張宣東 張華 蔣莉

解放軍第四一一醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200081

血糖控制對(duì)妊娠期糖尿病患者妊娠結(jié)局的影響

張宣東 張華 蔣莉

解放軍第四一一醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200081

目的探討血糖控制對(duì)妊娠糖尿病患者妊娠結(jié)局的影響。方法選取2012年10月～2014年2月在解放軍第四一一醫(yī)院確診為妊娠糖尿病的患者34例，對(duì)其積極采取心理護(hù)理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、胰島素應(yīng)用等綜合治療手段，以控制血糖。分娩前有26例患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平≤6%，作為達(dá)標(biāo)組，8例HbA1c＞6%，作為未達(dá)標(biāo)組。選取同期的正常妊娠孕婦77例，作為正常組。觀察三組孕婦酮癥酸中毒、妊娠高血壓、胎膜早破、羊水過多、產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)等的發(fā)生情況。結(jié)果未達(dá)標(biāo)組孕婦酮癥酸中毒、妊娠高血壓、胎膜早破、羊水過多、產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)發(fā)生率均高于達(dá)標(biāo)組及正常組（P＜0.05），未達(dá)標(biāo)組新生兒的巨大兒、早產(chǎn)、高膽紅素血癥、新生兒窒息及新生兒低血糖發(fā)生率均高于達(dá)標(biāo)組及正常組（P＜0.05）。結(jié)論妊娠糖尿病血糖控制可明顯降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，有效改善妊娠結(jié)局。

妊娠糖尿??；血糖控制；妊娠結(jié)局

我國近期流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和膳食結(jié)構(gòu)的改變，妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的發(fā)病率逐年上升，平均發(fā)病率為6.6%[1]。GDM對(duì)母嬰危害較大，尤其是血糖控制不佳者更是如此，嚴(yán)重地危害著母嬰的健康，導(dǎo)致諸多短期及長(zhǎng)期的不良影響。循證研究表明[2]，GDM的主要危害是使圍生期母嬰的臨床結(jié)局不良風(fēng)險(xiǎn)增加，增加母嬰在分娩時(shí)并發(fā)癥與創(chuàng)傷的發(fā)生，包括母親自然流產(chǎn)、妊娠高血壓、先兆子癇、產(chǎn)后發(fā)展為2型糖尿病、胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常、胎兒宮內(nèi)發(fā)育窘迫、新生兒畸形、巨大兒及新生兒低血糖和高胰島素血癥等，其子代在兒童期、青春期及成人期發(fā)生肥胖、糖代謝異常及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也增加[3]。因此，提高對(duì)GDM的認(rèn)識(shí)，全面了解GDM的影響因素，以預(yù)防該病的發(fā)生、發(fā)展，早期診斷、早期治療，對(duì)提高孕產(chǎn)婦和圍生兒生存質(zhì)量有著重要的意義。本研究選取34例GDM患者及同期77例正常孕婦，對(duì)其妊娠結(jié)局進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月～2014年2月經(jīng)解放軍第四一一醫(yī)院產(chǎn)前門診常規(guī)檢查確診為GDM的孕婦34例（依據(jù)2011年12月開始實(shí)施的GDM新標(biāo)準(zhǔn)[4]），其中分娩前有26例患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平≤6%，作為達(dá)標(biāo)組，8例HbA1c＞6%作為未達(dá)標(biāo)組。選取同期正常妊娠孕婦77例，作為正常組。三組孕婦均為單胎妊娠，均排除其他心、肝、腎功能不全及有高血壓、糖尿病家族史者。三組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、孕齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 GDM的診斷及治療目標(biāo)

1.2.1 診斷口服葡萄糖50 g，1 h查血糖≥7.8 mmol/L（140 mg/dL）為陽性。陽性者做糖耐量試驗(yàn)（OGTT），口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)中，空腹及服糖后1、2、3 h的4次血漿葡萄糖有2次達(dá)到或超過5.6 mmol/L（100 mg/dL）、10.5 mmol/L（187 mg/dL）、9.2 mmol/L（164 mg/dL）、8.1 mmol/L（145 mg/dL）或2次空腹血糖≥5.8 mmol/L（103 mg/dL）或任何時(shí)候血糖≥11.1 mmol/L（198 mg/dL）者，即診斷為GDM[5]。

