陸宏 劉佳 王曉彬▲ 李曉東

1.遼寧省大連市婦女兒童醫(yī)療中心，遼寧大連116001；2.遼寧省腫瘤醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧沈陽(yáng)110042；3.大連醫(yī)科大學(xué)腫瘤中心腫瘤干細(xì)胞研究院，遼寧大連116044

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠的影響

陸宏1劉佳2王曉彬2▲李曉東3▲

1.遼寧省大連市婦女兒童醫(yī)療中心，遼寧大連116001；2.遼寧省腫瘤醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧沈陽(yáng)110042；3.大連醫(yī)科大學(xué)腫瘤中心腫瘤干細(xì)胞研究院，遼寧大連116044

目的比較腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠的影響。方法回顧性分析2005年1月～2010年12月于大連市婦產(chǎn)醫(yī)院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)或經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的79例患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將其分為經(jīng)腹手術(shù)組（43例）和腹腔鏡手術(shù)組（36例）。比較兩組患者的一般情況、圍術(shù)期特點(diǎn)以及術(shù)后妊娠結(jié)局。結(jié)果術(shù)后79例患者均成功妊娠，妊娠過(guò)程中均未出現(xiàn)子宮破裂。兩種術(shù)式均對(duì)妊娠結(jié)局均無(wú)明顯影響，但子宮肌瘤的位置及盆腔粘連的程度對(duì)妊娠率有較大影響，其中，肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤患者的妊娠率（55.88%、42.85%）明顯低于漿膜下肌瘤者（82.92%），差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者中無(wú)盆腔粘連的患者妊娠率明顯高于有盆腔粘連的患者妊娠率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論無(wú)論是采用腹腔鏡還是經(jīng)腹手術(shù)治療子宮肌瘤，對(duì)子宮肌瘤患者均是相對(duì)安全的，且再次妊娠過(guò)程中發(fā)生子宮破裂的可能性很小。對(duì)于有生育要求或希望保留子宮的患者，兩種術(shù)式均安全、有效。

子宮肌瘤；肌壁間肌瘤；鉆膜下肌瘤；漿膜下肌瘤；腹腔鏡；經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)；妊娠結(jié)局

子宮肌瘤是育齡婦女中常見(jiàn)的一種形成于女性生殖器官中的良性腫瘤，20%～25%的中青年婦女患有此病，而且發(fā)病率還在逐年增加。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠婦女發(fā)生自然流產(chǎn)很有可能是子宮肌瘤的瘤體本身及其導(dǎo)致的子宮的某些改變而引起的[1]。子宮肌瘤的治療可以選擇手術(shù)治療和保守治療，但是后者對(duì)于子宮肌瘤瘤體較大或者臨床癥狀特別明顯的患者的療效并不明顯。因此手術(shù)治療仍是子宮肌瘤患者的最佳治療手段。某些希望保留生育能力或者要求保留子宮的年輕患者，一般采用子宮肌瘤剔除術(shù)，臨床上最常見(jiàn)的有腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（laparoscopic myomectomy，LM）和經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)（trans abdominal myomectomy，TAM）兩種。有報(bào)道稱，這兩種手術(shù)都會(huì)對(duì)患者術(shù)后的妊娠帶來(lái)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[2]。但是國(guó)內(nèi)外并無(wú)確切的證據(jù)表明這類手術(shù)一定會(huì)對(duì)妊娠產(chǎn)生影響。究于此，本研究選取了大連市婦產(chǎn)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）的典型病例進(jìn)行研究，以后對(duì)臨床的治療起到指導(dǎo)作用，從而減少患者妊娠過(guò)程中意外的發(fā)生。隨著腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的日益成熟與完善，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療日益成為患者的一個(gè)選擇，但是對(duì)于一些年輕有生育要求的患者到底應(yīng)該選用腹腔鏡還是經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，目前仍存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)我院接受肌瘤剔除術(shù)并有生育要求的患者術(shù)后的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，從而發(fā)現(xiàn)兩種不同術(shù)式在治療肌瘤后給患者妊娠帶來(lái)的影響，希望進(jìn)一步在臨床上能夠?yàn)橛g子宮肌瘤患者起到指導(dǎo)作用，幫助患者選擇最優(yōu)的妊娠方案，以達(dá)到最好的治療效果和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年1月～2010年12月在大連市婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科住院且行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)或經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)且術(shù)后妊娠的79例患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡手術(shù)組36例和經(jīng)腹手術(shù)組43例。隨訪6～36個(gè)月，平均（10.5±2.5）個(gè)月。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≤40周歲未生育的子宮肌瘤患者；②經(jīng)盆腔或子宮B超檢查確診為子宮肌瘤；③子宮大小≥妊娠2.5個(gè)月；④不孕癥患者（育齡夫婦同居1年，有正常性生活，從未采取任何避孕措施，未能受孕，男方精子數(shù)量及活動(dòng)能力正常[3]）；⑤除子宮肌瘤外，其他相關(guān)不孕的檢查未見(jiàn)異常者；⑥子宮平滑肌瘤且曾接受過(guò)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)或者經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)者；⑦配偶經(jīng)不孕癥檢查未見(jiàn)異常者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非子宮平滑肌瘤患者；②合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病，如腎功能不全、血液?。▏?yán)重貧血）、自主神經(jīng)紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、心臟病、高血壓、糖尿病、腦血管疾病等；③因婦科其他疾病如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等導(dǎo)致的子宮全切者。

