張分隊,王晶晶,高 偉,朱海峰,龍 潭,吳 潔

維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠對燒傷后早期眼表修復的療效觀察

張分隊1,王晶晶2,高 偉1,朱海峰1,龍 潭1,吳 潔1

作者單位:1(710002)中國陜西省西安市第一醫(yī)院眼科;2(710032)中國陜西省西安市,第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院眼科

目的:觀察維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠對燒傷后早期眼表修復的臨床療效。

維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠;眼燒傷;眼表修復

引用:張分隊,王晶晶,高偉,等.維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠對燒傷后早期眼表修復的療效觀察.國際眼科雜志2015;15 (11):1949-1952

0 引言

近年來,隨著工農業(yè)生產和經濟建設的深入進行,眼表燒傷特別是堿燒傷的危害日益突出[1]。眼表燒傷從開始到瘢痕期是一個復雜的、較長的病理過程,處理不當,可導致感染、壞死溶解、瘢痕過度增生,甚至穿孔等嚴重并發(fā)癥,而到后期的治療往往只有通過角膜移植手術,但常常受到供體材料的限制。同時,燒傷后并發(fā)的干眼癥也給患者帶來了嚴重的不適。因此,早期規(guī)范有效地處理和治療對其預后有重要的意義。眼表燒傷早期傳統的治療方法有:配戴軟性接觸鏡、羊膜移植術、瞼緣縫合、素高捷眼用凝膠等以及近年來在臨床上應用堿性成纖維細胞生長因子、表皮細胞生長因子等藥物促進角膜上皮修復,雖然取得一定效果[2],但仍不夠理想。維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠是一種新型角膜營養(yǎng)潤滑劑,目前的研究顯示:其對干眼病的治療有很好的療效[3],對于其修復角膜上皮的療效和安全性還需進一步驗證。為此,我們以廣泛應用的堿性成纖維細胞生長因子滴眼液作為對照,觀察維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠對燒傷后早期眼表修復的療效,現將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象采用隨機、雙盲、陽性藥物平行對照方法觀察。將2013-02/2014-03到我院就診的燒傷患者78例78眼隨機分為A、B兩組,A組為維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組,40例;B組為堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)滴眼液治療組,38例。燒傷部位在角膜、結膜,燒傷面積(2×2～5×7)mm2。A組患者男24例,女16例,平均年齡35.20±14.26(8～57)歲;視力:＞0.1～0.3者23眼,＞0.05～0.1者6眼,0.02～0.05者5眼,指數/眼前者4眼,光感者2眼;眼壓:14.23±3.85(10～32) mmHg。B組患者男25例,女13例,平均年齡36.12± 13.85(10～57)歲。視力:＞0.1～0.3者24眼,＞0.05～0.1者5眼,0.02～0.05者4眼,指數/眼前者4眼,光感者1眼;眼壓:13.72±3.45(10～32)mmHg。就診時間A組平均1.6±0.52(0.5～3)d,B組平均1.5±0.45(0.5～3)d;A組的癥狀和體征積分16.14±1.25分,B組的癥狀和體征積分17.13±0.69分,兩組均無統計學差異(t= 0.41,P=0.70)。A組和B組的疾病構成見表1,A組和B組患者的癥狀和體征評分標準見表2,A組和B組的燒傷程度分度構成見表3,燒傷分度:Ⅰ度:角膜上皮損傷,無結膜缺損區(qū);Ⅱ度:角膜透明度下降,但虹膜紋理可見,結膜缺血區(qū)＜1/3角膜緣;Ⅲ度:全部角膜上皮缺失,角膜基質混濁,虹膜紋理不可見,結膜缺血區(qū)占1/3～1/2角膜緣;Ⅳ度:角膜混濁,虹膜及瞳孔不可見,結膜缺血區(qū)＞1/2角膜緣[4]。入選條件:(1)單純性眼表燒傷;(2)全身其他部位無較大范圍燒傷;(3)來院前未接受正規(guī)治療。排除標準:合并有中重度干眼癥、角膜內皮失代償、眼瞼閉合不全、嚴重的葡萄膜炎等疾病者予以排除。A組和B組的患者入組時的基本資料(包括癥狀積分、體征積分)經t檢驗、χ2檢驗或秩和檢驗均無統計學差異(P＞0.05)。藥物來源:維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠,批號: 20031045227,規(guī)格5g/瓶,常溫下保存;堿性成纖維細胞生長因子滴眼液,批號20050803,規(guī)格:2400AU/mL, 2℃～8℃保存。

