王欣 張雪鵬

1.河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院曹妃甸區(qū)醫(yī)院放射科，河北唐山063200；

2.河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院腫瘤外科，河北唐山063000

腔鏡輔助頸部小切口手術治療甲狀腺疾病的效果

王欣1張雪鵬2▲

1.河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院曹妃甸區(qū)醫(yī)院放射科，河北唐山063200；

2.河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院腫瘤外科，河北唐山063000

目的探討腔鏡輔助頸部小切口手術治療甲狀腺疾病的效果。方法選擇2009年1月～2014年10月河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院曹妃甸區(qū)醫(yī)院收治的單側(cè)甲狀腺良性腫瘤患者87例，按手術方法，分為傳統(tǒng)組（41例）和腔鏡組（46例）。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)開放式方法行單側(cè)甲狀腺部分切除術，腔鏡組采用腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后24 h視覺模擬評分（VAS）、術后引流量、手術并發(fā)癥、住院費用及切口美容VAS評分。結(jié)果傳統(tǒng)組與腔鏡組手術時間、手術并發(fā)癥比較[（72.1±24.8）min比（83.7±25.6）min，4.9%比2.2%]，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與傳統(tǒng)組比較，腔鏡組患者術中出血量少，術后引流量少，住院費用高[（27.0±12.9）mL比（49.1±23.8）mL，（30.9±7.9）mL比（80.9±16.2）mL，（9805.3±700.8）元比（8690.8±630.6）元]，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后24 h VAS評分低、切口美容VAS評分高[（3.1±1.4）分比（5.2±2.0）分，（7.9±0.7）分比（2.0±0.8）分]，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論腔鏡輔助下的甲狀腺手術充分體現(xiàn)了美容、微創(chuàng)的優(yōu)勢，是一種安全、可靠的甲狀腺手術方式。

甲狀腺疾?。磺荤R；外科手術

隨著對甲狀腺疾病的篩查被納入常規(guī)體檢項目中，甲狀腺疾病的檢出率逐年增高，甲狀腺疾病患者多為年輕女性，傳統(tǒng)的甲狀腺手術在頸部留下6～10 cm瘢痕，影響美觀，造成了患者巨大的心理和身體上的創(chuàng)傷。近年來，隨著腔鏡技術的發(fā)展，腔鏡技術逐漸被應用于甲狀腺手術。腔鏡輔助頸部小切口治療甲狀腺疾病因其微創(chuàng)、且克服了傳統(tǒng)甲狀腺術后頸部瘢痕的缺陷，備受臨床醫(yī)師的關注。本研究對河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院曹妃甸區(qū)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的87例甲狀腺疾病患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討腔鏡輔助頸部小切口治療甲狀腺疾病的臨床效果，為指導臨床治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年1月～2014年10月收治的單側(cè)甲狀腺良性腫瘤患者87例，所有患者病歷資料均完整，診斷均經(jīng)病理證實。納入標準：①甲狀腺結(jié)節(jié)直徑≤6 cm；②無嚴重的心、腦、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者；③無甲狀腺手術史。排除標準：①有頸部手術史者；②凝血功能障礙者；③不能耐受全麻者。87例患者中，男21例，女66例；年齡18～64歲，平均（42.4±12.6）歲；甲狀腺腺瘤45例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫42例。按患者的意愿選擇手術方法，分為傳統(tǒng)組（41例）和腔鏡組（46例），兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 腔鏡組氣管內(nèi)插管全麻后，于頸前胸骨凹上方約一橫指處沿皮紋做一長約2 cm的弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌至頸前肌群表面，切開頸白線，分離頸前肌群。用提吊拉鉤向上牽開頸前肌群，置入直徑5 mm的30°腔鏡，分離顯露甲狀腺腺體及結(jié)節(jié)。單發(fā)腺瘤行包含腺瘤在內(nèi)的患側(cè)甲狀腺部分切除術，單側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)行包含結(jié)節(jié)在內(nèi)的患側(cè)甲狀腺大部切除術或次全切除術。切除的標本送冰凍病理檢查，如為惡性腫瘤行患側(cè)甲狀腺葉全切除術+峽部切除術。用5-0無創(chuàng)線縫閉殘腔，沖洗術野，置放引流管1枚，用可吸收線逐層縫合切口。

1.2.2 傳統(tǒng)組取鎖骨上2 cm頸前約6 cm長的橫弧形切口，采用傳統(tǒng)開放式方法行單側(cè)甲狀腺部分切除術。術中行冰凍病理檢查，如為惡性腫瘤行患側(cè)甲狀腺葉全切除術+峽部切除術。經(jīng)切口留置引流管1枚。兩組患者均給予術后對癥處理，術后48 h拔除引流管，術后常規(guī)換藥。

表1 兩組單側(cè)甲狀腺良性腫瘤患者的一般資料

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、手術并發(fā)癥及住院費用。觀察兩組患者術后24 h疼痛情況，疼痛評價采用視覺模擬評分（visual analog scores，VAS），取10 cm的直尺，0分為無痛，10分為無法忍受的疼痛，評分越高，疼痛越嚴重。對患者進行切口美容評分，方法采用VAS評分，取10 cm的直尺，0分為不滿意，10分為滿意，評分越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組單側(cè)甲狀腺良性腫瘤患者各指標的比較（x±s）

2 結(jié)果

兩組患者手術時間及手術并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與傳統(tǒng)組比較，腔鏡組患者術中出血量、術后引流量少，住院費用高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后24 h疼痛VAS評分低、切口美容VAS評分高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