1.4 觀察指標(biāo)

了解患者的主訴、既往史、現(xiàn)病史、婚育史、家族史；通過(guò)手術(shù)麻醉記錄了解術(shù)中詳細(xì)情況；了解患者的預(yù)后與妊娠經(jīng)過(guò)、避孕時(shí)間；比較兩組患者肌瘤生長(zhǎng)部位、體積、重量、血管密集程度、累及深度、肌瘤的分型、術(shù)后分娩方式、妊娠結(jié)局、是否發(fā)生子宮破裂和（或）流產(chǎn)等。

1.5 避孕時(shí)間

根據(jù)術(shù)中對(duì)宮腔黏膜的損傷程度，將避孕時(shí)間設(shè)置為：①嚴(yán)格避孕3個(gè)月：帶蒂漿膜下子宮肌瘤并未進(jìn)入宮腔者。②嚴(yán)格避孕6個(gè)月：肌壁間肌瘤向漿膜下生長(zhǎng)者。③嚴(yán)格避孕1年：肌壁間肌瘤向黏膜下生長(zhǎng)者。④嚴(yán)格避孕2年：肌瘤較大或者數(shù)目較多；手術(shù)傷及宮腔黏膜者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者肌瘤一般情況比較[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肌瘤一般情況比較

經(jīng)腹手術(shù)組患者剔除肌瘤數(shù)目[（4.6±4.5）個(gè)]高于腹腔鏡手術(shù)組患者[（2.4±2.1）個(gè)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031）；經(jīng)腹手術(shù)組患者最大肌瘤部位分別與腹腔鏡手術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.919）；對(duì)于剔除肌瘤類型，經(jīng)腹手術(shù)組更多為肌壁間肌瘤及槳膜下肌瘤，與腹腔鏡手術(shù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.046）。見(jiàn)表1。

2.2 兩種術(shù)式術(shù)后妊娠結(jié)局的比較

兩組陰道分娩率及剖宮產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.509），表明兩種手術(shù)方式對(duì)患者的分娩方式?jīng)]有顯著影響。胎盤附著位置：腹腔鏡手術(shù)組為前壁3例、后壁7例，經(jīng)腹手術(shù)組前壁23例、后壁32例，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），表明兩種手術(shù)方式對(duì)胎盤附著位置是有影響的。腹腔鏡手術(shù)組中有1例發(fā)生胎盤早剝，經(jīng)腹手術(shù)組中2例發(fā)生胎盤早剝，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.664），表明兩種術(shù)式對(duì)胎盤早剝沒(méi)有顯著影響；腹腔鏡手術(shù)組中發(fā)生前置胎盤的4例，經(jīng)腹手術(shù)組中發(fā)生前置胎盤的是7例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.509），表明兩種術(shù)式對(duì)前置胎盤均沒(méi)有明顯影響。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后妊娠率的比較

