應(yīng)靈妹 魯科達(dá) 于 偉 曹俊敏 楊曉春

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310006）

中藥濕熱敷提高慢性腎衰患者動靜脈內(nèi)瘺成熟質(zhì)量的臨床研究

應(yīng)靈妹 魯科達(dá) 于 偉 曹俊敏 楊曉春

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310006）

目的：觀察中藥濕熱敷對動靜脈內(nèi)瘺成熟質(zhì)量的影響。方法：選取腎內(nèi)科終末期腎病并且行動靜脈內(nèi)瘺的患者60例，隨機分成治療組和對照組，各30例。對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥濕熱敷。觀察造瘺術(shù)后第1、11、30天吻合口及以上血管的血流量、頭靜脈內(nèi)徑，測定活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板等指標(biāo)；觀察2組患者術(shù)后30d內(nèi)內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生率。結(jié)果：治療30d后，治療組吻合口及以上血管的血流量、頭靜脈內(nèi)徑均顯著高于對照組（P＜0.05），血APTT明顯高于對照組（P＜0.05），血小板明顯低于對照組（P＜0.01）；術(shù)后30d內(nèi)內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生率，治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：西醫(yī)基礎(chǔ)治療加用中藥濕敷能改善患者高凝狀態(tài)，促進動靜脈內(nèi)瘺成熟，提高內(nèi)瘺質(zhì)量，減少內(nèi)瘺失敗發(fā)生率。

慢性腎衰 動靜脈內(nèi)瘺 中藥復(fù)方 外敷 中西醫(yī)結(jié)合療法 凝血活酶時間 血小板

資料顯示，我國每年有100萬尿毒癥患者出現(xiàn)，終末期腎病患者大多無法進行腎移植手術(shù)，需血液透析治療。對于這些患者來說，建立長期良好的血液透析血管徑路至關(guān)重要。自1966年Brescia等發(fā)明了自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）以來[1]，因其安全性好、血流豐富、使用壽命長、對病人生活影響小等優(yōu)點成為血液透析血管徑路的常規(guī)術(shù)式，到目前為止，尚沒有更理想的方法可以取代它。中藥濕熱敷療法具有軟堅散結(jié)、活血通絡(luò)、消炎止痛等作用，運用于造瘺術(shù)后可達(dá)到疏通血管、促使內(nèi)瘺早期成熟的功效。本臨床研究觀察中藥濕熱敷對動靜脈內(nèi)瘺成熟質(zhì)量的影響，并與運用常規(guī)療法處理的患者進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院60例終末期腎病住院行自體動靜脈造瘺的患者，隨機分成治療組和對照組。治療組30例:男19例，女11例；年齡24～65歲，平均年齡（51.65±12.25）歲；病程9個月～7年，平均病程（4.86±2.36）年。對照組30例:男17例，女13例；年齡23～65歲，平均年齡（50.25±12.28）歲；病程6個月～8年，平均病程（5.16±2.16）年。2組患者年齡、性別、病程以及開始治療前的各項指標(biāo)等均無顯著性差異，具有可比性。最終60例患者均完成本次研究。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，腎小球濾過率（GFR）＜15mL/（min·1.73m2）；外周動脈血壓＞100/60mmHg；手術(shù)者為同一人，手術(shù)均以橈動脈-頭靜脈（AVF）端-側(cè)吻合內(nèi)瘺成型術(shù)；術(shù)前檢查頭靜脈充盈情況、橈動脈搏動情況、ALLEN試驗、DOPPLER檢查均正常；已簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前檢查橈動脈內(nèi)徑≤2.3mm，頭靜脈內(nèi)徑≤2.5mm；65歲以上患者；妊娠、哺乳期患者；合并心、腦、肝等大臟器功能衰竭不能耐受治療者；糖尿病患者。

1.4 剔除和脫落病例標(biāo)準(zhǔn) 未按規(guī)定治療，無法判斷療效者；資料不全者；治療過程中發(fā)生意外事件而不能堅持治療者；不配合治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 術(shù)后口服氯比格雷75mg/次，1次/d，連續(xù)7d。規(guī)范的術(shù)后護理:術(shù)后第一天開始毫米波（TDP）照射，每次60min，每日2次，連續(xù)10d。術(shù)后宣教:指導(dǎo)患者內(nèi)瘺側(cè)前臂抬高至心臟水平，教會患者自行監(jiān)測內(nèi)瘺血管雜音和上肢漸進運動的方式；禁止內(nèi)瘺側(cè)手臂測血壓和輸液；內(nèi)瘺側(cè)手臂著衣須寬松。

