聶 昕,譙雁彬

Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療玻璃體切除術(shù)后難治性青光眼

聶 昕,譙雁彬

目的:評(píng)價(jià)Ahmed青光眼閥植入術(shù)治療玻璃體手術(shù)后繼發(fā)性青光眼的臨床療效。

Ahmed青光眼閥植入術(shù);玻璃體切除術(shù);難治性青光眼

引用:聶昕,譙雁彬.Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療玻璃體切除術(shù)后難治性青光眼.國際眼科雜志2015;15(11):1993-1995

0 引言

玻璃體切除術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合硅油填充術(shù)常用于治療各種復(fù)雜的玻璃體視網(wǎng)膜病變,繼發(fā)性青光眼是術(shù)后最常見并發(fā)癥之一[1-2]。盡管大部分玻璃體切除術(shù)后高眼壓可通過藥物治療或硅油取出手術(shù)處理得到緩解,但仍有部分患者眼壓控制不佳。因?yàn)樵擃惽喙庋鄣陌l(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣、常規(guī)濾過手術(shù)的成功率低,因此青光眼引流閥植入術(shù)成為首選[3-5]。本文通過總結(jié)重慶市**人民醫(yī)院應(yīng)用Ahmed青光眼引流閥植入手術(shù)治療23例因玻璃體視網(wǎng)膜病變行玻璃體切割術(shù)后繼發(fā)性青光眼患者進(jìn)行回顧性研究,初步探討其臨床療效和安全性,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選取我院2006-01/2013-03因玻璃體視網(wǎng)膜病變行經(jīng)玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)青光眼23例23眼。男13例13眼,占總數(shù)57%,女10例10眼,占總數(shù)43%,年齡32～79(平均51.4±6.2)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)原發(fā)性青光眼者;(2)行硅油取出術(shù)后復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離再行硅油填充術(shù)者;(3)其它病因所導(dǎo)致的繼發(fā)性青光眼。23例患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變13例13眼,其他病因所致玻璃體腔積血3例3眼,眼外傷3例3眼,增殖性視網(wǎng)膜脫離2例2眼,感染性眼內(nèi)炎1例1眼,急性視網(wǎng)膜壞死綜合征1例1眼。其中硅油填充眼16例16眼,有晶狀體眼5例5眼,無晶狀體眼11例11眼;單純行玻璃體切除7例7眼,有晶狀體眼2例2眼,無晶狀體眼5例5眼。開角型青光眼15例15眼,其中無晶狀體眼14例14眼,有晶狀體眼1例1眼;閉角型青光眼8例8眼,其中有晶狀體眼6例6眼,無晶狀體眼2例2眼。我們對(duì)23例患者采用Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療,術(shù)后將23例病例分為取出硅油組與無硅油組,觀察手術(shù)成功率,其中玻璃體切除術(shù)中眼內(nèi)注入硅油,術(shù)后3mo或以上取出硅油的15眼為取出硅油組,玻璃體切除術(shù)中未行硅油填充術(shù)的8眼為無硅油組。所有患者的治療方法均取得患者和家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法Ahmed青光眼引流閥植入手術(shù)皆由同一術(shù)者完成。術(shù)眼常規(guī)消毒鋪巾,行眼球周麻醉及結(jié)膜下麻醉后,在顳上象限制作結(jié)膜瓣,絲裂霉素0.25mg/mL的棉片敷貼引流盤放置區(qū)域3min,固定引流盤于角膜緣后10mm,制作4mm×6mm的1/2厚度鞏膜瓣,修剪引流管后,將引流管注入少許透明質(zhì)酸鈉,植入周邊前房中央,長(zhǎng)約2.5mm?？p合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣。做前房穿刺口,前房注入透明質(zhì)酸鈉形成前房,并保持正常偏低眼壓。

1.2.2 術(shù)后隨訪觀察術(shù)前及術(shù)后的視力(對(duì)數(shù)視力表)、眼壓以及應(yīng)用抗青光眼藥物情況的變化,同時(shí)觀察Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。各項(xiàng)指標(biāo)隨訪時(shí)間為1、2wk,1、3、6、12、18、24mo。

