周 莉夏有兵盧 靜王茵萍

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院針灸科，江蘇南京210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇南京210029）

序貫針灸治療卵巢儲(chǔ)備功能下降IVF-ET30例臨床研究

周 莉1夏有兵2盧 靜1王茵萍1

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院針灸科，江蘇南京210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇南京210029）

目的：觀察序貫針灸治療DOR患者體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中的臨床療效。方法：對30例進(jìn)行IVF/ ICSI-ET的DOR患者進(jìn)行序貫針灸治療，療程結(jié)束后接受IVF-ET，并與未采用序貫針灸治療的33例患者進(jìn)行分析比較。結(jié)果：治療組經(jīng)序貫針灸治療后，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、受精數(shù)均增加（P＜0.05）。與對照組比較，獲卵數(shù)、受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著增加（P＜0.05），胚胎種植率、臨床妊娠率明顯提高（P＜0.01），周期取消率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：序貫針灸療法能有效改善卵巢儲(chǔ)備功能降低患者的卵巢儲(chǔ)備功能，提高卵巢反應(yīng)，改善卵子質(zhì)量，進(jìn)而提高IVF-ET的臨床妊娠率。

卵巢儲(chǔ)備功能 針灸序貫療法 IVF-ET 胚胎種植率 臨床妊娠率

本臨床研究收集行體外受精-胚胎移植 （IVFET）的卵巢儲(chǔ)備功能降低（DOR）患者63例，30例患者在IVF-ET周期中接受了序貫針灸治療，與未接受針灸治療的33例進(jìn)行比較，結(jié)局顯示出較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象 為2012年9月至2014年5月在江蘇省人民醫(yī)院臨床生殖醫(yī)學(xué)中心接受體外受精治療的DOR患者，共計(jì)63例，分為治療組30例與對照組32例，2組一般情況比較見表1。治療組30例接受2個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)的序貫針灸治療，結(jié)束后行IVF-ET治療；對照組無相關(guān)針灸治療，直接進(jìn)入促排卵周期進(jìn)行IVF-ET治療。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）有卵巢儲(chǔ)備功能降低高危因素，如年齡≥35歲或單卵巢、卵巢手術(shù)史、卵巢低反應(yīng)史（獲卵數(shù)＜5個(gè)）；（2）卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)異常，如雙側(cè)竇卵泡數(shù)（AFC）＜5個(gè)或基礎(chǔ)尿促卵泡素（FSH）＞10IU／L。[1]

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）排除其他內(nèi)分基礎(chǔ)泌疾病、子宮畸形、多囊卵巢綜合征及男方精液分析異常者；（2）排除促排卵方案為長方案者。

2 治療及超促排卵方法

治療組患者行促排卵治療前接受序貫針灸治療。治療方案定于月經(jīng)周期的經(jīng)期，于該月經(jīng)周期的黃體期開始接受針灸治療。按月經(jīng)周期中的經(jīng)前期（黃體期），行經(jīng)期（月經(jīng)期），經(jīng)后期（卵泡期），排卵期分期采用針灸序貫療法治療。經(jīng)前期取穴:氣海，關(guān)元，陽陵泉，太沖；行經(jīng)期取穴:十七椎，命門；經(jīng)后期取穴:三陰交，太溪，腎俞，膈俞；排卵期取穴:氣海，關(guān)元，子宮，足三里，復(fù)溜。經(jīng)前期前半段針刺后加用溫針灸，后半段留針期間則加用電針治療，采用疏密波，頻率2/30Hz，電流強(qiáng)度1～2mA，以患者局部有酸脹而無疼痛感為度；行經(jīng)期上穴加用刺絡(luò)拔罐，經(jīng)后期針刺以平補(bǔ)平瀉法，留針30min；排卵期針刺后，腹部置艾灸箱以2段2cm長艾灸點(diǎn)燃灸腹部。每周治療2次，針至第2個(gè)月經(jīng)周期取卵前。視月經(jīng)周期長短，總時(shí)長（50±5）d，針灸次數(shù)（15±2）次。治療組針灸前后分別于月經(jīng)第3d晨起空腹測基礎(chǔ)內(nèi)分泌，并經(jīng)陰道B超計(jì)數(shù)雙側(cè)卵巢內(nèi)的竇卵泡數(shù)。對照組僅促排前于月經(jīng)第3d晨起空腹測基礎(chǔ)內(nèi)分泌，并經(jīng)陰道B超計(jì)數(shù)雙側(cè)卵巢內(nèi)的AFC數(shù)。2組均根據(jù)患者的情況選擇合適的促排方案，并經(jīng)陰道B超定期監(jiān)測卵泡生長情況，依據(jù)卵泡生長情況調(diào)整Gn的用量。當(dāng)雙側(cè)卵巢內(nèi)至少有≥2個(gè)直徑大于18mm的卵泡時(shí)，給予人絨毛膜促性腺激素（HCG）5000～10000IU。在注射HCG 36h左右取卵，回收卵母細(xì)胞。根據(jù)男方精液情況，采用IVF或ICSI授精。