1.2.2 治療目標(biāo)妊娠期高血糖的控制目標(biāo)為餐前血糖≤5.3 mmol/L（95 mg/dL），餐后1 h血糖≤7.8 mmol/L（140 mg/dL），餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L（120 mg/dL），夜間血糖不得低于3.3 mmol/L（60 mg/dL），平均快速血糖維持在5.6 mmol/L（100 mg/dL）左右，產(chǎn)前HbA1c水平≤6%，并且要盡量避免低血糖的發(fā)生[6]。

1.3 GDM的綜合治療

1.3.1 心理護(hù)理心理護(hù)理即對(duì)孕婦和家屬進(jìn)行健康宣教，開辦準(zhǔn)媽媽課堂健康教育，向患者詳細(xì)地解釋GDM病因、損害因果和預(yù)防措施。由產(chǎn)科、營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，給出會(huì)診意見。同時(shí)責(zé)任護(hù)士根據(jù)會(huì)診意見，為每位患者制訂個(gè)性化治療教育方案。有計(jì)劃、有步驟、多角度全方位、個(gè)體化實(shí)施GDM孕期健康教育，集中講解，分頭指導(dǎo)，避免孕婦長(zhǎng)期處于緊張、應(yīng)激狀態(tài)，解除心理顧慮，消除負(fù)面影響，時(shí)刻保持心情舒暢，積極配合治療，控制孕期血糖。

1.3.2 飲食管理依據(jù)患者情況，制訂個(gè)性化膳食食譜。以蔬菜、豆制品、瘦肉、魚、蛋、奶為主，水果以西紅柿、黃瓜為宜。忌食辛辣、生、冷等刺激性食物，多食用食物纖維。定時(shí)、定量進(jìn)餐，提倡少量多餐，以無饑餓感為佳。每日分6次左右進(jìn)餐，以“三大餐、三小餐”為原則，臨睡前進(jìn)食1次，以避免夜間低血糖的發(fā)生。補(bǔ)充元素鈣400 mg/d，鐵60 mg/d，葉酸800μg/d及富含ω-3脂肪酸的飲食和多種維生素。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)管理適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可改善GDM患者的胰島素敏感性，減少體內(nèi)脂肪，有效降低血糖。餐后半小時(shí)開始進(jìn)行輕體力活動(dòng)，宜選擇有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、保健操、太極等，運(yùn)動(dòng)量不宜太大，時(shí)間半小時(shí)左右，一般使心率保持在120次/min以內(nèi)，運(yùn)動(dòng)時(shí)注意低血糖發(fā)生。

1.3.4 胰島素應(yīng)用所有GDM患者經(jīng)2周飲食治療不能使血糖控制滿意，或控制飲食后出現(xiàn)酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)者則行胰島素治療。按個(gè)體化原則從小劑量開始給予胰島素治療，并根據(jù)血糖水平、個(gè)體敏感性、孕期進(jìn)展，逐漸調(diào)整劑量，力求血糖控制在正常水平。本試驗(yàn)患者均選用諾和諾德公司的諾和銳（超短效）、諾和靈N（中效）治療。

1.3.5 血糖自我監(jiān)測(cè)GDM患者的血糖波動(dòng)性明顯高于正常妊娠婦女，因此血糖自我監(jiān)測(cè)對(duì)于GDM患者尤為重要。要使GDM患者了解血糖正常值范圍及維持血糖正常的重要性，指導(dǎo)患者正確使用血糖儀，提高孕婦血糖監(jiān)測(cè)的依從性。

1.4 妊娠期檢測(cè)及新生兒檢測(cè)

孕期定期B超檢查，排除胎兒畸形，了解胎兒發(fā)育情況、羊水量及臍血流，孕32周起加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)。根據(jù)血糖控制及孕婦的其他情況，適時(shí)終止妊娠。產(chǎn)程中停用胰島素，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖和尿酮體，使血糖保持在4.4～6.7 mmol/L。GDM產(chǎn)婦，特別是產(chǎn)前血糖控制未達(dá)標(biāo)組的新生兒，按高危兒處理，生后0.5 h內(nèi)喂10%葡萄糖液10～20 mL，同時(shí)早開奶，生后24 h內(nèi)監(jiān)測(cè)血糖，每日經(jīng)皮測(cè)膽紅素，監(jiān)測(cè)黃疸。