兩組患者術(shù)后妊娠率、術(shù)后流產(chǎn)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局的比較

表3 兩種術(shù)后妊娠率的比較[n（%）]

2.4 不同部位子宮肌瘤術(shù)后妊娠率的比較

肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤患者的妊娠率明顯低于漿膜下肌瘤者，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明子宮肌瘤如果累及子宮內(nèi)膜會(huì)明顯抑制受孕，手術(shù)過(guò)程中剔除肌瘤后患者的妊娠率發(fā)生明顯提升，同時(shí)顯著降低流產(chǎn)率。見(jiàn)表4。

表4 不同部位子宮肌瘤術(shù)后妊娠率的比較[n（%）]

2.5 兩種術(shù)式術(shù)后盆腔粘連與妊娠率的關(guān)系

腹腔鏡手術(shù)組18例患者未發(fā)生盆腔粘連，表示不同等級(jí)盆腔粘連程度對(duì)術(shù)后妊娠率產(chǎn)生影響不同（P＜0.05或P＜0.01）；腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后盆腔粘連的程度明顯低于經(jīng)腹手術(shù)組，兩組均未發(fā)生粘連的患者，其術(shù)后妊娠率明顯高于發(fā)生盆腔粘連的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），足見(jiàn)盆腔粘連對(duì)術(shù)后妊娠是有影響的。見(jiàn)表5。

表5 兩種術(shù)式術(shù)后盆腔粘連與妊娠率的關(guān)系[%（n1/n2）]

2.6 兩種術(shù)式術(shù)后避孕時(shí)間比較

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)后會(huì)采取避孕，但是時(shí)間卻不盡相同，一般時(shí)間最短3個(gè)月，最長(zhǎng)的可達(dá)30個(gè)月，大多數(shù)患者避孕時(shí)間在6～24個(gè)月之內(nèi)。其中腹腔鏡手術(shù)組平均避孕時(shí)間為（8.3±2.5）個(gè)月，經(jīng)腹手術(shù)組平均避孕時(shí)間為（14.6±1.4）個(gè)月。經(jīng)腹手術(shù)組與腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后避孕時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后避孕時(shí)間的比較（例）