表1 治療組、對照組一般情況比較（±s）

表1 治療組、對照組一般情況比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲）治療組 30不孕年限（年） FSH值（IU/L）35.40±5.26 AFC（枚）5.32±4.55 9.73±3.82 HCG日E2值（pg/mL） Gn使用天數(shù)（d）3.30±1.32 Gn總用量（U）3643.70±3113.08 4.97±3.57677.50±748.81對照組 33 P值t值35.79±4.85 0.64 0.13 0.71 0.32 0.34 0.61 0.007 0.30 1.28 0.56 1.46 0.73 0.04 1.50 6.92±5.19 10.22±3.093.33±1.36 3722.22±3496.19 5.00±3.42 453.03±369.98

3 療效觀察

3.1 妊娠判斷標(biāo)準(zhǔn) 移植后14d，檢測血β-HCG＞25IU/L診為妊娠。移植后28d超聲見到妊娠囊、卵黃囊為臨床妊娠。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 序貫針灸治療前后及對照組卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較 見表2。

3.3.2 2組患者IVF-ET周期治療結(jié)局比較 見表3?；蚴褂貌煌拇碳し桨高M(jìn)行相應(yīng)治療，但其周期取消率仍然較高[3]，且臨床妊娠率偏低。目前臨床常用的卵巢儲(chǔ)備功能評估指標(biāo)主要有:年齡、性激素及細(xì)胞因子水平測定、卵巢超聲檢查、卵巢刺激試驗(yàn)等[4-5]。其中，年齡是預(yù)測卵巢儲(chǔ)備和卵巢刺激反應(yīng)性的首選和粗標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)FSH是判斷卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)。隨著女性年齡越來越大，其卵巢儲(chǔ)備功能也隨之下降，原因?yàn)楦啐g婦女配子增加的同時(shí)，其卵胞質(zhì)中的線粒體和皮質(zhì)顆粒等細(xì)胞器減少，細(xì)胞凋亡傾向增加。自由基和活性氧堆積、線粒體DNA突變、能量代謝異常、ATP產(chǎn)生減少等問題導(dǎo)致胞漿和胞核老化，卵子生成異常。

4.1 DOR的針灸證治思路 序貫針灸療法是根據(jù)月經(jīng)周期不同時(shí)段的生殖生理特點(diǎn)，在辨病的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨證，循環(huán)使用不同的與該時(shí)段相對應(yīng)的針灸方法。正常月經(jīng)周期，雌、孕激素呈周期性分泌。前一月經(jīng)周期隨黃體萎縮，血液中雌二醇和黃體酮（P）的濃度降至最低點(diǎn)，引起促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖式釋放頻率進(jìn)行性快速增加，促進(jìn)促性腺激素的分泌增加，卵泡生成素（FSH）促進(jìn)卵泡發(fā)育并分泌雌激素，至排卵前雌激素（E2）達(dá)第一高峰，與P協(xié)同作用，正反饋促使LH/FSH峰形成，LH峰促進(jìn)顆粒細(xì)胞黃體化和P的持續(xù)升高，P確保顆粒細(xì)胞充足的黃體生成素（LH）受體生成以形成正常的黃體期。排卵后LH、E2水平下降，黃體形成，P生成加速。排卵后7～8d黃體成熟，血液中P濃度達(dá)高峰，同時(shí)，E2也達(dá)第二高峰。排卵后9～11d，黃體快速退化，E2、P水平下降，至月經(jīng)來潮進(jìn)入下一周期。自然周期排卵后，機(jī)體需要適量的雌激素以誘導(dǎo)孕激素受體（PR）的生成。若雌激素分泌不足，可引起PR減少，致黃體功能不全[6]。而IVF時(shí)，促性腺激素釋放素（GnRH）對垂體的降調(diào)節(jié)作用可以抑制內(nèi)源性及早發(fā)LH峰，促使多個(gè)卵泡募集和發(fā)育，避免卵泡過早黃素化，以利增加獲卵數(shù)，提高卵子質(zhì)量，提高IVF成功率。但與此同時(shí)，黃體期內(nèi)源性LH分泌也受到抑制，導(dǎo)致黃體功能不足[7-8]?？傊?，IVFET黃體期尤其是黃體中期血清雌、孕激素的異常變化會(huì)對卵泡發(fā)育、胚胎著床帶來一系列影響。所以，將初始針灸定于月經(jīng)周期的黃體期。該時(shí)段至月經(jīng)來潮，大約10～15d，從中醫(yī)學(xué)角度分析，經(jīng)前期前半段往往陽長不及，如基礎(chǔ)體溫高溫相偏低、偏短，或高溫相緩慢上升，選用氣海、關(guān)元穴，并輔以灸法可補(bǔ)腎助

表2 序貫針灸前后及對照組卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較（±s）

表2 序貫針灸前后及對照組卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較（±s）

注：*與序貫針灸治療前比較，P＜0.05；△與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間FSH值（IU/L）治療組 30序貫針灸前E2值（pg/mL） FSH/LH 9.73±3.82 AFC（枚）3643.70±3113.08 1.53±1.06獲卵數(shù)（枚） 受精數(shù)（枚）3.30±1.32優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)（枚）2.37±2.15 1.33±1.141.00±1.06序貫針灸后5034.61±4896.608*△1.52±0.86 9.84±2.854.40±2.97*△3.33±2.49*△2.07±1.26*△1.50±1.09△對照組 3310.22±3.09 3722.22±3496.19 2.502±1.36 3.33±1.36 1.76±1.69 1.18±1.31 0.76±0.82

