林曉冬,陳 軍,周躍明,林可劼,鄭兩定

有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術治療高度近視的臨床觀察

林曉冬,陳 軍,周躍明,林可劼,鄭兩定

作者單位:(350004)中國福建省福州市,福州東南眼科醫(yī)院近視眼診療中心

目的:觀察有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable contact lens,ICL)植入術治療高度、超高度近視的有效性和安全性。

高度近視;后房型人工晶狀體;有晶狀體眼

引用:林曉冬,陳軍,周躍明,等.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術治療高度近視的臨床觀察.國際眼科雜志2015;15 (11):1970-1973

0 引言

準分子激光手術治療近視已經(jīng)日益完善,治療的有效性、安全性和良好的可預測性已在臨床上取得了公認。但是對于高度近視,尤其是超高度近視患者,同時伴有角膜厚度不足、角膜曲率高等情況時,行準分子激光手術矯正治療風險高、效果差。而后房型有晶狀體眼人工晶狀體(posterior chamber phakic intraocular lens,PCPIOL)植入術因其在保留角膜組織的完整性的基礎上,既能安全有效的矯正高度或超高度近視、散光,又具備良好的生物相容性和可逆性,而在臨床上越來越廣泛的開展,為高度或超高度近視患者提供了一個更合適的選擇。現(xiàn)將我院2010-12/2012-10采用膠原性可植入性接觸鏡(implantable contact lens,ICL)植入術治療高度近視、散光患者的臨床觀察結果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象選取2010-12/2012-10于我院行ICL或TICL (toric implantable contact lens)植入術治療高度近視、散光患者43例79眼,其中男14例24眼,女29例55眼,ICL 57眼,TICL 22眼。年齡20～41(平均27±6.4)歲。術前主覺驗光球鏡度-6.00～-23.50(平均-11.41±4.14)D,柱鏡度0～-3.50(平均-1.46±0.88)D,等效球鏡度(-12.14± 4.14)D。病例入選標準:(1)近視度數(shù)≥-6.00D;(2)前房深度≥2.8mm(不包括角膜厚度);(3)穩(wěn)定的屈光狀態(tài)(植入術前1a內(nèi)屈光度變化≤0.50D);(4)角膜內(nèi)皮細胞密度≥2000個/mm2;(5)眼壓正常;(6)非妊娠期或哺乳期;(7)無內(nèi)眼手術史、無眼部活動性病變和嚴重的全身性疾病。所有患者隨訪2a以上。

1.2 方法檢查項目:主覺驗光和睫狀肌麻痹驗光,裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)和最佳鏡片矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA);眼壓;角膜地形圖;角膜厚度;UBM測前房深度(角膜內(nèi)皮至晶狀體前表面的垂直距離)及術后拱高(人工晶狀體后表面至晶狀體前表面的垂直距離);角膜內(nèi)皮細胞密度;OrbscanⅡ眼前節(jié)檢查;A超眼軸測量;B超;裂隙燈檢查;三面鏡眼底檢查;卡尺測量角膜水平橫徑(白到白距離,WTW)。材料: PCPIOL采用美國STAAR公司生產(chǎn)可折疊單片型人工晶狀體(collamer implantable contact lens,ICL),鏡片材料為豬膠原與聚甲基丙烯酸羥乙酯(HEMA polymer)的復合物。ICL光學區(qū)直徑4.65～5.50mm,鏡片長度11.5、12.0、12.5、13.0mm,ICL的球鏡度范圍為-3.00～-23.00D。植入晶狀體的型號、度數(shù)由STAAR公司專用公式計算。

表1 ICL植入術前后不同時間的基本檢查資料±s

表1 ICL植入術前后不同時間的基本檢查資料±s

aP＜0.05 vs術前。

時間UCVA等效球鏡(D)眼壓(mmHg)術前15.77±2.36 3.49±0.24-12.14±4.14 15.59±2.66術后1d 4.81±0.18a-14.82±3.46a術后1mo 4.92±0.16a0.03±0.77a15.27±2.97術后3mo 4.91±0.16a-0.07±0.80a15.44±2.29術后6mo 4.91±0.17a-0.16±0.88a15.47±2.56術后1a 4.89±0.16a-0.30±0.82a15.75±2.50術后2a 4.89±0.17a-0.43±0.90a