3 討論

3.1 兩種術(shù)式術(shù)后對(duì)妊娠率的影響

目前已有文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)兩種術(shù)式術(shù)后對(duì)妊娠率存在影響。一項(xiàng)關(guān)于正處于生育年齡卻有不孕癥的年輕患者的研究選取121例患者為研究對(duì)象，其中腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)者66例，經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)者55例，其共同特點(diǎn)是子宮肌瘤的直徑均大于5 cm，兩組患者腫瘤方面的差異基本可以忽略，比如瘤體大小、生長(zhǎng)部位、累積程度等因素，術(shù)后隨訪他們的妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示，經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)及腹腔鏡手術(shù)組妊娠率分別為55.89%、53.56%，流產(chǎn)率分別為12.11%、20.01%，早產(chǎn)率分別為7.42%、5.00%，剖宮產(chǎn)率分別為77.77%、65.03%，組間比較發(fā)現(xiàn)兩組間差異不明顯，同時(shí)妊娠或分娩過(guò)程中兩組患者均未見(jiàn)子宮破裂情況發(fā)生[3]。由此可見(jiàn)子宮肌瘤剔除術(shù)不僅可以明顯提高患者的妊娠率，而且可以明顯降低流產(chǎn)率。本次研究也證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)組與經(jīng)腹手術(shù)組患者術(shù)后妊娠率分別可達(dá)69.44%、74.41%，術(shù)后流產(chǎn)率分別為28.00%、18.75%。對(duì)于某些子宮肌瘤累及到子宮內(nèi)膜影響受孕的患者，這類手術(shù)的再次妊娠作用特別明顯，術(shù)后的妊娠率為82.92%，可達(dá)60%以上，同時(shí)可使術(shù)后自然流產(chǎn)率低至9.76%，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相一致[4-5]。本次研究結(jié)果表明，子宮肌瘤剔除術(shù)后患者的妊娠改善情況均較為滿意。子宮肌瘤影響妊娠的原因可能有如下幾個(gè)方面：①腫瘤過(guò)大或多發(fā)，造成對(duì)子宮的明顯壓迫；②影響了子宮內(nèi)膜的血供；③導(dǎo)致輸卵管走行改變，影響精子與卵子的結(jié)合，以及受精卵的著床；④導(dǎo)致子宮無(wú)規(guī)律收縮；⑤瘤體改變機(jī)體的神經(jīng)激素調(diào)節(jié)。因此采用手術(shù)完全剔除腫瘤后，不但解除了肌瘤對(duì)子宮的壓迫，也改善了血液循環(huán)，機(jī)體恢復(fù)正常，提高患者妊娠率的同時(shí)，也降低了流產(chǎn)率[6]。

3.2 盆腔粘連與妊娠率的關(guān)系

手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后都不可避免地出現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題，即組織粘連。子宮創(chuàng)面的粘連也是導(dǎo)致異常妊娠的不可忽略的重要因素。但是粘連的程度也是需要考慮的因素，不同粘連程度對(duì)術(shù)后妊娠的影響也不相同。不粘連或者輕度粘連妊娠的影響并不大，患者一般均可以妊娠，并且流產(chǎn)率也不高，但是嚴(yán)重的粘連卻會(huì)導(dǎo)致妊娠率的顯著下降[7]。文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后盆腔粘連的程度均明顯低于經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)后，經(jīng)過(guò)腹腔鏡探查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者粘連發(fā)生率腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)為35.65%～51.13%，但是經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的數(shù)值卻高達(dá)84.58%～94.78%，同時(shí)經(jīng)過(guò)觀察子宮附件與子宮的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)瘢痕處也會(huì)出現(xiàn)粘連，腹腔鏡手術(shù)組粘連率為24.43%～30.54%，而經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)為58.43%～79.56%[8]。本研究也同樣發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后組織粘連的程度均明顯低于經(jīng)腹手術(shù)組。分析影響術(shù)后粘連的主要因素為：①手術(shù)過(guò)程中是否仔細(xì)認(rèn)真，切口盡量做到少和?。虎谇谐慕M織創(chuàng)面是否完整，是否會(huì)影響愈合；③是否做到了一個(gè)切口切除多個(gè)腫瘤，減少機(jī)體的損害；④是否傷及子宮附件，如卵巢、輸卵管，以防止其他位置的粘連發(fā)生，導(dǎo)致不孕癥[9]。本次研究中，腹腔鏡組患者導(dǎo)因腹腔鏡操作原因?qū)е碌恼尺B較少，同時(shí)術(shù)中使用無(wú)反應(yīng)縫合材料，減少電凝的使用以避免過(guò)多組織的壞死，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中采用大量的腹腔沖洗，從而減少術(shù)后組織粘連的發(fā)生[10]。