表1 兩組病因分析表眼

表2 患者的癥狀和體征評分標準

表3 兩組燒傷程度分度構成表眼

1.2 方法

1.2.1 給藥方案用Excel表按照隨機數字表法進行隨機分組,A組為維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組,B組為堿性成纖維細胞生長因子滴眼液治療組。維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠和bFGF滴眼液均點眼4次/d,眼藥滴入結膜囊內1～2滴。同時根據兩組患者燒傷輕重程度聯合相應治療,但不同時合用其它促角膜上皮生長的藥物。第1、3、5、7、10、14d復查,以14d用藥為1療程,觀察用藥后2wk時角膜上皮修復情況、干眼檢查結果、癥狀及體征評分等指標。

1.2.2 干眼檢查(1)淚液分泌實驗(SchirmerⅠtest, SⅠt):取淚液檢測濾紙條,于標記線處反折5mm,輕輕置于被檢者結膜囊中外1/3交界處,5min后取下濾紙,測量濕長,長度＜10mm者為異常。(2)淚膜破裂時間(breakup time,BUT)檢查:在被檢者結膜囊內滴入一滴10g/L熒光素鈉,連續(xù)眨眼3次,從最后1次瞬目后睜眼至角膜出現第1個黑斑的時間即為BUT,小于10s為異常。

療效判斷標準:干眼評價標準參照中華醫(yī)學會眼科學分會角膜學組干眼臨床診療專家共識(2013),綜合療效評價指標分為痊愈、顯效、好轉和無效4級。根據癥狀體征的評分標準,對每一病例的癥狀體征的評分相加,用療效指標改善百分比來判斷療效,即療效指標改善百分比=(治療前-治療后)/治療前×100%。痊愈:癥狀消失或顯著減輕,上皮缺損愈合,熒光素染色轉為陰性,癥狀和體征改善總評分改善≥80%;顯效:病情明顯好轉, 80%＞癥狀和體征評分改善≥50%;好轉:病情好轉,50%＞癥狀和體征評分改善≥20%;無效:病情無好轉,癥狀和體征評分改善＜20%,或熒光素染色不變,此類病例應立即采取其它可行的治療措施。痊愈和顯效病例均為有效病例。

統計學分析:應用SPSS 13.0統計學分析軟件進行統計學處理,計數資料用χ2檢驗和秩和檢驗,計量資料用t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組痊愈31例31眼,顯效5例5眼,痊愈率為78%,有效率90%。B組痊愈32例32眼,顯效3例3眼,痊愈率為84%,有效率為92%,兩組之間無統計學差異(Z=-0.713,P=0.476),見表4。A組Schirmer試驗、BUT結果與B組相比均延長,兩者之間差異有統計學意義(P＜0.05),見表5。A組和B組患者的癥狀和體征較治療前明顯好轉,同時發(fā)現A組患者的眼干、澀以及異物感等癥狀的減輕程度明顯好于B組患者,兩者之間差異有統計學意義(P＜0.05),見表6。藥物不良反應:在所有病例中,均未發(fā)現有明顯的局部刺激和全身不良反應。

3 討論

在工農業(yè)生產及日常生活中不慎將熾熱物質、酸或堿性化學物品等濺入眼內引起眼部燒傷事故日漸增多,如不及時給予恰當處理,預后不佳,嚴重威脅患者的視功能,對患者的日常生活和工作造成很大影響[4]。近年來,隨著對眼表結構和功能認識的不斷深入,在眼燒傷早期救治中,角膜、結膜和淚膜及其相應的影響因素都應考慮到,而且要視做一個有機整體的眼表重建(ocular surface reconstruction)日益受到臨床眼科醫(yī)師的重視[5]。