甲狀腺疾病是一種常見病，近年來發(fā)病率有明顯上升趨勢，而且大部分患者為年輕女性，傳統(tǒng)的甲狀腺手術在患者頸部留下6～10 cm瘢痕，影響美觀，造成了患者巨大的心理和身體上的創(chuàng)傷。自1997年Hüscher等[1]采用內(nèi)鏡甲狀腺切除術以來，因其微創(chuàng)、且克服了傳統(tǒng)甲狀腺術后頸部瘢痕的缺陷，腔鏡技術在甲狀腺手術中的應用逐漸得到了發(fā)展和壯大。甲狀腺腔鏡技術目前包括腔鏡輔助下的甲狀腺切除術和全腔鏡下的甲狀腺切除術。全腔鏡下的甲狀腺切除術按照手術入路不同分為乳暈入路、腋窩入路及鎖骨下入路等，其中乳暈入路在我國應用較多[2-3]。目前機器人輔助下全腔鏡甲狀腺切除術由于開展時間不長尚無足夠臨床證據(jù)支持此種術式[4]。

1996年，Gagner[5]首次完成了首例全腔鏡下甲狀旁腺次全切除術；1997年，Hüscher等[1]完成了首例全腔鏡下甲狀腺腺葉切除術。2001年，仇明等[6]完成了我國第一例腔鏡甲狀腺手術。此后腔鏡技術應用于甲狀腺手術逐漸地得到了發(fā)展。全腔鏡下甲狀腺手術的最大優(yōu)勢在于頸部無手術瘢痕。全腔鏡下的甲狀腺手術中手術空間的建立及維持，多數(shù)學者愿意使用CO2灌注法，此方法操作簡單，空間開闊，視野清楚。其缺點是人為建立的空間，無密閉、無漿膜覆蓋，故容易發(fā)生CO2吸收而出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，如廣泛皮下氣腫、高碳酸血癥、呼吸性酸中毒[7]；如果大的血管損傷，還可能發(fā)生氣體栓塞[8]。

腔鏡輔助甲狀腺切除術由Miccoli等[9]創(chuàng)立，也稱為Miccoli術式。其方法利用頸部皮瓣提起法建立手術操作空間，免除了CO2建腔而產(chǎn)生的相關并發(fā)癥，術中腔鏡的視頻放大作用，使手術視野更清晰，能準確地辨認喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等重要組織以避免損傷。在術中可結(jié)合直視和觸診，能更明確病變位置、質(zhì)地及周圍浸潤情況，可取得與開放手術相同的效果。另外，與傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術相比，腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術無需在頸闊肌深面進行廣泛的游離與離斷帶狀肌，可以減少組織損傷[10-13]，因此創(chuàng)傷小。

文獻中多以腫瘤直徑≤4 cm或甲狀腺體積＜30 mL為腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術的適應證，也有直徑7.4 cm的腫瘤經(jīng)腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺術式安全切出的報道[14-17]。目前認為腫瘤的大小能否經(jīng)頸部小切口取出是決定該術式的關鍵。

本研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術比較，腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺切除術患者的術中出血量（P＜0.05）、術后引流量少（P＜0.05）；術后24 h疼痛VAS評分低（P＜0.05）、切口美容VAS評分高（P＜0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示腔鏡輔助頸部小切口手術效果優(yōu)于傳統(tǒng)的開放手術。

綜上所述，腔鏡輔助下頸部小切口甲狀腺手術充分體現(xiàn)了微創(chuàng)與美容的優(yōu)勢，是一種安全、可靠的甲狀腺手術方式。

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Effect of minimally invasive endoscopic-assisted thyroidectomy in treatment of benign thyroid nodules

WANGXin1ZHANGXuepeng2▲
1.Department of Radiology,Caofeidian Affiliated Hospital of Hebei United University,Hebei Province,Tangshan 063200,China;2.Department of Surgical Oncology,Affiliated Hospital of Hebei United University,Hebei Province, Tangshan 063000,China

ObjectiveTo discuss the effect of minimally invasive endoscopic-assisted thyroidectomy(EAT)in the treatment of benign thyroid nodules.MethodsFrom January 2009 to October 2014,in Caofeidian Affiliated Hospital of Hebei United University,87 patients with one-side benign thyroid nodules were divided into tradition group(n=41) amd EAT group(n=46),according to the operation method.EAT group was treated with minimally invasive endoscopicassisted thyroidectomy and tradition group was treated with conventional open thyroidectomy.The duration of operation, intraoperative blood loss,visual analog scores(VAS)for pain severity,volume of drainage,occurrence of postoperative complications,hospital expense,VAS for cosmetic were compared in two groups respectively.ResultsThe duration of operation,occurrence of postoperative complications of tradition group and EAT group were compared[(72.1±24.8)min vs(83.7±25.6)min,4.9%vs 2.2%],the differences were not statistically significant(P＞0.05).Compared with tradition group,intraoperative blood loss,volume of drainage were less,hospital expense was more in EAT group[(27.0±12.4)mL vs(49.1±23.8)mL,(30.9±7.9)mL vs(80.9±16.2)mL,(9805.3±700.8)yuan vs(8690.8±630.6)yuan],the differences were statistically significant(P＜0.05);VAS for pain severity was lower,VAS for cosmetic was higher[(3.1±1.4)scores vs(5.2± 2.0)scores,(7.9±0.7)scores vs(2.0±0.8)scores],the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionEAT is a safe and feasible thyroid surgery,which fully reflects the advantages of minimally invasive and cosmetic effect.

Benign thyroid nodule;Endoscopy;Surgery

R653

A

1673-7210（2015）04（c）-0086-03

2015-01-06本文編輯：蘇暢）

河北省科技計劃項目（編號13277768D）。

▲通訊作者