3.3 兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)子宮瘢痕破裂的比較

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)后患者妊娠過(guò)程中會(huì)因?yàn)樽訉m張力過(guò)大導(dǎo)致嚴(yán)重的子宮破裂，然而目前關(guān)于此類風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生并不多見(jiàn)[11]，僅有少數(shù)患者發(fā)生子宮破裂，這很有可能與手術(shù)過(guò)程中傷口縫合不佳有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為過(guò)度地使用電凝會(huì)導(dǎo)致子宮瘺道的產(chǎn)生，破壞子宮的正常組織，進(jìn)而可能誘導(dǎo)子宮破裂[12]。有學(xué)者考慮到腫瘤數(shù)目過(guò)多、體積過(guò)大、瘤體的生長(zhǎng)部位均為子宮破裂的危險(xiǎn)因素，人為的縫合不嚴(yán)密、過(guò)度使用電凝止血、雙胎妊娠都是促發(fā)子宮破裂的因素[13]。本研究中無(wú)論是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)還是經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，均無(wú)一例患者發(fā)生子宮破裂，可見(jiàn)這兩種術(shù)式治療子宮肌瘤對(duì)術(shù)后妊娠是相對(duì)安全的。綜合考慮瘤體的本身體積、累及深度、組織損傷程度、發(fā)生的部位、縫合方式、是否灌洗充分均有密不可分的聯(lián)系。對(duì)于子宮肌瘤來(lái)講，手術(shù)過(guò)程中的縫合與止血是術(shù)后防止并發(fā)癥產(chǎn)生的關(guān)鍵步驟。本研究中，術(shù)者縫合仔細(xì)認(rèn)真，采取連續(xù)縫合，較深的切口做逐層縫合，組織間不留死腔，以減少術(shù)后子宮破裂的發(fā)生?；颊叱鲅枯^多時(shí)，可以適當(dāng)考慮應(yīng)用雙極電凝，90%以上的患者都能達(dá)到很好的止血效果，腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)在于其具有引導(dǎo)作用，能夠精確地辨別瘤體與周圍正常組織的界限，達(dá)到電凝細(xì)小血管的作用，但是仍然有很多腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后的患者發(fā)生了子宮破裂，其原因可能是電凝的過(guò)度使用，以至于引起了子宮肌層的破壞，甚至造成嚴(yán)重的瘺道。因此，在子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)盡可能減少電凝的使用。子宮前壁下段厚度也被認(rèn)為是子宮破裂的一個(gè)因素，但是目前為止仍缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，瘢痕子宮前壁下段厚度≥3 mm、子宮下段各層次回聲連續(xù)均勻表明子宮瘢痕愈合良好，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)小，若測(cè)量子宮前壁下段厚度＜3 mm，子宮破裂的危險(xiǎn)性相對(duì)較大[14]。本次研究對(duì)象的子宮前壁下段厚度均≥3 mm。

3.4 兩種術(shù)式術(shù)后妊娠的安全性比較

瘢痕子宮如果妊娠會(huì)帶來(lái)的嚴(yán)重問(wèn)題包括：胎盤發(fā)生粘連、胎盤植入以及前置胎盤等。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，如果孕婦沒(méi)有剖宮產(chǎn)史，其發(fā)生前置胎盤的概率為2.58%，此數(shù)據(jù)會(huì)伴隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加也隨之增加，不低于4次的剖宮產(chǎn)者的前置胎盤發(fā)生率會(huì)達(dá)10%[15]。但是瘢痕子宮短期內(nèi)妊娠會(huì)不會(huì)出現(xiàn)胎盤粘連、胎盤植入及前置胎盤發(fā)生率的增高尚無(wú)定論。本研究中未見(jiàn)上述患者，因此可以得出推斷，瘢痕子宮短期內(nèi)妊娠并不是引起胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤的原因。

