許秀萍 程千鵬 呂肖鋒

北京軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100700

胰島素強(qiáng)化治療對(duì)糖尿病腎病患者色素上皮衍生因子及血管內(nèi)皮生長因子水平的影響

許秀萍 程千鵬 呂肖鋒▲

北京軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100700

目的觀察不同時(shí)期糖尿病腎病患者血清色素上皮衍生因子（PEDF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平的差異，并探討胰島素強(qiáng)化治療對(duì)其血清PEDF及VEGF水平的影響。方法選取2012年12月～2013年12月在北京軍區(qū)總醫(yī)院住院的2型糖尿病患者（符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）85例，根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）分為三組：正常白蛋白尿組（A組）30例（UACR＜30 mg/g）；微量白蛋白尿組（B組）28例（30 mg/g≤UACR＜300 mg/g）；大量白蛋白尿組（C組）27例（UACR≥300 mg/g）。分別給予14 d的胰島素強(qiáng)化治療，于治療前后測(cè)定空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPBG）、糖化血清蛋白（GSP）、PEDF、VEGF、UACR，并對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果①治療前B、C組PEDF、VEGF明顯高于A組（P＜0.01），且C組明顯高于B組（P＜0.01）。②胰島素強(qiáng)化治療后，三組FPG、2hPBG、GSP、PEDF和VEGF均較治療前明顯下降（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論①糖尿病腎病患者的PEDF、VEGF水平明顯高于正常蛋白尿的糖尿病患者，隨著白蛋白尿的增加，PEDF、VEGF水平明顯升高。②無論是否合并糖尿病腎病，胰島素強(qiáng)化治療均可以在降血糖的同時(shí)，改善其PEDF、VEGF水平。

胰島素強(qiáng)化治療；糖尿病腎?。簧厣掀ぱ苌蜃?；血管內(nèi)皮生長因子

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月～2013年12月在北京軍區(qū)總醫(yī)院住院治療的2型糖尿病患者（符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]）85例，年齡42～73歲，根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值（urine albumin creatinine ratio，UACR）分為三組：正常白蛋白尿組（A組）30例（UACR＜30 mg/g）；微量白蛋白尿組（B組）28例（30 mg/g≤UACR＜300 mg/g）；大量白蛋白尿組（C組）27例（UACR≥300 mg/g），分別給予為期14 d的胰島素泵強(qiáng)化治療。入選標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖（FPG）≥10 mmol/L和（或）餐后2 h血糖（2hPBG）≥15 mmol/L。同時(shí)排除近期（1個(gè)月內(nèi)）使用過抗氧化藥物者；排除糖尿病酮癥、酮癥酸中毒、嚴(yán)重低血糖、高滲性高血糖狀態(tài)者；排除伴有其他內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病或結(jié)締組織病者；排除觀察前1個(gè)月內(nèi)有感染病史者；排除有藥物或酒精依賴史者；排除有嚴(yán)重缺氧及應(yīng)激狀態(tài)（如心腦血管事件、創(chuàng)傷、手術(shù)）和消耗性疾病等者。所有研究對(duì)象均簽署知情同意。

1.2 方法

胰島素強(qiáng)化治療采用美敦力胰島素泵進(jìn)行持續(xù)胰島素皮下注射，使用門冬胰島素筆芯（諾和銳300 U/支）。對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行為期14 d的胰島素強(qiáng)化治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后分別測(cè)定FPG、2hPBG、糖化血清蛋白（GSP）、UACR、PEDF與VEGF，并對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行分析。PEDF和VEGF采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）方法測(cè)定，試劑盒購于美國R&D公司和深圳晶美工程公司。GSP檢測(cè)采用酶聯(lián)法測(cè)定，試劑購自日本旭化成制藥株式會(huì)社。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較（x±s）

2.2 三組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

①治療前三組FPG、2hPBG、GSP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前B、C組PEDF、VEGF、UACR明顯高于A組（P＜0.01），且C組明顯高于B組（P＜0.01）。②各組FPG、2hPBG、GSP、PEDF與VEGF治療前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；A組UACR治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B、C組UACR治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。③治療后B、C組FPG、2hPBG、GSP、PEDF、VEGF、UACR均明顯高于A組（均P＜0.01），且C組PEDF、VEGF、UACR明顯高于B組（P＜0.01）。見表2。