手術方法:術前1～2d在10∶30和1∶30點鐘方位行YAG激光周邊虹膜切除術。術前充分散大瞳孔,做好角膜標記。預先將ICL人工晶狀體置入推注器。表面麻醉后于12∶00位做一個3.0mm透明角膜切口,前房注入黏彈劑,推注器將ICL人工晶狀體推入前房。人工晶狀體展開后,用調(diào)位勾將人工晶狀體四個襻調(diào)整到虹膜后睫狀溝內(nèi),并對齊角膜標記。抽吸除去黏彈劑,收縮瞳孔,充盈前房,水密切口,術畢配戴眼罩。

術后觀察指標:分別在術后1d,1、3、6mo,1、2a時觀察視力、屈光狀態(tài)、眼壓、角膜內(nèi)皮細胞密度、拱高、晶狀體、眼底情況,記錄相關并發(fā)癥。計算角膜內(nèi)皮細胞丟失率(%)=(術前角膜內(nèi)皮細胞密度均值-術后角膜內(nèi)皮細胞密度均值)/術前角膜內(nèi)皮細胞密度均值×100%。

統(tǒng)計學分析:采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析,術前及術后各時間點的比較采用重復測量的方差分析,各時間點間的兩兩比較采用重復測量數(shù)據(jù)多重比較配對的Bonferroni法,P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 視力手術前后不同時間點間的裸眼視力具有統(tǒng)計學差異(F=1224.256,P=0.000),所有手術眼術后裸眼視力(4.89±0.17)較前(3.49±0.24)顯著提高,見表1。末次隨訪術后UCVA高于術前BCVA有72眼(91%),比術前BCVA提高1行的有23眼(29%),提高2行的有13眼(16%)。所有患者術前、術后BCVA無下降。

2.2 屈光度手術前后不同時間點的等效球鏡具有統(tǒng)計學差異(F=781.214,P=0.000),等效球鏡術前(-12.14± 4.14)D,末次隨訪為-0.43±0.90D,術后較術前明顯改善,見表1。術后球鏡為±0.50D有52眼(66%),為±1.00D有69眼(87%)。

2.3 眼壓術后2h測眼壓,2眼眼壓超過35mmHg,考慮ICL后方黏彈劑殘留,予以局部降眼壓藥物,經(jīng)前房放液治療后緩解。手術前后不同時間點眼壓具有統(tǒng)計學差異(F=3.164,P=0.020),其中術后1d眼壓與術前眼壓比較差異有統(tǒng)計學意義,之后眼壓與術前眼壓比較差異均無統(tǒng)計學意義,見表1。

2.4 拱高末次測拱高110～900μm。術后1、3、6mo,1、2a拱高分別為519±236、499±226、502±225、481±219、475±196μm,見圖1。術后不同時間點拱高具有統(tǒng)計學差異(F= 4.574,P=0.010),其中1、3、6mo間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義,1、2a分別與1、3、6mo比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.5 角膜內(nèi)皮細胞密度手術前后不同時間點角膜內(nèi)皮細胞密度具有統(tǒng)計學差異(F=7.599,P=0.000),其中術前角膜內(nèi)皮細胞密度平均2997.32±366.69個/mm2,與術后6mo(2819.92±348.31)個/mm2、1a(2796.99±355.70)個/mm2、2a(2751.59±366.58)個/mm2分別比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),術后各時間點間角膜內(nèi)皮細胞密度兩兩比較并無差異,內(nèi)皮丟失率分別為5.9%、6.7%、8.2%。