2.2 治療組 在對照組治療、護理的基礎(chǔ)上增加中藥濕熱敷。將丹參20g、紅花15g、當(dāng)歸15g、大黃9g、冰片6g、干姜5g，濃煎成水提液100mL。術(shù)后第1天開始，用3M 6cm×7cm透明敷貼覆蓋手術(shù)縫合口，保持局部干燥；將中藥液置恒溫箱加溫至60℃取出，用5層厚紗布浸濕藥液，將多余水分?jǐn)Q去，以紗布不滴水為宜，覆蓋在內(nèi)瘺口上2cm的前臂，外蓋一層保鮮薄膜和適量毛毯保溫，每次60min，每日2次，連續(xù)治療10d。在濕熱敷過程中觀察局部及全身情況，患者若有不適立即停用。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)和方法 動靜脈內(nèi)瘺的主要功能是為血液透析提供充足的血液，滿足透析治療的需要，內(nèi)瘺狹窄或栓塞是影響血流量的主要并發(fā)癥。本研究選擇在術(shù)前1天、術(shù)后第11、30天用彩色超聲測定吻合口及以上血管的血流量、頭靜脈內(nèi)徑；手術(shù)后第1、11、30天測定血活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板指標(biāo)觀察高凝狀態(tài)；內(nèi)瘺成熟后觀察首次血透過程中血流量；觀察術(shù)后30d內(nèi)內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析采用SPSS11.7統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。各組計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗，各組計量資料以（±s）表示，組間比較用成組t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗，P＜0.05即認(rèn)為所檢驗的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者手術(shù)前與手術(shù)后近期、遠(yuǎn)期頭靜脈血流量、頭靜脈內(nèi)徑比較 見表1、表2。手術(shù)前2組患者頭靜脈血流量、頭靜脈內(nèi)徑無顯著性差異（P＞0.05）。隨著術(shù)后時間的延長，頭靜脈血流量、頭靜脈內(nèi)徑也相應(yīng)增加。術(shù)后第11天，2組患者頭靜脈血流量、頭靜脈內(nèi)徑無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后第30天，治療組患者頭靜脈血流量、頭靜脈內(nèi)徑顯著大于對照組（P＜0.05）。

表1 治療組與對照組手術(shù)前后頭靜脈血流量比較±s）mL/min

表1 治療組與對照組手術(shù)前后頭靜脈血流量比較±s）mL/min

注：與對照組比較，**P＜0.01。

組別 例數(shù) 手術(shù)前 術(shù)后第11天 術(shù)后第30天治療組 30 40.20±2.02 51.57±2.54 65.07±2.52**對照組 30 40.13±2.16 50.97±2.66 61.37±2.66

表2 治療組與對照組手術(shù)前后頭靜脈內(nèi)徑比較（±s） mm

表2 治療組與對照組手術(shù)前后頭靜脈內(nèi)徑比較（±s） mm

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)前 術(shù)后第11天 術(shù)后第30天治療組 30 2.98±0.28 5.01±0.21 6.39±0.21*對照組 30 2.99±0.27 4.95±0.27 6.24±0.29

3.3.2 2組患者手術(shù)后第1、11、30天血APTT、血小板指標(biāo)比較 見表3、表4。術(shù)后第1天、第11天2組患者血APTT、血小板指標(biāo)無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后第30天治療組患者血APTT明顯高于對照組（P＜0.05），血小板含量明顯低于對照組（P＜0.01）。

表3 治療組與對照組術(shù)后各時段血APTT比較（±s）

表3 治療組與對照組術(shù)后各時段血APTT比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后第1天 術(shù)后11天 術(shù)后第30天治療組對照組30 30 25.73±2.32 25.60±2.13 27.13±2.98 29.87±2.52*26.60±2.12 27.60±2.13

表4 治療組與對照組術(shù)后各時段血小板含量比較（±s） ×109/mL

表4 治療組與對照組術(shù)后各時段血小板含量比較（±s） ×109/mL

注：與對照組比較，**P＜0.01

組別 例數(shù) 術(shù)后第1天 術(shù)后第11天 術(shù)后第30天治療組對照組30 30 222.43±31.17 221.77±33.15 208.57±26.54 172.33±12.23**211.97±33.16 181.67±13.92

3.3.3 2組患者術(shù)后30d內(nèi)內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率比較手術(shù)后30天內(nèi)，治療組內(nèi)瘺無一例發(fā)生閉塞，對照組發(fā)生內(nèi)瘺閉塞6例，組間比較有顯著性差異（P＜0.05）。

