系

腹腔鏡手術(shù)組18例患者未發(fā)生盆腔粘連，表示不同等級盆腔粘連程度對術(shù)后妊娠率產(chǎn)生影響不同（P＜0.05或P＜0.01）；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后盆腔粘連的程度明顯低于經(jīng)腹手術(shù)組，兩組均未發(fā)生粘連的患者，其術(shù)后妊娠率明顯高于發(fā)生盆腔粘連的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），足見盆腔粘連對術(shù)后妊娠是有影響的。見表5。

表5 兩種術(shù)式術(shù)后盆腔粘連與妊娠率的關(guān)系[%（n1/n2）]

2.6 兩種術(shù)式術(shù)后避孕時間比較

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)后會采取避孕，但是時間卻不盡相同，一般時間最短3個月，最長的可達(dá)30個月，大多數(shù)患者避孕時間在6～24個月之內(nèi)。其中腹腔鏡手術(shù)組平均避孕時間為（8.3±2.5）個月，經(jīng)腹手術(shù)組平均避孕時間為（14.6±1.4）個月。經(jīng)腹手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后避孕時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后避孕時間的比較（例）

3 討論

3.1 兩種術(shù)式術(shù)后對妊娠率的影響

目前已有文獻(xiàn)報道[1-2]，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)兩種術(shù)式術(shù)后對妊娠率存在影響。一項關(guān)于正處于生育年齡卻有不孕癥的年輕患者的研究選取121例患者為研究對象，其中腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)者66例，經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)者55例，其共同特點(diǎn)是子宮肌瘤的直徑均大于5 cm，兩組患者腫瘤方面的差異基本可以忽略，比如瘤體大小、生長部位、累積程度等因素，術(shù)后隨訪他們的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示，經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)及腹腔鏡手術(shù)組妊娠率分別為55.89%、53.56%，流產(chǎn)率分別為12.11%、20.01%，早產(chǎn)率分別為7.42%、5.00%，剖宮產(chǎn)率分別為77.77%、65.03%，組間比較發(fā)現(xiàn)兩組間差異不明顯，同時妊娠或分娩過程中兩組患者均未見子宮破裂情況發(fā)生[3]。由此可見子宮肌瘤剔除術(shù)不僅可以明顯提高患者的妊娠率，而且可以明顯降低流產(chǎn)率。本次研究也證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)組與經(jīng)腹手術(shù)組患者術(shù)后妊娠率分別可達(dá)69.44%、74.41%，術(shù)后流產(chǎn)率分別為28.00%、18.75%。對于某些子宮肌瘤累及到子宮內(nèi)膜影響受孕的患者，這類手術(shù)的再次妊娠作用特別明顯，術(shù)后的妊娠率為82.92%，可達(dá)60%以上，同時可使術(shù)后自然流產(chǎn)率低至9.76%，這與文獻(xiàn)報道結(jié)果相一致[4-5]。本次研究結(jié)果表明，子宮肌瘤剔除術(shù)后患者的妊娠改善情況均較為滿意。子宮肌瘤影響妊娠的原因可能有如下幾個方面：①腫瘤過大或多發(fā)，造成對子宮的明顯壓迫；②影響了子宮內(nèi)膜的血供；③導(dǎo)致輸卵管走行改變，影響精子與卵子的結(jié)合，以及受精卵的著床；④導(dǎo)致子宮無規(guī)律收縮；⑤瘤體改變機(jī)體的神經(jīng)激素調(diào)節(jié)。因此采用手術(shù)完全剔除腫瘤后，不但解除了肌瘤對子宮的壓迫，也改善了血液循環(huán)，機(jī)體恢復(fù)正常，提高患者妊娠率的同時，也降低了流產(chǎn)率[6]。