療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):用或不用抗青光眼藥物時(shí)眼壓控制在6～21mmHg為手術(shù)成功,用抗青光眼藥物后眼壓＞21mmHg或長(zhǎng)期眼壓＜6mmHg為手術(shù)失敗[4]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:記錄術(shù)前及術(shù)后的視力(對(duì)數(shù)視力表)、眼壓以及抗青光眼藥物種類數(shù)據(jù),應(yīng)用GraphPad Prism 6.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力隨訪6mo后,患者的視力與治療前相比,整體水平有所提高,見表1。

2.2 眼壓術(shù)后1、6、12、24mo時(shí)平均眼壓分別為11.13± 2.67、18.91±4.71、20.55±8.45、23.28±10.53mmHg,與術(shù)前平均眼壓48.79±7.12mmHg相比較明顯降低,且差異皆具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見圖1。

2.3 抗青光眼藥物種類的使用術(shù)前使用抗青光眼藥物種類為3.12±0.74種,如溴莫尼定眼液、布林佐胺滴眼液、拉坦噻嗎滴眼液、鹽酸卡替洛爾滴眼液等。術(shù)后使用抗青光眼藥物種類為1.43±1.02種,兩者相比較術(shù)后抗青光眼藥物種類明顯少于術(shù)前,且差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 手術(shù)成功率根據(jù)療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)判定手術(shù)成功病例數(shù)/組或總病例數(shù)。取出硅油組和無硅油組的手術(shù)成功率見表2。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后共發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥11例11眼。其中,近期并發(fā)癥9例9眼:低壓性淺前房4例4眼,經(jīng)保守治療,均于2wk內(nèi)恢復(fù)正常;前房出血3例3眼,但未發(fā)生血凝塊阻塞引流管,并且經(jīng)保守治療后完全吸收;乳化硅油阻塞引流管2例2眼,經(jīng)手術(shù)沖洗前房及引流管后,眼壓恢復(fù)正常。遠(yuǎn)期并發(fā)癥2例2眼:引流管前房?jī)?nèi)移位1例1眼,因未接觸角膜內(nèi)皮及其他眼內(nèi)結(jié)構(gòu),并且穩(wěn)定無再移位,隨訪觀察;結(jié)膜糜爛,引流管部分暴露1例1眼,行異體鞏膜瓣遮蓋術(shù)。

3 討論

圖1 治療前后不同時(shí)間段患者平均眼壓bP＜0.01 vs術(shù)前;cP＜0.05,dP＜0.01 vs術(shù)后1mo。

表1 治療前后患者視力比較分析眼

表2 取出硅油組和無硅油組的手術(shù)成功率眼(%)