4 討論

動靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病的首選血管通路，其術(shù)后并發(fā)癥以內(nèi)瘺血管狹窄最常見，是造成內(nèi)瘺栓塞，最終失功的主要原因。血栓形成的早期原因與術(shù)中吻合時動靜脈對位不良、血管扭曲成角、術(shù)后未及時應(yīng)用抗凝藥或應(yīng)用劑量不足和患者脫水、低血壓、低血容量等有關(guān)，特別是術(shù)中血管內(nèi)膜損傷和患者血液高凝狀態(tài)血流速度緩慢對血管徑路血栓形成的發(fā)生有著重要意義。陳昕麗等[2]報道256例標(biāo)準(zhǔn)動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者有21例（8.20%）術(shù)后1～3天內(nèi)血管雜音消失，彩超檢查顯示吻合口及頭靜脈血栓形成。陳峰等[3]認(rèn)為使用活血化瘀的中藥熏洗治療，可大大縮短動靜脈內(nèi)瘺成熟的時間，提高動靜脈內(nèi)瘺的血流量。但其研究觀察對象是現(xiàn)臨床較少使用的AVF端-端吻合術(shù)后患者，方法也易致手術(shù)切口感染危險等缺點。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，尿毒癥患者素有濕毒內(nèi)蘊，濕濁內(nèi)阻，久病多瘀，加之內(nèi)瘺手術(shù)，脈絡(luò)損傷，血行改道，氣血運行不暢。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成的發(fā)生機理是氣血瘀滯，熱毒凝滯于血脈，使局部脈絡(luò)氣血運行不暢，屬中醫(yī)“脈痹“”惡脈”等范圍，治療應(yīng)以清濕熱、化瘀血、散結(jié)止痛為主。中藥濕熱敷療法的作用機制是藥力與熱力聯(lián)合發(fā)揮作用，利用物理熱量與中藥結(jié)合產(chǎn)生大量的中藥離子作用于皮膚上，使腕部毛細(xì)血管擴張，血流加速，有利于炎癥的消散和吸收，與中藥熏洗治療相比，藥力作用時間持久。方中紅花主要效應(yīng)物質(zhì)紅花黃素存在于紅花的水溶性提取部位，能擴張血管，增加血流，保護血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制血小板聚集，抑制凝血酶系統(tǒng)，激活抗凝及纖溶酶系統(tǒng)從而抑制血栓形成[4]；大黃性寒，有通瘀導(dǎo)滯、抗菌消炎、止痛止血等作用[5]；丹參味苦，性微寒，具有活血祛瘀、涼血消癰、止痛等功能[6]；冰片、干姜作為藥引，可增強滲透力，促進皮膚吸收，使局部組織內(nèi)藥物濃度升高，發(fā)揮更大作用。諸中藥加熱力的協(xié)同作用可軟堅散結(jié)、活血通絡(luò)、消炎止痛從而達(dá)到疏通血管，促使內(nèi)瘺早期成熟的功效。

內(nèi)瘺建立后至少需4周才能達(dá)到成熟水平，本研究在內(nèi)瘺成熟前第11天和成熟期第30天檢測血管血流量、頭靜脈內(nèi)徑及血APTT，以對患者進行療效評價。APTT延長提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)；APTT縮短提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液高凝狀態(tài)。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，瘺口內(nèi)徑隨時間呈動態(tài)變化逐漸增加趨勢，而瘺口面積與血流量之間呈正相關(guān)關(guān)系，從而導(dǎo)致血流動力學(xué)緩慢發(fā)生變化。術(shù)后第11天內(nèi)瘺尚未成熟，各項觀察指標(biāo)雖有差異，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后30天內(nèi)瘺趨于成熟，各項觀察指標(biāo)差異明顯，呈現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果表明中藥濕熱敷能促進內(nèi)瘺成熟，提高內(nèi)瘺質(zhì)量，減少內(nèi)瘺失敗發(fā)生率，其機制可能與其能改善患者高凝狀態(tài)有關(guān)。此方法簡便易行且又經(jīng)濟實惠，值得臨床進一步推廣。中藥濕熱敷的作用機制尚不完全明確，將組織大樣本臨床研究進一步加以證實，并通過動物實驗探索該法對血管內(nèi)皮的干預(yù)機制。同時，我們也要堅持隨訪工作，以觀察患者遠(yuǎn)期是否存在臨床結(jié)局的差異。

[1] Brescia A，Cimino MJ.Chronic hemodialysis using venipuncture and surgically created arteriovenousfistula. New Eng J Med，1996，275：1089

[2] 陳昕麗，于明忠.標(biāo)準(zhǔn)動靜脈內(nèi)瘺術(shù)早期吻合口血栓形成原因分析.華北煤炭醫(yī)院學(xué)報，2007，9（6）：815

[3] 陳峰，李亞清，孔雪琴.中藥熏洗對內(nèi)瘺成熟的促進應(yīng)用.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（11）：1572

[4] 陳文梅，金鳴，吳偉，等.紅花黃色素抑制血小板激活因子介導(dǎo)的血小板活化作用的研究.中國藥學(xué)雜志，2000，35（11）：741

[5] 李娟，李堅.大黃藥理作用研究及臨床應(yīng)用概況.實用醫(yī)藥雜志，2006，23（9）：1132

[6] 趙焱.丹參藥理作用的研究進展.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2008（6）：53

R692.505

A

1672-397X（2015）07-0037-03

應(yīng)靈妹（1966—），女，本科學(xué)歷，主任護師，研究方向：靜脈通道管理，護理管理。shengzhongylm@126.com

2015-02-11

編輯：吳 寧

浙江省中醫(yī)藥管理局資助項目（2009CB013）