徐煒 唐獻(xiàn)忠

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院骨科，上海200336

鎖骨鉤鋼板與鎖骨外側(cè)延伸端鎖定接骨板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的效果比較

徐煒 唐獻(xiàn)忠

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院骨科，上海200336

目的比較鎖骨鉤鋼板與鎖骨外側(cè)延伸端鎖定接骨板治療NeeⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果。方法將上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院2010年3月～2014年8月收治的35例NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者分為A組（20例）與B組（15例），A組采用鎖骨鉤鋼板進(jìn)行治療，B組采用鎖骨外側(cè)延伸端鎖定接骨板進(jìn)行治療，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果A組術(shù)后發(fā)生切口感染與內(nèi)固定松動(dòng)各1例，B組未發(fā)生，而B組的肩部疼痛與活動(dòng)受限發(fā)生率顯著低于A組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后1年Constant-Murley評(píng)分結(jié)果顯示，兩組外展與外旋兩項(xiàng)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B組疼痛程度、活動(dòng)水平、前屈、內(nèi)旋、肌力評(píng)分及Constant-Murley總分均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。A組優(yōu)良率為75.0%，B組為86.7%，B組顯著高于A組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論鎖骨外側(cè)延伸端鎖定接骨板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折較鎖骨鉤鋼板更為可靠、有效。

鎖骨鉤鋼板曰鎖骨外側(cè)延伸端鎖定接骨板曰NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折

相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在全身骨折中鎖骨骨折大概占6%，而在臨床所有的鎖骨骨折患者當(dāng)中，又有12%～ 15%的患者為鎖骨遠(yuǎn)端骨折[1]。由于此類骨折受傷部位解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，其傷后的治療及固定通常不易。與此同時(shí)隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，鎖骨對(duì)于上肢尤其是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的重要性愈發(fā)受到了人們的高度重視，另外人們?cè)谄渖锪W(xué)特征與臨床治療方案的選擇方面也逐漸有了更加全面與深入的認(rèn)識(shí)。參考Neer分型，其中的Ⅱ型骨折會(huì)因喙鎖韌帶發(fā)生斷裂導(dǎo)致近折端將會(huì)受到斜方肌與胸鎖乳突肌向上的牽拉作用，繼而向上發(fā)生位移，另一方面遠(yuǎn)折端將因受到上肢重力的牽引而向下發(fā)生位移[2]。兩端嚴(yán)重反向分離故為不穩(wěn)定骨折類型，保守治療效果普遍欠佳，通常首選手術(shù)治療[3-4]。本研究對(duì)35例NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者分別采用了鎖骨鉤鋼板與鎖骨外側(cè)延伸端鎖定接骨板兩種手術(shù)方法進(jìn)行治療，旨在比較觀察兩種手術(shù)方法治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)劣差異，并為以后臨床處理同類疾病患者提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下：

表1 兩組一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院2010年 3月～2014年8月收治的35例NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者作為本研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)醫(yī)學(xué)影像與臨床檢查確診，均為未發(fā)生血管與神經(jīng)損傷的新鮮閉合性骨折，骨折部位均伴有不同程度腫痛與活動(dòng)受限，同時(shí)排除合并有血液疾病患者、惡性腫瘤患者、結(jié)締組織疾病患者以及心肝肺腎相關(guān)的嚴(yán)重疾病患者。將35例患者根據(jù)治療方法的不同分為A組（20例）與B組（15例）。兩組患者性別、年齡、骨折發(fā)生部位、致傷原因以及傷后入院接受手術(shù)治療的時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 A組采用鎖骨鉤鋼板進(jìn)行治療。麻醉方法選擇頸叢或全身麻醉，術(shù)中將患者取平臥位并墊高患肩，在肩鎖關(guān)節(jié)處行自肩峰外緣至鎖骨遠(yuǎn)端的橫弧形切口，切口長(zhǎng)度根據(jù)患者鎖骨遠(yuǎn)端骨折以及肩鎖關(guān)節(jié)脫位的具體情況來(lái)決定。完成切口后再將各層組織依次切開并將鎖骨遠(yuǎn)端暴露出來(lái)，接著清除骨折碎片、瘀血塊以及其他遭受嚴(yán)重?fù)p傷的組織，清除完畢后先對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位處理，同時(shí)采用螺釘或克氏針加以固定。之后再選用合適長(zhǎng)度的鎖骨鉤鋼板并將其鉤緊貼于肩峰骨膜插入直到肩峰以下，先采用1枚螺釘進(jìn)行初步固定，并同時(shí)用C形臂機(jī)觀察鎖骨是否復(fù)位過度，無(wú)誤后再將其他螺釘全部置入；如果存在有復(fù)位過度的情況，則需要將鋼板重新預(yù)彎并再次置入，直到不再發(fā)生過度復(fù)位為止。完成上述處理后嘗試進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)以觀察固定的牢固程度，一并對(duì)斷裂的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶以及關(guān)節(jié)囊等進(jìn)行必要的修補(bǔ)，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行沖洗并止血后再將引流皮片放入，之后逐層縫合并關(guān)閉切口。本組患者術(shù)后早期可不進(jìn)行輔助外固定，2～3 d后用三角巾懸吊患肢并適量開展肩關(guān)節(jié)功能被動(dòng)鍛煉，6周后轉(zhuǎn)為主動(dòng)鍛煉，12周后可進(jìn)行抗阻力活動(dòng)，6～13個(gè)月內(nèi)可將內(nèi)固定板材取出，取出后仍鼓勵(lì)患者持續(xù)開展肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)與主動(dòng)功能鍛煉。