2.6 術后并發(fā)癥術后發(fā)生晶狀體混濁共2眼。1眼為44歲女性,ICL植入術后視力4.9,拱高250μm,2a后右眼晶狀體前囊下混濁,位于瞳孔區(qū),隨訪6mo白內(nèi)障程度加重,視力下降到4.5,遂行手術治療,白內(nèi)障術后視力4.9,較前無變化。另1眼為22歲女性,ICL植入術后視力5.0,拱高120μm,6mo后發(fā)現(xiàn)左眼晶狀體前囊下小片狀混濁,位于顳上方瞳孔邊緣,散瞳后發(fā)現(xiàn)ICL晶狀體邊緣與晶狀體前表面間隙太窄,遂更換大一號人工晶狀體,拱高提升至300μm,術后視力5.0,觀察晶狀體前囊下混濁無再加重。術后尚未發(fā)現(xiàn)黃斑出血、視網(wǎng)膜脫離者。

3 討論

準分子激光手術治療中低度近視的有效性、安全性已經(jīng)被普遍認可,但是對于高度、超高度近視患者來說由于角膜切削量的限制,其治療具有相當?shù)木窒扌?。有晶狀體眼人工晶狀體植入術矯正高度、超高度近視患者可以避開角膜情況的限制,治療適應范圍更大[1]。有晶狀體眼人工晶狀體植入術根據(jù)植入人工晶狀體位置不同分為前房型人工晶狀體植入術和后房型人工晶狀體植入術。前者術后有可能發(fā)生虹膜根部粘連、房角損傷、角膜內(nèi)皮減少等并發(fā)癥[2]。而有研究長期觀察發(fā)現(xiàn),有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術切口小,對角膜內(nèi)皮損傷小,術后葡萄膜炎、前房出血等并發(fā)癥也大大減少[3-5]。近年來逐漸成為矯正高度近視的熱點。

本研究中所有患者術后UCVA較術前明顯提高,末次檢查91%患者術后UCVA高于術前BCVA,提高1行的有29%,提高2行的有16%,患者術后療效好且穩(wěn)定,尤其對于超高度近視患者視力較之前自己戴鏡視力大幅提高。66%患者術后球鏡在±0.50D以內(nèi),87%在±1.00D以內(nèi),治療的可預測性良好。良好的治療結果依賴術前精確的度數(shù)測定,術前應綜合驗光、散瞳驗光、試鏡相結合,最終確定矯正度數(shù)。對于超高度近視、年齡35歲以上患者一般保留-0.50D近視,避免過矯引起術后眼睛不適。

術后1d眼壓與術前眼壓比較差異有統(tǒng)計學意義,與手術當天術后局部滴用1次降眼壓藥物有關,之后無再使用降眼壓藥物,眼壓與術前眼壓比較差異均無統(tǒng)計學意義。術后2h測眼壓,有2眼眼壓超過35mmHg,均為ICL后方黏彈劑殘留,及時予以局部降眼壓藥物,前房放液治療后恢復正常。由此提醒我們術中黏彈劑要徹底清除,特別是ICL下方黏彈劑要盡量清除,術畢縮瞳應看清周切孔保持通暢,術后2h須觀察并測量眼壓,對于術后一過性眼壓增高的發(fā)現(xiàn)和及時處理至關重要。