3.2 盆腔粘連與妊娠率的關(guān)系

手術(shù)過程中及術(shù)后都不可避免地出現(xiàn)一個問題，即組織粘連。子宮創(chuàng)面的粘連也是導(dǎo)致異常妊娠的不可忽略的重要因素。但是粘連的程度也是需要考慮的因素，不同粘連程度對術(shù)后妊娠的影響也不相同。不粘連或者輕度粘連妊娠的影響并不大，患者一般均可以妊娠，并且流產(chǎn)率也不高，但是嚴(yán)重的粘連卻會導(dǎo)致妊娠率的顯著下降[7]。文獻(xiàn)報道，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后盆腔粘連的程度均明顯低于經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)后，經(jīng)過腹腔鏡探查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者粘連發(fā)生率腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)為35.65%～51.13%，但是經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的數(shù)值卻高達(dá)84.58%～94.78%，同時經(jīng)過觀察子宮附件與子宮的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)瘢痕處也會出現(xiàn)粘連，腹腔鏡手術(shù)組粘連率為24.43%～30.54%，而經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)為58.43%～79.56%[8]。本研究也同樣發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后組織粘連的程度均明顯低于經(jīng)腹手術(shù)組。分析影響術(shù)后粘連的主要因素為：①手術(shù)過程中是否仔細(xì)認(rèn)真，切口盡量做到少和??；②切除的組織創(chuàng)面是否完整，是否會影響愈合；③是否做到了一個切口切除多個腫瘤，減少機(jī)體的損害；④是否傷及子宮附件，如卵巢、輸卵管，以防止其他位置的粘連發(fā)生，導(dǎo)致不孕癥[9]。本次研究中，腹腔鏡組患者導(dǎo)因腹腔鏡操作原因?qū)е碌恼尺B較少，同時術(shù)中使用無反應(yīng)縫合材料，減少電凝的使用以避免過多組織的壞死，同時手術(shù)過程中采用大量的腹腔沖洗，從而減少術(shù)后組織粘連的發(fā)生[10]。

3.3 兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)子宮瘢痕破裂的比較

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)后患者妊娠過程中會因為子宮張力過大導(dǎo)致嚴(yán)重的子宮破裂，然而目前關(guān)于此類風(fēng)險的發(fā)生并不多見[11]，僅有少數(shù)患者發(fā)生子宮破裂，這很有可能與手術(shù)過程中傷口縫合不佳有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為過度地使用電凝會導(dǎo)致子宮瘺道的產(chǎn)生，破壞子宮的正常組織，進(jìn)而可能誘導(dǎo)子宮破裂[12]。有學(xué)者考慮到腫瘤數(shù)目過多、體積過大、瘤體的生長部位均為子宮破裂的危險因素，人為的縫合不嚴(yán)密、過度使用電凝止血、雙胎妊娠都是促發(fā)子宮破裂的因素[13]。本研究中無論是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)還是經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，均無一例患者發(fā)生子宮破裂，可見這兩種術(shù)式治療子宮肌瘤對術(shù)后妊娠是相對安全的。綜合考慮瘤體的本身體積、累及深度、組織損傷程度、發(fā)生的部位、縫合方式、是否灌洗充分均有密不可分的聯(lián)系。對于子宮肌瘤來講，手術(shù)過程中的縫合與止血是術(shù)后防止并發(fā)癥產(chǎn)生的關(guān)鍵步驟。本研究中，術(shù)者縫合仔細(xì)認(rèn)真，采取連續(xù)縫合，較深的切口做逐層縫合，組織間不留死腔，以減少術(shù)后子宮破裂的發(fā)生?；颊叱鲅枯^多時，可以適當(dāng)考慮應(yīng)用雙極電凝，90%以上的患者都能達(dá)到很好的止血效果，腹腔鏡的優(yōu)勢在于其具有引導(dǎo)作用，能夠精確地辨別瘤體與周圍正常組織的界限，達(dá)到電凝細(xì)小血管的作用，但是仍然有很多腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后的患者發(fā)生了子宮破裂，其原因可能是電凝的過度使用，以至于引起了子宮肌層的破壞，甚至造成嚴(yán)重的瘺道。因此，在子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)盡可能減少電凝的使用。子宮前壁下段厚度也被認(rèn)為是子宮破裂的一個因素，但是目前為止仍缺乏統(tǒng)一意見。有文獻(xiàn)報道，瘢痕子宮前壁下段厚度≥3 mm、子宮下段各層次回聲連續(xù)均勻表明子宮瘢痕愈合良好，子宮破裂的風(fēng)險小，若測量子宮前壁下段厚度＜3 mm，子宮破裂的危險性相對較大[14]。本次研究對象的子宮前壁下段厚度均≥3 mm。