表3 治療組、對照組IVF-ET治療結(jié)局比較 %

4 討論

本病屬中醫(yī)學(xué)“不孕”、“月經(jīng)先后不定期”、“經(jīng)斷前后諸證”等范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！痹陆?jīng)來潮或閉絕，有子與無子，與腎氣充盛與衰退有密切關(guān)系。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為腎主宰女性生殖機(jī)能的發(fā)育、旺盛與衰退，對女性卵巢生理功能起著重要作用。

DOR是指卵巢皮質(zhì)區(qū)內(nèi)存留的可供發(fā)育成受精的卵母細(xì)胞的能力低下，可募集的卵巢內(nèi)存留的卵泡數(shù)量減少且卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，甚者出現(xiàn)過早絕經(jīng)的傾向。在輔助生殖技術(shù)（ART）中，約有5%～8%的體外受精周期由于DOR而結(jié)束[2]，并呈現(xiàn)逐年增加趨勢。西醫(yī)學(xué)采用增加促性腺激素（Gn）用量陽，溫暖胞宮，輔助陽長；而經(jīng)前期后半段常心肝氣火偏旺，見煩躁頭痛、乳房作脹等，故用陽陵泉、太沖穴，并加用電針以清心寧肝理氣，調(diào)理胞脈；行經(jīng)期是新舊交替的時(shí)期，一方面排泄月經(jīng)，祛除陳舊性的瘀濁，另一方面己開始生新，為新周期服務(wù)，選用十七椎、命門，并以刺絡(luò)拔罐療法促進(jìn)血行，活血化瘀；經(jīng)后期陰血有所不足，胞宮急需調(diào)養(yǎng)，所以選用背俞穴腎俞、膈俞以補(bǔ)腎調(diào)血，三陰交、太溪以健脾補(bǔ)腎，使氣血旺而榮養(yǎng)胞宮，卵泡順利發(fā)育；排卵期為氤氳期，是重陰必陽的轉(zhuǎn)化階段，陽長才能順利排出卵子，基礎(chǔ)體溫呈高溫相，陽旺陰固。所以，選穴氣海、關(guān)元、子宮、足三里、復(fù)溜，局部以艾灸溫經(jīng)通脈，使陰陽轉(zhuǎn)化，黃體功能健全，卵泡能夠更好發(fā)育。許多針灸對ART的研究，往往集中于取卵與胚胎移植的較短時(shí)間段內(nèi)。本研究將針灸刺激開始時(shí)間定在前一個(gè)月經(jīng)周期的黃體期，一個(gè)完整的序貫針灸治療周期，可以根據(jù)月經(jīng)周期不同時(shí)期的特點(diǎn)，規(guī)范地進(jìn)行針對性治療。盡管治療總時(shí)長達(dá)到50d左右，但實(shí)際針灸次數(shù)僅為15d左右。在辨病的基礎(chǔ)上，辨證選穴及實(shí)施相應(yīng)的刺激方法，更能適應(yīng)疾病性質(zhì)與患者功能狀態(tài)，因而取得了較好療效。

4.2 序貫針灸治療DOR的臨床優(yōu)勢 治療組與對照組患者的平均年齡、平均不孕年限、基礎(chǔ)FSH水平、AFC數(shù)和Gn使用天數(shù)、HCG日E2水平各項(xiàng)值無顯著性差異，具有可比性。由于所有研究對象均為2個(gè)月經(jīng)期內(nèi)的IVF-ET觀察研究，而對照組周期取消率高，所以Gn使用總量低于治療組（P＜0.05）。本研究的觀察統(tǒng)計(jì)分析顯示，序貫針灸治療后，HCG日E2值顯著上升，AFC、獲卵數(shù)、受精數(shù)均增加（有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）；在其結(jié)局分析中，與對照組相比較，治療組周期取消率明顯降低，胚胎種植率、臨床妊娠率顯著提高（P＜0.01）。研究提示該療法可以改善其卵巢儲(chǔ)備功能，提高卵巢反應(yīng)性，進(jìn)而提高IVF-ET的臨床妊娠率。良好的卵巢儲(chǔ)備功能是IVF-ET能否順利進(jìn)行的第一步，也對其治療結(jié)局起到至關(guān)重要的影響。序貫針灸療法無外源藥物給入，可在不擾亂患者治療周期的基礎(chǔ)上提高機(jī)體對藥物的敏感性，提高卵巢的各項(xiàng)功能。對于ART患者，尤其是高齡、反復(fù)失敗、多種病理狀態(tài)并存、機(jī)能紊亂明顯者較為適宜。

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R711.750.5

A

1672-397X（2015）08-0058-03

周莉（1982—），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科、針灸。

王茵萍，博士后，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。wyp-025@163.com

2015-01-29

編輯：華 由 王沁凱

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81473767）