1.2.2 B組采用鎖骨外側(cè)延伸端鎖定接骨板進(jìn)行治療。麻醉方法選擇頸+臂叢麻醉或氣管插管麻醉。術(shù)中將患者取沙灘椅體位并墊高患肩。在鎖骨遠(yuǎn)端的肩峰部位行弧形切口，切口長(zhǎng)度以剛好暴露鎖骨中遠(yuǎn)端至肩鎖關(guān)節(jié)為宜，操作時(shí)加強(qiáng)對(duì)遠(yuǎn)端骨塊及肩鎖關(guān)節(jié)的保護(hù)以確保其最大程度完整性。對(duì)骨折斷端進(jìn)行清理并將其解剖復(fù)位，滿意復(fù)位后再于鎖骨上方放置鎖定加壓帶外側(cè)延伸部鎖骨干接骨板，接骨板數(shù)量一般遠(yuǎn)端不低于4枚、近端不低于3枚即可達(dá)到固定效果。另在遠(yuǎn)端固定2.7 mm皮質(zhì)自攻螺釘，若骨折不復(fù)雜則只需在近端打入3.5 mm皮質(zhì)骨螺釘1枚以偏心加壓固定即可；若無(wú)法在骨折斷進(jìn)行加壓則一般采用鎖定螺釘。完成上述操作后再對(duì)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況以及骨折固定的穩(wěn)定程度進(jìn)行直視檢查，若無(wú)任何問題后再對(duì)三角肌與斜方肌行嚴(yán)密縫合并將切口逐層封閉即可。本組患者的術(shù)后處理為：術(shù)后0.5 h內(nèi)預(yù)防性地使用1次頭孢呋辛鈉針（1.5 g），術(shù)后24 h內(nèi)再靜滴2次，術(shù)后3 d內(nèi)使用頸腕吊帶，在患者情況允許下術(shù)后2 d即可開展適量的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，每1～2個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查直至骨折完全愈合。

1.3 效果評(píng)價(jià)

在隨后的隨訪過程中，分別觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，另結(jié)合影像學(xué)復(fù)查資料在術(shù)后1年采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，具體評(píng)價(jià)項(xiàng)目及對(duì)應(yīng)分值如下：疼痛程度（15分），活動(dòng)水平（20分），外展（10分），前屈（10分），外旋（10分），內(nèi)旋（10分），肌力（25分），各項(xiàng)評(píng)分均以分高為優(yōu)，總分為100分。最后參考Constant-Murley評(píng)分情況制訂優(yōu)、良、中、差等4個(gè)療效標(biāo)準(zhǔn)：＞85～100分為優(yōu)，＞70～85分為良，＞55～70分為中，0～55分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次所獲的相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析與處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥類型主要包括肩部疼痛、活動(dòng)受限、切口感染以及內(nèi)固定松動(dòng)等，其中A組切口感染與內(nèi)固定松動(dòng)各發(fā)生1例，B組均未發(fā)生，而B組肩部疼痛與活動(dòng)受限的發(fā)生率顯著低于A組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后1年Constant-Murley評(píng)分情況比較