3.4 兩種術(shù)式術(shù)后妊娠的安全性比較

瘢痕子宮如果妊娠會帶來的嚴(yán)重問題包括：胎盤發(fā)生粘連、胎盤植入以及前置胎盤等。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，如果孕婦沒有剖宮產(chǎn)史，其發(fā)生前置胎盤的概率為2.58%，此數(shù)據(jù)會伴隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加也隨之增加，不低于4次的剖宮產(chǎn)者的前置胎盤發(fā)生率會達(dá)10%[15]。但是瘢痕子宮短期內(nèi)妊娠會不會出現(xiàn)胎盤粘連、胎盤植入及前置胎盤發(fā)生率的增高尚無定論。本研究中未見上述患者，因此可以得出推斷，瘢痕子宮短期內(nèi)妊娠并不是引起胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤的原因。

3.5 兩種術(shù)式術(shù)后剖宮產(chǎn)率高的原因

對于經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)或經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療后的子宮肌瘤患者再次妊娠，其分娩方式的選擇至今尚無統(tǒng)一意見。但是經(jīng)陰分娩無論從患者還是院方來講都是最合理的選擇，其不僅可以減少再次手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷，減少術(shù)后組織的粘連，而且可以減少下腹部的切口愈合不良等并發(fā)癥。但是選擇何種分娩方式需要綜合考慮：①瘤體的生長部位及切口的位置；②瘤體的病理類型；③瘤體累及肌層的深度；④瘤體手術(shù)剔除后患者的恢復(fù)狀況，其產(chǎn)科指標(biāo)的綜合評分等[16]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠患者未見子宮破裂且經(jīng)陰道分娩的成功案例已有多處報道，這要?dú)w功于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療人員水平的提高，這表明腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后的陰道試產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)與剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的標(biāo)準(zhǔn)并無區(qū)別[17]。是否可經(jīng)陰道分娩需要遵從一定的條件：①此次分娩與上次剖宮產(chǎn)時間間隔不小于24個月；②前次剖宮產(chǎn)后患者愈合良好，無禁忌證；③臨床檢查發(fā)現(xiàn)不具備剖宮產(chǎn)的指征；④胎兒體重不可過大（＜3600 g）；⑤具備手術(shù)意外緊急搶救的條件；⑥胎兒生命體征平穩(wěn)，無相對頭盆不稱；⑦患者與家屬接受陰道試產(chǎn)。有報道稱，手術(shù)后的瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的成功率為1/3～3/5，足見并不穩(wěn)定，而發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險相對較低為0.1%～1%[18]。本次研究中的剖宮產(chǎn)率達(dá)到了80%以上，比文獻(xiàn)報道的高[19]，其原因可能是考慮到瘢痕子宮以及孕婦本身的因素，如胎兒過大、頭盆不稱、孕婦年齡較大等高危因素。綜上可知，經(jīng)過腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的孕婦應(yīng)在可控的范圍內(nèi)放寬其剖宮產(chǎn)指征。