1.5 三組孕婦及新生兒并發(fā)癥情況

觀察比較三組孕婦并發(fā)癥：酮癥酸中毒、妊娠高血壓疾病、胎膜早破、羊水過多、產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)；三組新生兒并發(fā)癥：巨大兒、早產(chǎn)、高膽紅素血癥、新生兒窒息、新生兒低血糖。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，樣本資料的比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦體重指數(shù)及糖化血紅蛋白水平比較

達(dá)標(biāo)組產(chǎn)前BMI、HbA1c水平與正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而未達(dá)標(biāo)組入組時(shí)及產(chǎn)前BMI、HbA1c均顯著高于正常組（P＜0.05）。未達(dá)標(biāo)組產(chǎn)前BMI、HbA1c水平均顯著高于達(dá)標(biāo)組（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組孕婦及新生兒并發(fā)癥比較

未達(dá)標(biāo)組孕婦酮癥酸中毒、妊娠高血壓、胎膜早破、羊水過多、產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)發(fā)生率均高于正常組及達(dá)標(biāo)組（P＜0.05），達(dá)標(biāo)組的妊娠高血壓、羊水過多和剖宮產(chǎn)率亦顯著高于正常組（P＜0.05）。見表2。未達(dá)標(biāo)組巨大兒、早產(chǎn)、高膽紅素血癥、新生兒窒息、新生兒低血糖發(fā)生率均高于達(dá)標(biāo)組及正常組（P＜0.05）。達(dá)標(biāo)組巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖發(fā)生率顯著高于正常組（P＜0.05）。見表3。

表1 三組孕婦BMI及HbA1c水平比較（x±s）

3 討論

GDM系高危妊娠病，現(xiàn)已成為妊娠期常見的影響妊娠預(yù)后的重要并發(fā)癥之一[7-8]。其持續(xù)增長(zhǎng)的流行病學(xué)趨勢(shì)，引起了國內(nèi)外產(chǎn)科界越來越多的關(guān)注[9-10]。妊娠期間的糖尿病有兩種情況，一種為妊娠前已經(jīng)確診為糖尿病，稱為糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p低，確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有各種程度的糖耐量減低或明顯的糖尿病指征，不論是否需用胰島素或僅使用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可診斷為GDM[11]。妊娠期間孕婦血容量增加，血液稀釋導(dǎo)致胰島素相對(duì)不足，同時(shí)體內(nèi)孕激素和雌激素水平改變使胰島素敏感性降低，發(fā)生糖耐量下降，進(jìn)而可能導(dǎo)致血糖異常和GDM的發(fā)生[12]。此外，GDM的發(fā)生還可能與遺傳易感性、炎癥因子、細(xì)胞因子等有關(guān)，而母親的年齡、孕前體重、受教育程度與職業(yè)也可影響GDM的發(fā)生和發(fā)展[13]。GDM不僅影響了孕婦的糖類、脂類和氨基酸的代謝，也導(dǎo)致了能量代謝以及肝腸循環(huán)等其他代謝系統(tǒng)的紊亂，尤其到了GDM晚期，隨著胰島素抵抗作用增強(qiáng)，物質(zhì)和能量的代謝也逐步增強(qiáng)，導(dǎo)致機(jī)體代謝進(jìn)一步失衡，加重肝腎的負(fù)擔(dān)，從而可能引起肝腎功能失調(diào)。

表2 三組孕婦妊娠及產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥比較[n（%）]

表3 三組新生兒并發(fā)癥比較[n（%）]

孕婦的血糖升高，孕早期合并血管病變易引起孕婦并發(fā)妊娠高血壓綜合征?；颊叩挚沽ο陆等菀缀喜⒏腥?，感染又會(huì)進(jìn)一步加重糖代謝紊亂，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重危害母子的健康，產(chǎn)生不良的妊娠結(jié)局。由于GDM母親的高血糖可以通過臍帶傳給胎兒，刺激胎兒胰島β細(xì)胞增生，產(chǎn)生大量胰島素，將導(dǎo)致胎兒的高胰島素血癥。胎兒的葡萄糖利用和糖原蛋白質(zhì)的合成增加，脂肪分解被抑制，會(huì)使巨大兒發(fā)生比率升高，進(jìn)而造成GDM母親的難產(chǎn)、產(chǎn)傷、剖宮產(chǎn)率明顯增高。此外，在高血糖高滲狀態(tài)環(huán)境的影響下，胎兒的胎尿排出會(huì)增多，又將導(dǎo)致GDM母親的羊水過多、胎膜早破等[14]。