3.5 兩種術(shù)式術(shù)后剖宮產(chǎn)率高的原因

對(duì)于經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)或經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療后的子宮肌瘤患者再次妊娠，其分娩方式的選擇至今尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。但是經(jīng)陰分娩無(wú)論從患者還是院方來(lái)講都是最合理的選擇，其不僅可以減少再次手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷，減少術(shù)后組織的粘連，而且可以減少下腹部的切口愈合不良等并發(fā)癥。但是選擇何種分娩方式需要綜合考慮：①瘤體的生長(zhǎng)部位及切口的位置；②瘤體的病理類型；③瘤體累及肌層的深度；④瘤體手術(shù)剔除后患者的恢復(fù)狀況，其產(chǎn)科指標(biāo)的綜合評(píng)分等[16]。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠患者未見(jiàn)子宮破裂且經(jīng)陰道分娩的成功案例已有多處報(bào)道，這要?dú)w功于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療人員水平的提高，這表明腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后的陰道試產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)與剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的標(biāo)準(zhǔn)并無(wú)區(qū)別[17]。是否可經(jīng)陰道分娩需要遵從一定的條件：①此次分娩與上次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔不小于24個(gè)月；②前次剖宮產(chǎn)后患者愈合良好，無(wú)禁忌證；③臨床檢查發(fā)現(xiàn)不具備剖宮產(chǎn)的指征；④胎兒體重不可過(guò)大（＜3600 g）；⑤具備手術(shù)意外緊急搶救的條件；⑥胎兒生命體征平穩(wěn)，無(wú)相對(duì)頭盆不稱；⑦患者與家屬接受陰道試產(chǎn)。有報(bào)道稱，手術(shù)后的瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的成功率為1/3～3/5，足見(jiàn)并不穩(wěn)定，而發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低為0.1%～1%[18]。本次研究中的剖宮產(chǎn)率達(dá)到了80%以上，比文獻(xiàn)報(bào)道的高[19]，其原因可能是考慮到瘢痕子宮以及孕婦本身的因素，如胎兒過(guò)大、頭盆不稱、孕婦年齡較大等高危因素。綜上可知，經(jīng)過(guò)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的孕婦應(yīng)在可控的范圍內(nèi)放寬其剖宮產(chǎn)指征。

3.6 兩種術(shù)式術(shù)后避孕時(shí)間

由于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)后，子宮經(jīng)過(guò)修復(fù)的時(shí)間基本為3～6個(gè)月[17]，陳義松等[11]提出，患者應(yīng)該在術(shù)后6個(gè)月后開(kāi)始妊娠，也有學(xué)者認(rèn)為比較穩(wěn)妥的時(shí)間應(yīng)該在術(shù)后半年至一年，因?yàn)檫@樣可以降低妊娠過(guò)程中子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道稱[18]，其實(shí)子宮破裂與避孕時(shí)間的長(zhǎng)短或腫瘤的類型、數(shù)目并沒(méi)有直接的相關(guān)性，國(guó)內(nèi)的學(xué)者經(jīng)過(guò)對(duì)22例發(fā)生子宮破裂的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，子宮破裂與避孕時(shí)間的長(zhǎng)短同樣沒(méi)有緊密關(guān)系，但是其發(fā)現(xiàn)破裂與孕婦自身的身體狀況以及胎兒的生命體征密切相關(guān)[19-20]。因此可以得出結(jié)論：不論是肌壁間還是漿膜下肌瘤，不論肌瘤數(shù)目多少以及術(shù)后間隔時(shí)間的長(zhǎng)短，妊娠時(shí)都存在發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受過(guò)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)或者經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療的子宮肌瘤患者，有學(xué)者根據(jù)肌瘤累及子宮肌層的程度給出的建議為[21-22]：①漿膜下肌瘤肌層受累程度在1/3以內(nèi)，避孕時(shí)間最少3個(gè)月；②肌壁間肌瘤，若瘤體體積較大或數(shù)目較多、位置較深，避孕時(shí)間最少12個(gè)月；③手術(shù)過(guò)程如果累及子宮黏膜，避孕時(shí)間至少12個(gè)月；但是過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的避孕也會(huì)帶來(lái)肌瘤的復(fù)發(fā)，故并不是避孕時(shí)間越長(zhǎng)越理想。本研究中的避孕時(shí)間跨度范圍較大，從3個(gè)月到30個(gè)月不等，其平均時(shí)間腹腔鏡手術(shù)組為（8.3±2.5）個(gè)月，經(jīng)腹手術(shù)組為（14.6±1.4）個(gè)月。可見(jiàn)，患者術(shù)后避孕的時(shí)間并無(wú)定論，因個(gè)體差異而不同，對(duì)于生命體征平穩(wěn)、術(shù)后恢復(fù)迅速的患者，避孕時(shí)間較短，而對(duì)于體弱者可適當(dāng)延長(zhǎng)避孕時(shí)間。綜合考慮腫瘤的數(shù)目、體積、深度等指標(biāo)后，對(duì)患者的避孕時(shí)間做最理想的規(guī)劃，基本范圍為：瘤體較小、數(shù)目少、剔除徹底的，避孕3～6個(gè)月；若瘤體大且多發(fā)、侵犯深、波及廣的，要嚴(yán)格避孕12～24個(gè)月，并且在受孕期間嚴(yán)格觀察孕婦的體征、胎兒的體征，篩選出高危產(chǎn)婦進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，以防妊娠過(guò)程中發(fā)生子宮破裂危及產(chǎn)婦與胎兒的生命。