表2 三組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

DN是糖尿病嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。DN起病隱匿，早期無臨床癥狀，但一旦進(jìn)入大量蛋白尿階段，損傷將不可逆轉(zhuǎn)，腎功能進(jìn)行性下降。其主要病理表現(xiàn)為：腎小球毛細(xì)血管基膜增厚，腎小球細(xì)胞外基質(zhì)積聚引起的微血管病變以及腎小球毛細(xì)血管通透性增高，其實(shí)只是血流動(dòng)力學(xué)及代謝紊亂導(dǎo)致的微血管病變[5-6]。血管通透性是維持血管內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵因素，它與體內(nèi)促血管生成因子和血管生成抑制因子的動(dòng)態(tài)平衡密切相關(guān)[7]。因此，研究這兩類因子與DN的關(guān)系以及如何保持這兩類因子的動(dòng)態(tài)平衡是非常有必要的。

VEGF是目前已知的最強(qiáng)的促血管生成因子，是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性的絲裂原，具有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂、增殖和遷徙，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)聚集，促進(jìn)新生血管生成和增強(qiáng)血管通透性等作用[8]。在生理狀態(tài)下，VEGF表達(dá)處于低水平狀態(tài)，僅維持血管密度的生理穩(wěn)態(tài)，在特殊因素下如氧化應(yīng)激和高糖等，可導(dǎo)致VEGF表達(dá)的異常增多[9]。減少VEGF的分泌以及降低其活性，對(duì)于減少DN蛋白尿和減輕腎臟損傷有重要意義[10-11]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，在DN患者中，VEGF水平顯著高于正常蛋白尿組，且隨著蛋白尿的增多VEGF水平逐漸增加，提示，VEGF可能與DN的發(fā)生發(fā)展有一定關(guān)系，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。

PEDF屬于絲氨酸蛋白酶抑制劑家族，是一種抗血管生成及抗氧化應(yīng)激的多功能蛋白質(zhì)，同時(shí)具有抑制腫瘤細(xì)胞生長及侵襲的生物學(xué)特性[13-16]。PEDF有多個(gè)臟器合成，包括肝臟、肺、腦、腎、脂肪組織。以往的研究發(fā)現(xiàn)，PEDF在DN大鼠的腎臟表達(dá)顯著下降，有效地抑制新生血管，從而達(dá)到保護(hù)腎臟的目的[17-22]。然而，在DN患者的血清中PEDF的水平隨蛋白尿的增多而增加，這與本研究結(jié)果相一致[23-26]。這可能是因?yàn)椋貉h(huán)中PEDF的主要來源是肝臟和脂肪細(xì)胞，DN患者長期處于慢性炎癥狀態(tài)中，促使肝臟和脂肪細(xì)胞過多地分泌PEDF，從而起到代償性的保護(hù)作用。具體機(jī)制仍需進(jìn)一步深入研究。

在本研究中不僅發(fā)現(xiàn)，隨著蛋白尿的增加，PEDF和VEGF的水平明顯升高，而且還發(fā)現(xiàn)，給予胰島素強(qiáng)化治療后，無論是否合并DN，及在不同期DN，PEDF和VEGF的水平均明顯下降。這可能與胰島素泵可以明顯改善血糖水平、降低高糖毒性、改善氧化應(yīng)激有關(guān)。同時(shí)提示，在DN發(fā)展不同階段血糖的控制都是有益的，能更好地維持體內(nèi)促血管生成因子和血管生成抑制因子的動(dòng)態(tài)平衡，但無疑早期血糖強(qiáng)化治療獲益更大。

綜上所述，DN患者的PEDF和VEGF的水平明顯高于無蛋白尿患者，且大量蛋白尿組明顯高于微量蛋白尿組。經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療后，PEDF和VEGF的水平均明顯降低。故在無禁忌證的情況下，可盡早應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療，維持血管內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，延緩DN的發(fā)生與發(fā)展。

[1]Xu Y，Wang L，He J，et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA，2013，310（9）：948-959.