3.6 兩種術(shù)式術(shù)后避孕時間

由于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)后，子宮經(jīng)過修復(fù)的時間基本為3～6個月[17]，陳義松等[11]提出，患者應(yīng)該在術(shù)后6個月后開始妊娠，也有學(xué)者認(rèn)為比較穩(wěn)妥的時間應(yīng)該在術(shù)后半年至一年，因為這樣可以降低妊娠過程中子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險。有文獻(xiàn)報道稱[18]，其實(shí)子宮破裂與避孕時間的長短或腫瘤的類型、數(shù)目并沒有直接的相關(guān)性，國內(nèi)的學(xué)者經(jīng)過對22例發(fā)生子宮破裂的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，子宮破裂與避孕時間的長短同樣沒有緊密關(guān)系，但是其發(fā)現(xiàn)破裂與孕婦自身的身體狀況以及胎兒的生命體征密切相關(guān)[19-20]。因此可以得出結(jié)論：不論是肌壁間還是漿膜下肌瘤，不論肌瘤數(shù)目多少以及術(shù)后間隔時間的長短，妊娠時都存在發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險。對于接受過腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)或者經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療的子宮肌瘤患者，有學(xué)者根據(jù)肌瘤累及子宮肌層的程度給出的建議為[21-22]：①漿膜下肌瘤肌層受累程度在1/3以內(nèi)，避孕時間最少3個月；②肌壁間肌瘤，若瘤體體積較大或數(shù)目較多、位置較深，避孕時間最少12個月；③手術(shù)過程如果累及子宮黏膜，避孕時間至少12個月；但是過長時間的避孕也會帶來肌瘤的復(fù)發(fā)，故并不是避孕時間越長越理想。本研究中的避孕時間跨度范圍較大，從3個月到30個月不等，其平均時間腹腔鏡手術(shù)組為（8.3±2.5）個月，經(jīng)腹手術(shù)組為（14.6±1.4）個月?？梢姡颊咝g(shù)后避孕的時間并無定論，因個體差異而不同，對于生命體征平穩(wěn)、術(shù)后恢復(fù)迅速的患者，避孕時間較短，而對于體弱者可適當(dāng)延長避孕時間。綜合考慮腫瘤的數(shù)目、體積、深度等指標(biāo)后，對患者的避孕時間做最理想的規(guī)劃，基本范圍為：瘤體較小、數(shù)目少、剔除徹底的，避孕3～6個月；若瘤體大且多發(fā)、侵犯深、波及廣的，要嚴(yán)格避孕12～24個月，并且在受孕期間嚴(yán)格觀察孕婦的體征、胎兒的體征，篩選出高危產(chǎn)婦進(jìn)行密切監(jiān)測，以防妊娠過程中發(fā)生子宮破裂危及產(chǎn)婦與胎兒的生命。

綜上所述，子宮肌瘤患者在接受腹腔鏡或經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠均是可行的，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險也比較低。不論選擇腹腔鏡還是經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，對于有生育要求或期望保留子宮的患者都是比較有效且安全的，術(shù)后能夠提高妊娠率，降低流產(chǎn)率，但這與子宮肌瘤的位置及盆腔粘連密切相關(guān)。

[1]Van Voorhis B.A 41-year-old woman with menorrhagia，anemia，and fibroids：review of treatment of uterine fibroids[J].JAMA，2013，301（1）：82-93.

[2]Seracchioli R，Rossi S，Govoni F，et al.Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata：a randomized comparison with abdominal myomectomy[J].Hum Reprod，2014，15（12）：2663-2668.

[3]RabinovicI J，David M，F(xiàn)ukunishi H，et al.Pregnancy outcome after magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery（MRgFUS）for conservative treatmentof uterine fibroids[J].Fertility and Sterility，2013，1（93）：199-209.

[4]馮鳳芝，冷金花，郎景和.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，1（39）：199-209.

[5]Dubuisson JB，F(xiàn)auconnier A,Chapron C，et al.Second look after laparoscopic myomectomy[J].Hum Reprod，2014，13（8）：2102-2106.

[6]Dubuisso JB，F(xiàn)auconnierA，BabakiFK，etal.Laparoscopicmyomectomy：a currentview[J].Hum Reprod Update，2013，6（6）：588-594.

[7]Hockstein S.Spontaneous uterine rupture in the early third trimester after laparoscopically assisted myomectomy：a case report[J].Reprod Med，2013，45：139-114.

[8]Peter SY.Spontaneous antenatal uterine rupture 3 years after laparoscopic myomectomy[J].Gynecol Surg，2005，2：305-306.

[9]肖鎮(zhèn)冬，葛春曉.保留生育功能的子宮肌瘤剔除術(shù)與妊娠的安全性[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，17（2）：184-187.

[10]Hockstein S.Spontaneous uterine rupture in the early third trimester after laparoscopically assisted myomectomy：a case report[J].J Reprod Med，2000，45（2）：141-143.

[11]陳義松，華克勤.瘢痕子宮短期內(nèi)妊娠的安全性分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2009，18（9）：648-651.