3.1 玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)青光眼發(fā)病機(jī)制玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)青光眼發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,術(shù)后不同時(shí)期皆可能發(fā)生眼壓升高。高眼壓原因常見以下幾種:(1)閉角型:術(shù)后虹膜周切孔被硅油阻塞或因炎癥閉鎖致瞳孔阻滯,或眼后節(jié)因硅油填充,俯臥位,滲出性脈絡(luò)膜脫離致晶狀體虹膜隔前移,導(dǎo)致房角關(guān)閉粘連;(2)開角型:硅油填充相對(duì)過多,硅油經(jīng)部分破裂晶狀體懸韌帶進(jìn)入前房角;小梁網(wǎng)炎性水腫以及激素性青光眼等[6-7]。本研究我們共觀察23眼,其中無晶狀體眼16眼,有晶狀體眼7眼,無晶狀體眼遠(yuǎn)多于有晶狀體眼,分析原因可能為無晶狀體眼在玻璃體切除術(shù)后更容易發(fā)生各種早期并發(fā)癥損害房角,如硅油阻滯瞳孔,硅油或填充氣體進(jìn)入房角,阻滯房角,亦有可能為無晶狀體眼病例經(jīng)歷手術(shù)次數(shù)更多或手術(shù)更復(fù)雜而導(dǎo)致無晶狀體眼遠(yuǎn)多于有晶狀體眼。玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)青光眼23例23眼中閉角型青光眼8眼,開角型青光眼15眼。其中閉角型青光眼中6眼為有晶狀體眼,分析可能晶狀體存在以及各種原因引起晶狀體虹膜隔前移是房角關(guān)閉的重要原因;另外,2眼為無晶狀體眼,1眼原發(fā)病為眼內(nèi)炎,1眼原發(fā)病為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。前者為一期行玻璃體切除及晶狀體切除和硅油填充術(shù),后者為一期行玻璃體切除和硅油填充術(shù),二期行硅油取出及白內(nèi)障摘除手術(shù)。分析無晶狀體眼發(fā)生閉角性青光眼的原因,前者為一期術(shù)前術(shù)后劇烈眼前節(jié)炎癥反應(yīng)致房角粘連關(guān)閉,即使晶狀體摘除亦未能使之開放;后者為虹膜新生血管膜收縮致房角關(guān)閉。無晶狀體眼16例,其中14例為開角性青光眼,考慮與晶狀體摘除后,前房加深,房角變寬,不易形成粘連關(guān)閉有關(guān),因此多表現(xiàn)為開角青光眼。

3.2 治療方法及原理自1969年Molteno發(fā)明了青光眼引流裝置以來,青光眼閥植入術(shù)是治療新生血管性青光眼、無晶狀體眼青光眼、抗青光眼濾過手術(shù)失敗以及玻璃體切割術(shù)后青光眼等難治性青光眼的常用手術(shù)方法[8]。目前,青光閥植入術(shù)裝置包括Molteno、Sckocket、Baerveldt、Krupin等,Ahmed青光眼引流閥就是其中一種,其是利用壓力敏感原理,當(dāng)眼壓在8～10mmHg時(shí),活瓣打開,房水流出,降低眼壓;關(guān)閉壓為5～6mmHg。由于Ahmed引流閥為硅膠材質(zhì),組織相容性好,并且采用此種手術(shù)后,患者并發(fā)癥少,安全性好和成功率高等[9]。玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)青光眼病因復(fù)雜,且多次手術(shù)對(duì)球結(jié)膜破壞較大,屬于難治性青光眼范疇,常規(guī)青光眼濾過手術(shù)常難以取得較好的手術(shù)效果,現(xiàn)多采用青光眼引流閥植入術(shù)作為常規(guī)的手術(shù)方法[3-5]。

3.3 手術(shù)成功率及并發(fā)癥分析本研究中我們發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前平均眼壓48.79±7.12mmHg,手術(shù)后1mo時(shí)平均眼壓11.13±2.67mmHg,與術(shù)前眼壓相比明顯降低,具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),且這種改變能持續(xù)到隨訪周期第24mo。此外,本研究術(shù)后雖有11例發(fā)生各種早、晚期手術(shù)并發(fā)癥,但皆無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后24mo時(shí)有17眼視力保持或提高。因此Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)對(duì)治療玻璃體切除術(shù)后難治性青光眼,尤其是尚存在一定視功能者是較為安全有效的治療方法。

術(shù)后平均隨訪結(jié)果顯示,術(shù)后1mo時(shí)手術(shù)成功率83%,隨訪12、24mo時(shí)手術(shù)成功率分別為65%、52%,但較國外部分研究報(bào)道的偏低[10-11],高于國內(nèi)葉長(zhǎng)華等[12]報(bào)道的53%。究其原因,我們認(rèn)為原發(fā)疾病、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)方式以及病例數(shù)不同有關(guān)。另外,取出硅油組隨訪24mo時(shí)手術(shù)成功率為47%,明顯低于無硅油組62%,具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),這可能與殘留乳化或非乳化硅油可以經(jīng)引流管進(jìn)入引流盤周圍,刺激引流盤周圍纖維增殖,濾過泡包裹,手術(shù)失敗。國內(nèi)外研究也發(fā)現(xiàn)玻璃體切除硅油填充術(shù)后眼球小梁網(wǎng)被細(xì)小乳化硅油阻塞以及青光眼引流閥失敗病例中引流盤外包裹內(nèi)積聚有硅油[13-14]。因此我們建議眼內(nèi)曾填充硅油患者引流閥宜植入下方象限,減少殘余硅油進(jìn)入引流管。