眼表的主要功能是保證清晰視覺的獲得和維持。它包括角、結膜上皮和淚膜。這三者關系緊密,相互影響。任何一者的改變都將導致眼表的不穩(wěn)定[6]。角膜上皮下神經纖維叢與淚液的基礎分泌,瞬目反射等密切相關[7]。眼燒傷后角膜結膜上皮缺損,眼表抵抗感染的屏障破壞;而且燒傷后角膜知覺減退,淚液基礎分泌量及瞬目頻率減少,同時黏蛋白的分泌量也減少,最終導致淚膜不穩(wěn)定或不能形成。二者相互影響,進入一個惡性的病理循環(huán),導致角膜易感染、壞死溶解、瘢痕過度增生,甚至穿孔等嚴重并發(fā)癥[8]。所以在臨床工作中不論何種原因引起的眼燒傷,迅速地提高淚膜穩(wěn)定性和完整地恢復角結膜上皮屏障功能是促進創(chuàng)傷愈合、修復眼表進入良性循環(huán)、保持良好視力的關鍵[9]。維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠主要成份是維生素A棕櫚酸酯,基質為卡波姆、還含有中鏈甘油三酯、水等成分。它特有的觸變性使眨眼產生的機械撞擊作用促進凝膠中的水分大量均衡釋放,補充淚膜中水液層;含有的脂質成分可減少淚液蒸發(fā)[10];而且維生素A可以誘導淚腺的分化和調控淚膜中黏蛋白的表達,增加淚液黏附,提高淚膜穩(wěn)定性。在人類和兔淚腺組織中都發(fā)現視黃酸受體mRNA的存在,免疫組織化學檢測也證實了這些受體在淚腺組織的分布[11]。維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠與天然淚膜完全相同,更好地模擬生理淚液,對干眼病的治療有很好的效果[12]。在我們觀察中也證實這一點,維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組淚液分泌量及BUT的恢復程度明顯好于bFGF治療組,兩組之間的差異有統計學意義(P＜0.05)。說明該藥不僅能有效補充淚液,還能促進淚液的分泌。為了驗證維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠對角膜上皮的修復作用,我們以廣泛應用的堿性成纖維細胞生長因子作為對照,維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組痊愈31例,顯效5例,總痊愈率為78%,總有效率為90%;bFGF治療組痊愈32例,顯效3例,總痊愈率為84%,總有效率92%,兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。表明維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠和堿性成纖維細胞生長因子一樣也有促進角膜上皮修復的作用?？赡苁蔷S生素A棕櫚酸酯眼用凝膠有效地緩解燒傷后干眼癥狀,為角結膜上皮修復提供健康穩(wěn)定微環(huán)境,加快燒傷后眼表的重建。目前在眼燒傷治療中廣泛應用促上皮修復因子制劑,導致角膜上皮修復的同時伴隨角膜緣血管化,為后續(xù)的眼表重建帶來麻煩。因此在燒傷早期治療中應謹慎使用遠期有促進新生血管形成的堿性成纖維細胞生長因子,減輕對眼表損害[13]。

表4 維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠組和bFGF組用藥2w k時的療效眼(%)

表5 維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠組和bFGF組用藥2wk時的干眼檢查結果±s

表5 維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠組和bFGF組用藥2wk時的干眼檢查結果±s

注:A組:維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組;B組:堿性成纖維細胞生長因子滴眼液治療組。

組別眼數SⅠt(mm/5min)BUT(s) A組40 10.23±1.34 10.45±1.09 B組38 5.22±0.73 6.23±1.21 t 0.04 0.02 5.79 3.42 P

表6 維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠組和bFGF組用藥2wk時的癥狀和體征評分(±s,分)

表6 維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠組和bFGF組用藥2wk時的癥狀和體征評分(±s,分)

注:A組:維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組;B組:堿性成纖維細胞生長因子滴眼液治療組。

組別眼數治療前治療后t P A組40 16.14±1.25 2.36±1.05 14.16＜0.05 B組38 17.13±0.69 6.14±1.19 15.01＜0.05 t 0.55 0.03 0.65 3.09 P

正常及穩(wěn)定的淚膜是維持眼表上皮正常結構及功能的基礎。維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠全面補充淚膜中的水層、脂質層及黏蛋白層,真正接近人體生理狀態(tài)下淚膜的質和量,可以激活眼表自我修復和防御能力,促進缺損角、結膜上皮細胞愈合[14];而角、結膜上皮修復后,結膜杯狀細胞、結膜和角膜上皮分泌的黏蛋白又參與淚膜的形成,降低角膜表面張力,延長淚膜破裂時間,提高淚膜穩(wěn)定性[15],二者相互促進,使眼表修復進入了一個良性循環(huán)。同時,完整的上皮和穩(wěn)定的淚膜可以減輕眼表的炎癥反應,阻止角膜緣血管化[16]。維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠在眼表燒傷早期,對角膜上皮再生和淚膜修復都有促進作用,為后續(xù)治療創(chuàng)造了有利條件,同時我們也應看到眼表燒傷治療的復雜性和長期性,單一藥物治療實難奏效。因此我們要根據患者燒傷程度聯合相應有效的治療措施,以期達到將損傷降至最低,促進眼表恢復,重建視功能的目的。