圖1 ICL植入術后不同時間點拱高。

拱高是ICL在眼內(nèi)位置及穩(wěn)定性的關鍵因素,拱高太大可以引起前房變淺、房角變窄、虹膜色素脫失導致青光眼的發(fā)生,太小ICL晶狀體容易和自身晶狀體接觸導致白內(nèi)障的發(fā)生[6]。Kamiya等[7]推薦的理想拱高為250～750μm,Yan等[8]建議拱高應大于300μm。本研究中測拱高110～900(平均475±196)μm。其中未發(fā)現(xiàn)眼壓增高患者,12眼拱高低于250μm患者,其中發(fā)現(xiàn)2眼自身晶狀體混濁,1眼為44歲患者可能有年齡相關的因素,另1眼22歲患者確為拱高過低引起晶狀體接觸導致晶狀體前囊混濁,及時更換大一號人工晶狀體后拱高提升,混濁無發(fā)展。由此可見ICL合適的大小是術后長期安全性的保障,ICL大小的選擇主要依據(jù)角膜橫徑,角膜橫徑測量應使用卡尺和儀器(如ORBSCANⅡ)相結合,但也可能遇見如本例患者按照軟件正常計算所得的ICL型號拱高不合適的情況。術后的實際拱高可能和預估拱高間存在一定的偏差,Lee等[9]研究發(fā)現(xiàn)睫狀溝溝到溝距離、ICL晶狀體尺寸、年齡等是實際拱高的主要影響因素,在選擇ICL晶狀體尺寸大小時除了考慮ICL晶狀體的水平壓力,還需綜合考慮來自虹膜的垂直壓力、睫狀溝的阻力及ICL拱高固有值等因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)拱高隨術后時間增加高度有所降低,這與Kojima等[10]的研究結果一致,Lege等[11]也觀察到ICL術后,隨著年齡的增加,拱高有減小的趨勢,認為與晶狀體隨著年齡的增長其厚度增加有關。ICL植入術后晶狀體拱高隨時間降低的趨勢是否會持續(xù)還是具有自限性,是否會對老年性白內(nèi)障的發(fā)生發(fā)展構成影響尚不得而知,因而有必要對ICL術后拱高進行更長時間的隨訪觀察。

有晶狀體眼人工晶狀體植入術后如何保證長期的角膜內(nèi)皮功能一直是關注的焦點[12]。本研究中術后的角膜內(nèi)皮細胞密度有所下降,6mo,1、2a內(nèi)皮丟失率分別為5.9%、6.7%、8.2%,與國內(nèi)外的其他研究的結果接近[12-14]。Deiaco等[13]報道后房型人工晶狀體植入術后3mo角膜內(nèi)皮細胞丟失率為1.8%,6mo為4.2%,12mo為5.5%,2a為7.9%;Edelhauser等[14]報道術后3a內(nèi)角膜內(nèi)皮細胞的丟失在8.4%～8.9%。但術后不同時間點的內(nèi)皮細胞密度無差異也說明了內(nèi)皮細胞的丟失不會隨著時間進一步加重,Igarashi等[15]通過8a的跟蹤隨訪證實了這一點。而Fernandes等[16]則分析發(fā)現(xiàn)隨著時間的流逝,角膜內(nèi)皮細胞的丟失情況得到了逐步改善,2a時內(nèi)皮平均丟失率為9.9%,4a時則降低為3.4%。因此,減少手術造成的角膜內(nèi)皮損傷是減少相關并發(fā)癥的關鍵,而ICL不會影響長期的角膜內(nèi)皮功能。ICL植入損傷角膜內(nèi)皮的可能原因有:(1)與手術操作時間和步驟有關;(2)與年齡有關;(3)與前房炎性反應有關。所以術前嚴格篩查,手術中減少不必要的眼內(nèi)操作,減輕術后炎性反應,可以最大程度避免對角膜內(nèi)皮的影響。本研究中患者雖未發(fā)生黃斑出血、視網(wǎng)膜脫離者,但是由于這些患者都是高度、超高度近視患者,是視網(wǎng)膜病變的高危人群,術后定期檢查眼底仍不可忽視。

綜上所述,有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術具有良好的有效性、可預測性,安全性高,恢復快,還具有手術的可逆性、保留自身調(diào)節(jié)的優(yōu)點,患者滿意度高。對于ICL手術,精確的術前檢查、細致的手術操作及嚴密的術后觀察是手術成功的關鍵。

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Clinical observation of correcting high myopia with implantable contact lens implantation

Xiao-Dong Lin,Jun Cheng,Yue-Ming Zhou,Ke-Jie Lin,Liang-Ding Zheng

Myopia Treatment Center,Fujian Southeast Eye Hospital,Fuzhou 350004,Fujian Province,China

Xiao-Dong Lin.Myopia Treatment Center, Fujian Southeast Eye Hospital,Fuzhou 350004,Fujian Province, China.fzdongdong@sina.com