玻璃體切除術(shù)后繼發(fā)青光眼發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,Ahmed引流閥植入手術(shù)對(duì)治療玻璃體切除術(shù)后頑固的繼發(fā)青光眼是較為有效及安全的治療方式,其中未置入硅油眼手術(shù)療效優(yōu)于曾置入硅油眼。本研究病例數(shù)較少,為回顧性研究,因此具有一定局限性,宜擴(kuò)大病例數(shù)并行對(duì)照研究,以進(jìn)一步明確眼內(nèi)曾經(jīng)填充硅油對(duì)引流閥植入手術(shù)的影響。

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Clinical research of Ahmed glaucoma valve implantation on glaucoma secondary to vitrectomy surgeries

Xin Nie,Yan-Bin Qiao

Department of Ophthalmology,the Third People's Hospital of Chongqing,Chongqing 400014,China

Foundation item:Scientific Research Foundation of Chongqing Health and Family Planning Commission(No.2011-2-326)

Yan-Bin Qiao.Department of Ophthalmology, the Third People's Hospital of Chongqing,Chongqing 400014, China.ybqiao530@163.com

·AIM:To evaluate the outcome of Ahmed glaucoma valve implantation on treating glaucoma secondary to vitrectomy surgeries.·METHODS:Twenty-three eyes in 23 patients from our hospital treated with Ahmed valve implantations for their glaucoma secondary to vitrectomy surgeries were enrolled and their data was retrospectively analyzed.·RESULTS:The average following-up was 29±3.7m o. Before implantations,the mean intraocular pressure (IOP)was 48.79±7.12mm Hg.After 24m o of operations the mean IOP was 23.28±10.53mm Hg,and there was significant difference compared with that p re-operation (P＜0.05).at 1,12 and 24m o after operations,success rate of the implantation was 82.6%,65.2%and 52.2%, respectively.·CONCLUSION:Ahmed valve implantation is an effective and relatively safe method for the treatment of glaucoma secondary to vitrectomy surgeries.

Ahmed glaucoma valve implantation; vitrectomy surgery;secondary glaucoma

重慶市衛(wèi)計(jì)委科研課題資助項(xiàng)目(No.2011-2-326)

作者單位:(400014)中國重慶市第三人民醫(yī)院眼科

聶昕,碩士研究生,副主任醫(yī)師,研究方向:青光眼、白內(nèi)障。

譙雁彬,畢業(yè)于重慶醫(yī)科大學(xué),博士,副主任醫(yī)師,研究方向:眼底病、葡萄膜炎.ybqiao530@163.com

2015-07-09

2015-10-21

:Nie X,Qiao YB.Clinical research of Ahmed glaucoma valve implantation on glaucoma secondary to vitrectomy surgeries. Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)2015;15(11):1993-1995

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.43

Received:2015-07-09 Accepted:2015-10-21

方法:回顧分析在我院眼科應(yīng)用Ahmed青光眼閥植入術(shù)治療玻璃體手術(shù)后繼發(fā)性青光眼患者23例23眼。

結(jié)果:患者術(shù)后平均隨訪29±3.7mo,術(shù)前平均眼壓48.79± 7.12mmHg,手術(shù)后24mo時(shí)平均眼壓23.28±10.53mmHg,與術(shù)前眼壓相比明顯降低,具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);術(shù)后1mo時(shí),手術(shù)成功率82.6%,隨訪12、24mo時(shí)手術(shù)成功率分別為65.2%、52.2%。

結(jié)論:采用Ahmed青光眼閥植入術(shù)治療玻璃體手術(shù)后的繼發(fā)性青光眼是比較有效和相對(duì)安全的治療方法。