目前，GDM的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一?？偟膩碚f，GDM的診斷方法分為一步法和兩步法，臨床常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有世界衛(wèi)生組織（WHO）、美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）、美國國家糖尿病資料組（NDDG）等標(biāo)準(zhǔn)。GDM的治療包括飲食營養(yǎng)療法、藥物治療、運(yùn)動(dòng)治療、心理治療、中醫(yī)治療、基因治療等多種治療干預(yù)方法。治療的關(guān)鍵在于控制GDM患者血糖在正常或接近正常范圍，努力減少圍生期并發(fā)癥的發(fā)生。大量文獻(xiàn)報(bào)道提示，如果GDM孕婦在孕期得到科學(xué)及時(shí)的診斷和系統(tǒng)規(guī)范的治療，母嬰的預(yù)后將得到明顯改善，并發(fā)癥也會(huì)明顯減少[13-16]。所以，及時(shí)總結(jié)臨床研究結(jié)果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能夠?yàn)镚DM的治療提供有益的參考。

糖化血紅蛋白（GHb）是血液中血紅蛋白β鏈N末端纈氨酸的氨基與葡萄糖進(jìn)行的酶縮合產(chǎn)物，其形成過程是不可逆的。人體內(nèi)GHb水平取決于血糖濃度、血糖與血紅蛋白接觸時(shí)間及紅細(xì)胞存活時(shí)間。HbA1c作為GHb的一種亞型，是GHb各組分中最具分析意義的，已作為反映長(zhǎng)期血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床實(shí)踐中，末梢或靜脈血糖受采血前或數(shù)天飲食、運(yùn)動(dòng)等影響，具有易波動(dòng)性，適合日常監(jiān)測(cè)，可用來指導(dǎo)飲食、調(diào)整胰島素用量，但不適合評(píng)價(jià)某階段血糖控制的整體情況。而HbA1c作為能反映長(zhǎng)期血糖控制水平的理想指標(biāo)，與血糖的暫時(shí)性波動(dòng)無關(guān)[11]。所以本研究按照HbA1c水平將GDM患者分為達(dá)標(biāo)組（HbA1c≤6%）和未達(dá)標(biāo)組（HbA1c＞6%），研究了血糖控制對(duì)GDM患者妊娠結(jié)局的影響。