綜上所述，子宮肌瘤患者在接受腹腔鏡或經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠均是可行的，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)也比較低。不論選擇腹腔鏡還是經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，對(duì)于有生育要求或期望保留子宮的患者都是比較有效且安全的，術(shù)后能夠提高妊娠率，降低流產(chǎn)率，但這與子宮肌瘤的位置及盆腔粘連密切相關(guān)。

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Influence of laparoscopic myomectomy and trans abdominal myomectomy on the postoperative pregnancy of patients with hysteromyoma

LUHong1LIUJia2WANGXiaobin2▲LIXiaodong3▲
1.Dalian Women and Children's Medical Center,Liaoning Province,Dalian 116001,China;2.Department of Gynecology and Obstetrics,Liaoning Provincial Tumor Hospital,Liaoning Province,Shenyang 110042,China;3.Institute of Cancer Stem Cell,Cancer Center,Dalian Medical University,Liaoning Province,Dalian 116044,China

ObjectiveTo compare the influence of laparoscopic myomectomy and trans abdominal myomectomyon the postoperative pregnancy outcome of the patients with uterine fibroids.MethodsClinical data of 79 patients with uterine fibroids who underwent laparoscopic myomectomy and trans abdominal myomectomy in Dalian Maternity Hospital from January 2005 to December 2010 were analyzed retrospectively.They were divided into 36 cases of laparoscopic myomectomy group and 43 cases of trans abdominal myomectomy group according the operation mode.The general situation,perioperative characteristics and pregnancy outcomes after surgery of two groups were compared.Results79 patients were successful pregnancy,no uterine rupture cases were reported during pregnancy,and no significant effect were observed by either laparoscopic myomectomy or trans abdominal myomectomy surgery on pregnancy outcome. While the uterine fibroids location and the pelvic adhesion degree were the keys to affecting pregnancy rate of postoperative pregnancy.Significantly lower pregnancy rate was seen in patients with intramural fibroids and submucosal fibroids(55.88%,42.85%)than those patients with subserousmyoma(82.92%),the differences were statistically significant(P＜0.01).The pregnancy rate was significantly higher in patients without pelvic adhesions than those with pelvic adhesions,the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionPostoperative pregnancy after laparoscopic myomectomy and trans abdominal myomectomy are both safe,with low risk of uterine rupture.They are both effective and safe treatments for patients with fertility and uterus retention requirements.

Intramural fibroids;Laparoscopic myomectomy;Pregnancy outcomes;Submucosal fibroids;Subserosal fibroids;Trans abdominal myomectomy;Uterine fibroids

R711.74

A

1673-7210（2015）04（c）-0102-06

2015-01-01本文編輯：任念）

遼寧省自然科學(xué)基金優(yōu)秀人才培育計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)2014020105）。

▲共同通訊作者