[2]Zachary TB.Diabetes：East meets West.The Joint American Association of Clinical Endocrinologists-Chinese Society of Endocrinology（AACE-CSE）Symposium[J].J Diabetes，2012，4（3）：221-226.

[3]Packham DK，Alves TP，Dwyer JP，et al.Relative incidence of ESRD versus cardiovascular mortality in proteinuric type 2 diabetes and nephropathy：results from the DIAMETRIC（Diabetes Mellitus Treatment for Renal Insufficiency Consortium）database[J].Am J Kidney Dis，2012，59（1）：75-83.

[4]崔靜，李競(jìng)，王蜀鄂.色素上皮衍生因子和血管內(nèi)皮生長因子在糖尿病大鼠腎臟的不平衡表達(dá)[J].中國微循環(huán)，2008，12（3）：155-157.

[5]Stehouwer CD，Schaper NC.The pathogenesis of vascular complications of diabetes mellitus：one voice or many[J]. Eur J Clin Invest，1996，26（7）：535-543.

[6]張豐姣，康志強(qiáng)，王繼萍，等.糖尿病腎病患者血清血管內(nèi)皮生長因子和血管生成素-2的測(cè)定及臨床意義[J].中國老年學(xué)雜志，2014，3（34）：1260-1261.

[7]付彩雯.1型糖尿病大鼠腎組織PEDF、VEGF的表達(dá)變化及坎地沙坦干預(yù)研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2013.

[8]李慧，錢毅，薛耀明，等.血管內(nèi)皮生長因子和內(nèi)皮抑素與2型糖尿病腎病的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（11）：1764-1767.

[9]Li JJ，Kwak SJ，Jung DS，et al.Podocyte biology in diabetic nephropathy[J].Kidney Int，2007，106：S36-S42.

[10]Ku CH，White KE，Dei Cas A，et al.Inducible overexpression of sFlt-1 in podocytes ameliorates glomerulopathy in diabetic mice[J].Diabetes，2008，57（10）：2824-2833

[11]Kosugi T，Nakayama T，Li Q，et al.Soluble Flt-1 gene therapy ameliorates albuminuria but accelerates tubulointerstitial injury in diabetic mice[J].Am J Physiol Ren Physiol，2010，298（3）：609-616.

[12]李競(jìng)，李珍瑾，崔靜，等.VEGF和色素上皮衍生因子的表達(dá)失衡對(duì)糖尿病腎病的影響[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2009，25（2）：203-205.

[13]李瑞霞，陸俊茜，于浩泳，等.血清色素上皮源性因子與2型糖尿病胰島素抵抗的關(guān)系[J].中國臨床保健雜志，2012，15（2）：119-122.

[14]楊廷強(qiáng).糖尿病足患者血清色素上皮衍生因子水平的變化及意義[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，18（11）：1568-1570，1573.

[15]李艷，李筱榮，袁佳琴，等.糖尿病大鼠視網(wǎng)膜中VEGF、PEDF的表達(dá)與血-視網(wǎng)膜屏障損傷[J].眼科新進(jìn)展，2013，33（1）：29-32.

[16]Notari L，Baladron V，Aroca-Aguilar JD，et al.Identification ofa lipase-linked cellmembrane receptorfor pigment epithelium-de-rived factor[J].JBiolChem，2006，281（49）：38022-38037.

[17]Ye X，Xu G，Chang Q，et al.ERK1/2 signaling pathways involved in VEGF release in diabetic rat retina[J].Invest O phthalmol Vis Sci，2010，51（10）：5226-5233.

[18]曹衛(wèi)廣，劉珊，王戰(zhàn)建.2型糖尿病腎病患者血清PEDF的表達(dá)及意義[J].河北醫(yī)藥，2014，36（9）：1293-1295.

[19]李俊如，黃靜.血清視黃醇結(jié)合蛋白（RBPs）和尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）在糖尿病腎病診斷中的價(jià)值[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，8（6）：706-708.