術(shù)后1年Constant-Murley評(píng)分結(jié)果顯示，兩組外展與外旋兩項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），B組疼痛程度、活動(dòng)水平、前屈、內(nèi)旋、肌力評(píng)分及Constant-Murley總分均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后1年Constant-Murley評(píng)分情況比較（分，x±s）

2.3 兩組臨床總療效比較

參考Constant-Murley評(píng)分結(jié)果，A組優(yōu)良率為75.0%，B組優(yōu)良率為86.7%，B組顯著高于A組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組臨床總療效比較[n（%）]

3 討論

NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折為一種伴隨有附著于骨折遠(yuǎn)端的喙鎖韌帶與近折端斷裂出現(xiàn)分裂的鎖骨骨折類型[5]。就本類型骨折的臨床治療現(xiàn)況來(lái)看，幾項(xiàng)研究結(jié)果均顯示其非手術(shù)治療方案的不良事件發(fā)生率可達(dá)30%左右[6-9]，總體情況欠佳，故目前多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)為宜開展切開復(fù)位并內(nèi)固定治療。隨著臨床研究的不斷深入，其手術(shù)方法也愈發(fā)多樣，但某些并發(fā)癥尚不能完全規(guī)避[7]。其中比如，采用克氏針固定易導(dǎo)致肩所關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬、疼痛、感染乃至固定失敗等問題；采用喙鎖間螺釘固定則肩胛-鎖骨的旋轉(zhuǎn)功能幾乎會(huì)完全被阻礙。比較而言，鎖骨鉤鋼板借助杠桿原理行間接復(fù)位同時(shí)放置內(nèi)固定物，其明顯的優(yōu)點(diǎn)就是易于操作且穩(wěn)定性比較可靠，故一度成為此類骨折患者的臨床主流治療方案[8]。但鎖骨鉤鋼板在并發(fā)癥的控制方面仍存在較大缺憾[9]。如在本研究中，A組患者經(jīng)該方法治療后其肩部疼痛與活動(dòng)受限的情況非常普遍，其發(fā)生率均顯著高于B組（P＜0.01）。另外A組患者還分別發(fā)生了1例切口感染與內(nèi)固定松動(dòng)，B組患者均未發(fā)生。

從鎖骨的解剖學(xué)特征來(lái)看，其遠(yuǎn)端逐漸扁平膨大并變薄，另外還存在有向后的生理彎曲。既往所使用的內(nèi)置物通常在設(shè)計(jì)方面達(dá)不到理想的預(yù)彎效果，而且很多時(shí)候也難以找到一個(gè)滿意的部位來(lái)幫助螺釘?shù)竭_(dá)牢固的固定，這也是導(dǎo)致固定發(fā)生松動(dòng)的重要原因[10]。在B組患者的治療過程中，筆者認(rèn)為采用鎖骨外側(cè)延伸端鎖定接骨板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折能更好地解決上述問題，其具體優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：其一，本接骨板由于在遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)有不低于4枚螺釘，同時(shí)其有效距離可到2 cm，故可確保與鎖骨遠(yuǎn)端良好地接觸，并能獲得相對(duì)足夠的固定空間，整體固定穩(wěn)定性因此獲得增強(qiáng)[11]。其二，從患者的角度來(lái)看，本研究觀察到本類骨折患者其年齡普遍不低，甚至還有個(gè)別患者為絕經(jīng)期女性，故普遍合并有骨質(zhì)疏松癥。而骨質(zhì)疏松也正是導(dǎo)致螺釘發(fā)生松動(dòng)的重要原因[12]。但鎖骨外側(cè)延伸端鎖定接骨板在設(shè)計(jì)其遠(yuǎn)端螺釘外側(cè)發(fā)散角度中增加了螺釘?shù)挠行Чぷ鏖L(zhǎng)度，這將顯著增加其承受扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的能力。另外就是還設(shè)計(jì)了鎖定孔以增強(qiáng)鎖定螺釘與鋼接骨板及骨骼間的穩(wěn)定性能，并消弱集中應(yīng)力。這些特性對(duì)骨質(zhì)疏松的患者均特別有益[13]。其三，該接骨板兼具了加壓鋼板的特性，如果骨折不復(fù)雜，先在遠(yuǎn)端將鎖定螺釘打入，再對(duì)偏心孔加壓即可，穩(wěn)定性更加有保障，愈合更快。其四，該治療方法不僅可以免除不必要的骨膜下剝離，而且也不會(huì)對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)造成損傷，這些優(yōu)勢(shì)均對(duì)保護(hù)肩鎖韌帶與骨折斷端的血供有益[14]，繼而可為骨折的愈合創(chuàng)造更有利的條件。其五，肩關(guān)節(jié)疼痛是此類骨折患者預(yù)后不良的結(jié)局之一。目前已有不少報(bào)道均指出在接受鎖骨鉤鋼板治療后的患者其肩峰部出現(xiàn)疼痛的概率可高達(dá)25.5%[15]，這不僅造成功能鍛煉的延遲，甚至還會(huì)誘發(fā)肩周炎。而鎖骨外側(cè)延伸端鎖定接骨板本身已進(jìn)行預(yù)彎處理，不受個(gè)體解剖差異的影響，同時(shí)其接骨板與肩峰未發(fā)生直接接觸故不會(huì)對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)形成過強(qiáng)沖擊，疼痛癥狀一般不會(huì)十分明顯。如此一來(lái)患者不僅可順利地開展早期功能鍛煉，而且在治療依從性與肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面均會(huì)有更大收益。