[12]邱榕芳.彩超檢測妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對陰道試產(chǎn)的意義[J].現(xiàn)代診斷與治療，2009，20（6）：329-330.

[13]Kumakiri J，Takeuchi H，Hoh S，et al.Prospective evaluation for the feasibility and safety of vaginal birth after laparoscopic myomectomy[J].J Minim Invasive Gyneco1，2008，15（4）：420-424.

[14]Makino S，Tanaka T，Hoh S，et al.Prospective comparison of delivery outcomes of vaginal births aftel"cesarean section veIsus laparoscopic myomectomy[J].J Obstet Gynaecol Res，2008，34（6）：952-956.

[15]張小勤.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的177例分娩方式分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（1）：57-58.

[16]Clark SL，Koonings PP，Phelan JP.Placenta previa accrete and priorcesarean section[J].Obstet Gynecol，2000，66（1）：89-92

[17]Dicle O，Kuctkler C，Pimar T，et al.Magnetic resonance imaging evaluation of incision healing after cesarean sections[J].Eur Radio，1997，7（1）：31-34.

[18]李潔，趙樹旺.開腹與腹腔鏡剔除子宮肌瘤對術(shù)后妊娠的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15（10）：798-800.

[19]徐華，陳建玲，胡興艷.子宮肌瘤摘除術(shù)120例臨床分析[J].中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（5）：49-50.

[20]紀(jì)玉蘭.瘢痕子宮再次妊娠破裂22例臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2008，28（26）：59.

[21]Lee CH，Wang CJ.Laparoscopic myomectomy[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2009，48（4）：335-341.

[22]子宮肌瘤診治的熱點(diǎn)問題[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2007，16（5）：321-333.

Influence of laparoscopic myomectomy and trans abdominal myomectomy on the postoperative pregnancy of patients with hysteromyoma

LUHong1LIUJia2WANGXiaobin2▲LIXiaodong3▲
1.Dalian Women and Children's Medical Center,Liaoning Province,Dalian 116001,China;2.Department of Gynecology and Obstetrics,Liaoning Provincial Tumor Hospital,Liaoning Province,Shenyang 110042,China;3.Institute of Cancer Stem Cell,Cancer Center,Dalian Medical University,Liaoning Province,Dalian 116044,China

ObjectiveTo compare the influence of laparoscopic myomectomy and trans abdominal myomectomyon the postoperative pregnancy outcome of the patients with uterine fibroids.MethodsClinical data of 79 patients with uterine fibroids who underwent laparoscopic myomectomy and trans abdominal myomectomy in Dalian Maternity Hospital from January 2005 to December 2010 were analyzed retrospectively.They were divided into 36 cases of laparoscopic myomectomy group and 43 cases of trans abdominal myomectomy group according the operation mode.The general situation,perioperative characteristics and pregnancy outcomes after surgery of two groups were compared.Results79 patients were successful pregnancy,no uterine rupture cases were reported during pregnancy,and no significant effect were observed by either laparoscopic myomectomy or trans abdominal myomectomy surgery on pregnancy outcome. While the uterine fibroids location and the pelvic adhesion degree were the keys to affecting pregnancy rate of postoperative pregnancy.Significantly lower pregnancy rate was seen in patients with intramural fibroids and submucosal fibroids(55.88%,42.85%)than those patients with subserousmyoma(82.92%),the differences were statistically significant(P＜0.01).The pregnancy rate was significantly higher in patients without pelvic adhesions than those with pelvic adhesions,the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionPostoperative pregnancy after laparoscopic myomectomy and trans abdominal myomectomy are both safe,with low risk of uterine rupture.They are both effective and safe treatments for patients with fertility and uterus retention requirements.

Intramural fibroids;Laparoscopic myomectomy;Pregnancy outcomes;Submucosal fibroids;Subserosal fibroids;Trans abdominal myomectomy;Uterine fibroids

R711.74

A

1673-7210（2015）04（c）-0102-06

2015-01-01本文編輯：任念）

遼寧省自然科學(xué)基金優(yōu)秀人才培育計劃項目（編號2014020105）。

▲共同通訊作者