[20]黃波，黃文芳，劉華，等.應(yīng)用SELDI-TOF-MS技術(shù)篩選2型糖尿病腎病血清差異表達(dá)蛋白[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，7（4）：576-578.

[21]李敏州，高彥彬，馬鳴飛，等.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18（22）：344-349.

[22]彭小靜，朱虹，徐道亮，等.加味栝樓瞿麥湯對(duì)糖尿病腎病大鼠腎組織HGF，IGF-1及VEGF的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18（17）：215-218.

[23]管錄宇.葛根素注射液對(duì)糖尿病腎病早期患者血液流變學(xué)和腎功能的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（9）：24-25.

[24]何義.糖尿病腎病患者血清TGFβ1、Ⅳ型膠原水平的變化及臨床意義[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（6）：24-25.

[25]陳鎖勝，劉子永，嚴(yán)建偉，等.厄貝沙坦聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)早期糖尿病腎病患者血清炎癥因子的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（1）：26-28.

[26]沈慕群，韋艷玲，秦測(cè)，等.瑞格列奈聯(lián)合厄貝沙坦治療2型糖尿病腎病的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（8）：52-53.

The impact of intensive insulin therapy on levels of pigment epithelium derived factor and vascular endothelialgrowth factor in diabetic nephropathy

XUXiupingCHENGQianpengLUXiaofeng▲
Department of Endocrinology,Beijing Military General Hospital,Beijing 100700,China

ObjectiveTo observe the differences of serum pigment epithelium derived factor(PEDF),vascular endothelial growth factor(VEGF)levels of patients with diabetic nephropathy in different periods and to explore the impact of intensive insulin therapy on patients'levels of serum PEDF,VEGF.Methods85 cases of type 2 diabetes inpatients (comply with the 1999 WHO diagnostic criteria for diabetes)treated in the Department of Endocrinology of Beijing Military General Hospital from December 2012 to December 2013 were selected,and the subjects were divided into three groups according to the urine albumin creatinine ratio(UACR):30 cases with normal albuminuria(UACR＜30 mg/g) in group A;28 cases with light albuminuria(30 mg/g≤UACR＜300 mg/g)in group B and 27 cases with macroalbuminuria(UACR≥300 mg/g)in group C.The subjects in each group were given 14-days treatment of intensive insulin therapy.FPG,2hPBG,GSP,PEDF,VEGF,UACR before and after treatment were measured and each indicator was analyzed.Results①The levels of PEDF,VEGF before treatmentin group B and C were higher than those of group A(P＜0.01),and group C was obviously higher than group B(P＜0.01).②FPG,2hPBG,GSP,PEDF,VEGF were obviously declined after intensive insulin treatment in three groups(P＜0.05 or P＜0.01).Conclusion①PEDF,VEGF levels of diabetic nephropathy are significantly higher than those with normal albuminuria,and with the increase in albuminuria, PEDF,VEGF levels increase significantly.②Whether diabetes combines with nephropathy or not,intensive insulin therapy can improve the PEDF and VEGF levels while lowering blood glucose.

Intensive insulin therapy;Diabetic nephropathy;PEDF;VEGF研究顯示，我國18歲以上成年人糖尿病患病率高達(dá)11.6%[1]，其并發(fā)癥可累及全身各重要器官。其中，糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病患者致殘、致死的嚴(yán)重微血管并發(fā)癥之一，隨著糖尿病患病率的增加，DN已成為終末期腎病的首位原因[2-3]。然而，DN的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。近年來，色素上皮衍生因子（PEDF）與血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）在DN中的作用受到越來越多的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，PEDF與VEGF的表達(dá)失衡，可能參與DN的發(fā)生和發(fā)展[4]。胰島素強(qiáng)化治療作為臨床上有效控制血糖和改善氧化應(yīng)激的治療方案，在是否可以改善PEDF和VEGF的水平上的研究較少。本研究以不同時(shí)期DN患者為研究對(duì)象，觀察其PEDF和VEGF的水平，并探討胰島素強(qiáng)化治療對(duì)其PEDF和VEGF的影響。

R587.1

A

1673-7210（2015）04（c）-0083-04

2014-12-12本文編輯：張瑜杰）