本研究結(jié)果顯示，與接受鎖骨鉤鋼板治療的A組患者比較，B組患者在接受鎖骨外側(cè)延伸端鎖定接骨板治療后發(fā)生肩部疼痛與活動(dòng)受限的患者例數(shù)顯著偏少（P＜0.01），同時(shí)B組患者的Constant-Murley評(píng)分整體上也明顯優(yōu)于A組患者（P＜0.05），最終的優(yōu)良率統(tǒng)計(jì)結(jié)果也是以B組更高（P＜0.01）。該結(jié)果初步提示鎖骨外側(cè)延伸端鎖定接骨板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的效果較鎖骨鉤鋼板更為可靠有效，筆者擬在以后的工作中適當(dāng)擴(kuò)大樣本量，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床療效。

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Comparison on clinical effect of clavicular hook plate and clavicle extending end locking plate for the treatment of Neer域type distal clavicle fracture

XUWeiTANGXianzhong
Department of Orthopedics,Tongren Hospital Affiliated to School of Medicine,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200336,China

ObjectiveTo compare the clinical effect of clavicular hook plate and clavicle extending end locking plate for the treatment of NeerⅡtype distal clavicle fracture.MethodsThirty five cases of patients with NeerⅡdistal clavicle fractures admitted to Tongren Hospital Affiliated to School of Medicine,Shanghai Jiaotong University from March 2010 to August 2014 were divided into group A(20 cases)and group B(15 cases),group A was treated with clavicular hook plate,while group B was treated by clavicle extending end locking plate,then the incidence of complications and the Constant-Murley shoulder joint functional scores of the two groups were compared.ResultsAfter operation,each of incision infection and the internal fixation had 1 case in the group A,no case occurred in group B.The incidence of shoulder pain and activity limitation of group B were much lower than group A,the difference was statistically significant(P＜0.01).The scores of Constant-Murley at one year after operation showed,the scores of abduction and external rotation between the two groups had no statistically significant differences(P＞0.05),but the scores of pain degree,activity level,anteflexion,internal rotation,myodynamia and the total score of Constant-Murley of group B were much higher than those of group A,the differences were statistically significant(P＜0.05).The excellent and good rate of group A was 75.0%,which of the group B was 86.7%,the group B was higher than group A,the difference was statistically significant(P＜0.01).ConclusionThe clavicle extending end locking plate for the treatment of NeerⅡtype distal clavicle fracture is more reliable and effective.

Clavicular hook plate;Clavicle extending end locking plate;NeerⅡdistal clavicle fracture

R683.41

A

1673-7210（2015）04（c）-0025-04

2015-01-03本文編輯：張瑜杰）

上海市同仁醫(yī)院院級(jí)科研課題（編號(hào)CZX2013Y16）。

徐煒（1983.5-），男，碩士；研究方向：關(guān)節(jié)外科。

唐獻(xiàn)忠（1963.5-），男，碩士，副主任醫(yī)師；研究方向：關(guān)節(jié)外傷、四肢創(chuàng)傷。