·AIM:To evaluate the efficacy and safety of the surgical correction of high myopia usingaposterior chamberphakic implantable contact lens(PCPICL).·METHODS:Totally 79 eyes of 43 consecutive patients undergone ICL implantation or toric implantable contact lens(TICL)up to 2a postoperative were retrospectively analyzed.Visual acuity,refraction,intraocular pressure (IOP),average cornea endothelial cell density(ECD), central vault of the ICL and slit-lampfindings,etc.at 1d～2a after operation were observed.·RESULTS:The uncorrected visual acuity(UCVA)o f all eyes was significantly improved from preoperative 3.49± 0.24 to postoperative 4.89±0.17.Best corrected visual acuities(BCVA)didn't decline after operation and 91% (72 eyes)of UCVAs were better than preoperative BCVAs. The preoperative spherical equivalent w as-12.14±4.14 diop ters(D)whileit was-0.43±0.90D at last follow-up. The difference on IOP at 1d after operation(14.82± 3.46mm Hg)and preoperative(15.59±2.66mm Hg)had statistical significance(P＜0.05),while there was no significant difference between last follow-up(15.77± 2.36mm Hg)and preoperative.The vaults of 1a(481± 219μm)and 2a(475±196μm)after operation decreased com paring with that of 6m o(502±225μm).And the ECD of 6m o,1 and 2a after operation slightly decreased com paring with that of p reoperative.The corneal endothelial loss was 5.9%,6.7%,8.2%respectively.No severe com p lications occurred expect that 2 eyes appeared anterior lens capsules hadlimited opacities and the visual acuities didn't degrade with dispose in time. Other complications such as macular hemorrhage,retinal detachment,etc.were not found.·CONCLUSION:After 2a of follow-up,ICL implantation has good visual and refractive results with excellent biocompatibility and few adverse reactions.By accurate preoperative examination and measurement, intraoperative fine operation and close observation of postoperative follow-up,the complications can be effectively prevented.It still needs further observation and analysis of the cause and long-term effects of postoperative vault decline.

high myopia;posterior chamber intraocularlens;phakic eye

林曉冬,本科,主治醫(yī)師,研究方向:眼屈光矯正手術。

林曉冬.fzdongdong@sina.com

2015-07-02

2015-10-20

:Lin XD,Cheng J,Zhou YM,et al.Clinical observation of correcting high myopia with implantable contact lens implantation. Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)2015;15(11):1970-1973

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.36

Received:2015-07-02 Accepted:2015-10-20

方法:回顧性分析43例79眼已行ICL或TICL(toric implantable contact lens)近視矯正手術治療的患者,術后觀察1d～2a的視力、屈光狀態(tài)、眼壓、角膜內(nèi)皮細胞密度、拱高、晶狀體和眼底情況等。

結果:所有術眼術后裸眼視力(4.89±0.17)較前(3.49± 0.24)顯著提高。末次隨訪,術后UCVA高于術前BCVA有72眼(91%),所有患者手術前后BCVA無下降。等效球鏡:術前-12.14±4.14D,末次隨訪-0.43±0.90D。術后1d眼壓(14.82±3.46mmHg)與術前(15.59±2.66mmHg)比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),末次隨訪眼壓(15.77± 2.36mmHg)與術前比較無明顯統(tǒng)計學差異。術后1a拱高(481±219μm)和術后2a的拱高(475±196μm)與術后6mo拱高(502±225μm)相比有所降低。術后6mo,1、2a的角膜內(nèi)皮細胞密度與術前相比略有降低,角膜內(nèi)皮丟失率分別為5.9%、6.7%、8.2%。術后隨訪,有2眼出現(xiàn)晶狀體前囊下混濁,經(jīng)相應處理后,視力無明顯影響,尚未發(fā)現(xiàn)黃斑出血、視網(wǎng)膜脫離等其他并發(fā)癥。

結論:ICL植入術矯正高度、超高度近視療效好且穩(wěn)定,術后安全性高。通過術前的精確檢查和測算、術中的精細操作及術后的嚴密觀察隨訪可以有效防治并發(fā)癥。術后出現(xiàn)的拱高下降的情況尚需進一步的觀察并分析其影響因素及遠期效應。