總之,維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠對燒傷后眼表重建中的角結膜上皮及淚膜都有修復作用,療效確切,而且常溫保存、使用方便。

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Clinical effect of vitamin Apalmitate eye gelonearly ocular surface reconstruction after thermalor chemical injuries

Fen-Dui Zhang1,Jing-Jing Wang2,Wei Gao1,Hai-Feng Zhu1,Tan Long1,Jie W u1

1Department of Ophthalmology,Xi'an No.1 Hospital,Xi'an 710002,Shaanxi Province,China;2Department of Ophthalmology, Affiliated Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032,Shaanxi Province,China

Jie Wu.Department of Ophthalmology,Xi'an No.1 Hospital,Xi'an 710002,Shaanxi Province,China.Wutu63 @163.com

·AIM:To evaluate the clinical effect of vitam in A palm itate eye gel on early ocular surface reconstruction after therm al o r chem ical in juries.·METHODS:Seventy-eight cases with thermalor chemical in juries to eyes were selected and divided into two groups by randomized,double-blind,positive d rug parallel controlled method:group A(40 cases were treated with vitamin Apalmitate eye gel)and group B [38 cases were treated with basic fibroblast grow th facto r (bFGF)].The bFGF and vitamin Apalmitate eye gel were used 4 times a day.The treatment course was 14d. Restoration of epithelial defect,Schirmer's test values, tear break-uptime(BUT),and subjective assessment of symptoms and signs were observed on D1,D3,D5,D7, D10 and D14.·RESULTS:In group A,31 cases were cured,5 cases were effective,with the cure rate of 76%and efficiency 90%.In group B,32 cases were cu red,3 cases were effective,with the cure rate of 84%and efficiency 92%. There were no significant differences between the two groups(P＞0.05).How ever,there were significant differences on the results of Schirmer's test and BUT(P＜0.05),those in group A were expanded com pared with group B.Symptoms of dry eye,astringent and foreign body sensation of group A were significantly better than those of group B,there were significant differences(P＜0.05).·CONCLUSION:Vitamin A palmitate eye gel is valuable and safe on early ocular surface reconstruction of the eyes suffered from thermal or chemical injuries.

vitamin A palmitate eye gel;ocular in juries;ocular surface reconstruction

張分隊,畢業(yè)于武漢大學醫(yī)學院,眼科學碩士,主治醫(yī)師,研究方向:眼底病、糖尿病視網膜病變。

吳潔,主任醫(yī)師,角膜病區(qū)主任,研究方向:角膜及眼表疾病.Wutu63@163.com

2015-06-29

2015-10-21

:Zhang FD,Wang JJ,Gao W,et al.Clinical effect of vitamin A palmitate eye gel on early ocular surface reconstruction after thermal or chemical injuries.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2015;15(11):1949-1952

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.30

Received:2015-06-29 Accepted:2015-10-21

方法:采用隨機、雙盲、陽性藥物平行對照方法,將78例眼燒傷患者隨機分為維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組(A組,40例),堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)滴眼液治療組(B組,38例)。維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠和bFGF滴眼液均點眼4次/d,療程為14d,觀察兩組的角膜上皮修復情況、干眼檢查結果、癥狀及體征評分等指標。

結果:維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組痊愈31例,顯效5例,痊愈率為76%,有效率90%;bFGF治療組痊愈32例,顯效3例,痊愈率為84%,有效率為92%,兩組之間無統計學差異(P＞0.05),但維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組的Schirmer實驗結果、淚膜破裂時間(BUT)與bFGF治療組相比,均延長,兩組之間有統計學差異(P＜0.05);而且維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠治療組患者的眼干、澀以及異物感的癥狀減輕程度明顯好于bFGF治療組,兩者之間有統計學差異(P＜0.05)。

結論:維生素A棕櫚酸酯眼用凝膠對燒傷后早期眼表修復療效確切、應用方便。