首先，要使人們主動(dòng)形成有益于健康的行為，必須讓人們了解相關(guān)的健康知識(shí)，建立起積極、健康的信念和態(tài)度。所以，心理護(hù)理（健康教育）是GDM治療的重要方法之一，準(zhǔn)媽媽課堂健康教育就是一種重要的組織形式。有組織、有針對(duì)性的、系統(tǒng)全程的準(zhǔn)媽媽課堂健康教育能有效幫助GDM患者控制血糖，提高GDM患者治療的依從性，可以有效地阻止高血糖對(duì)母嬰的影響，有利于母嬰健康[15]。其次，影響糖代謝的諸多因素中，飲食行為和體力活動(dòng)是生活方式中兩個(gè)最基本、最重要的因素。在GDM患者早期，飲食和運(yùn)動(dòng)治療是控制血糖增高的重要治療措施之一。孕婦飲食的數(shù)量和質(zhì)量對(duì)于胎兒的發(fā)育至關(guān)重要，需要在健康妊娠的營養(yǎng)需求與血糖控制之間找到平衡。合理的飲食治療原則是：根據(jù)病情指出禁忌的食物及原有飲食結(jié)構(gòu)不合理之處，既能提供維持妊娠的熱能和營養(yǎng)，不會(huì)引起饑餓性酮癥及影響胎兒發(fā)育，又能嚴(yán)格限制糖類含量而不致引起餐后高血糖，使整個(gè)孕期體重增加控制在8～12 kg。研究提示，孕期運(yùn)動(dòng)對(duì)母嬰安全、有益，不但有助于孕婦經(jīng)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)分娩率，還可以減輕孕婦抑郁和煩躁癥狀，控制孕婦孕期體重過度增長(zhǎng)，預(yù)防子癇前期的發(fā)生[12]。孕期運(yùn)動(dòng)在GDM的預(yù)防和管理中也起著重要作用，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以降低血糖和控制體重。體力活動(dòng)和鍛煉可增加能量的消耗，從而預(yù)防GDM的發(fā)生，還能改善GDM患者的空腹和餐后血糖，以及改善心肺功能。由于妊娠的特殊狀態(tài)，應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、強(qiáng)度、安全，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。考慮到孕期母兒的安全，建議運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，量力而行，運(yùn)動(dòng)前要對(duì)孕婦情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者的孕齡制訂不同的運(yùn)動(dòng)方案。第三，GDM患者孕期的治療是分層次的，絕大多數(shù)的DM患者只要經(jīng)過規(guī)范的管理，包括健康教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)、自我血糖的監(jiān)測(cè)等，則能使血糖控制在正常范圍內(nèi)，而不需藥物治療。對(duì)于血糖控制仍不滿意者，應(yīng)及時(shí)加用外源性胰島素，保護(hù)胰島素細(xì)胞，使血糖維持在正常水平。迄今為止，胰島素仍是當(dāng)前控制妊娠期高血糖的首選藥物。有研究表明，胰島素既不會(huì)對(duì)胎兒造成影響，也不會(huì)造成胰島素依賴[13]。臨床實(shí)驗(yàn)證明了短效胰島素類似物的有效性及安全性，雖然長(zhǎng)效胰島素類似物能減少夜間低血糖的發(fā)生，但其在孕婦中的有效性及安全性還有待進(jìn)一步的基礎(chǔ)及臨床研究的支持[13]。另外，研究表明，肥胖是GDM發(fā)病的高危因素[14]，亦有研究表明孕前肥胖及孕期體重增加過多會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者血糖控制未達(dá)標(biāo)組的妊娠前、產(chǎn)前BMI均高于達(dá)標(biāo)組及正常組，其最終的孕婦并發(fā)癥及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率也較其他兩組要高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[16-19]。提示妊娠前肥胖及妊娠期體重增加過多可增加GDM孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)性，GDM孕婦妊娠期體重指數(shù)總增幅應(yīng)控制在合適的范圍內(nèi)，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

GDM與多種母嬰并發(fā)癥密切相關(guān)，嚴(yán)重威脅著母嬰健康，醫(yī)護(hù)人員須重視早期診斷，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而減少母嬰并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局。通過妊娠期血糖的管理和控制，母嬰不良結(jié)局發(fā)生率將明顯降低。本研究采取心理護(hù)理（健康教育）、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、胰島素應(yīng)用的綜合治療手段，GDM的血糖控制獲得了較為理想的結(jié)果，顯著降低了母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

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Effects of glycemic control for pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus

ZHANGXuandongZHANGHuaJIANGLi
Department of Obstetrics and Gynecology,the 411st Hospital of PLA,Shanghai 200081,China

ObjectiveTo investigate of glycemic control for pregnancy outcomes in patients with gestational diabetes mellitus.MethodsThirty four cases of patients diagnosed as gestational diabetes mellitus in the 411st Hospital of PLA from October 2012 to February 2014 were chosen,and they were given active comprehensive treatment of psychological care,diet management,sports management,insulin use and other means,so as to control blood sugar.Before delivery, 26 patients with glycosylated hemoglobin(HbA1c)levels≤6%were taken as standard group,8 cases with HbA1c＞6% were taken as substandard group.77 cases of normal pregnant women at the same time were selected as normal group. The incidence of ketoacidosis,pregnancy-induced hypertension,premature rupture of membranes,polyhydramnios, postpartum hemorrhage,and cesarean section among the three groups were observed.ResultsThe incidence of ketoacidosis,pregnancy-induced hypertension,premature rupture of membranes,polyhydramnios,postpartum hemorrhage,and cesarean section of substandard group were higher than those of standard group and normal group(P＜0.05).The incidence of macrosomia,premature delivery,hyperbilirubinemia,neonatal asphyxia,neonatal hypoglycemia of substandard group were all higher than those of standard group and normal group(P＜0.05).ConclusionThe glycemic control of gestational diabetes mellitus can significantly reduce the incidence of maternal complications,effectively improve pregnancy outcomes.

Gestational diabetes mellitus;Glycemic control;Pregnancy outcomes

R714.256

A

1673-7210（2015）04（c）-0089-05

2014-12-28本文編輯：張瑜杰）