孫 重,吳作紅

原發(fā)性閉角型青光眼白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)房角形態(tài)變化及療效分析

孫 重,吳作紅

Foundation item:Clinical Scientific Research Foundation of Health Bureau of Wuhan City in 2012 year(No.WX12B21)

Wuhan Aier Eye Hospital,Wuhan 430064,Hubei Province,ChinaCorrespondence to:Zuo-Hong Wu.Wuhan Aier Eye Hospital, Wuhan 430064,Hubei Province,China.wzh2757@sina.com

Received:2015-07-02 Accepted:2015-10-24

目的:研究房角關(guān)閉≥180°(動(dòng)態(tài)房角鏡檢)的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)前后房角形態(tài)的變化,并評(píng)價(jià)此手術(shù)的療效。

青光眼;閉角型;白內(nèi)障超聲乳化術(shù);前房

引用:孫重,吳作紅.原發(fā)性閉角型青光眼白內(nèi)障聯(lián)合房角分離術(shù)房角形態(tài)變化及療效分析.國(guó)際眼科雜志2015;15(11):1930-1933

0 引言

眾所周知,原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma,PACG)的發(fā)病與眼前段解剖結(jié)構(gòu)擁擠有密切的相關(guān)性,在外在或內(nèi)在促發(fā)因素的作用下,虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生位置性接觸或器質(zhì)性粘連,房水引流受阻,繼而導(dǎo)致眼壓升高。可見(jiàn)房角狀態(tài)對(duì)于原發(fā)閉角型青光眼治療選擇及預(yù)后評(píng)價(jià)是相當(dāng)重要的。房角關(guān)閉＜180°(動(dòng)態(tài)房角鏡檢)的合并有白內(nèi)障的原發(fā)閉角型青光眼,單純白內(nèi)障手術(shù)?？梢苑乐骨喙庋鄣倪M(jìn)展,那么房角關(guān)閉≥180°的合并有白內(nèi)障的原發(fā)閉角型青光眼,超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術(shù)是否能有效的防止青光眼的進(jìn)展,我們通過(guò)觀察此種手術(shù)前后房角形態(tài)、眼壓、視力的變化,用以評(píng)價(jià)該手術(shù)的療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選取2013-01/12在我院住院的符合以下標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)病例行前瞻性研究。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)原發(fā)性閉角型青光眼,動(dòng)態(tài)房角鏡檢房角關(guān)閉≥180°(均為眼壓控制后正常瞳狀態(tài)下檢查);(2)使用降眼壓藥物后眼壓≤30mmHg;(3)合并有年齡相關(guān)白內(nèi)障,最佳矯正視力≤0.5;(4)患者知情并同意參與研究;(5)雙眼符合以上條件者均選擇右眼入選。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)原診斷為繼發(fā)性青光眼;(2)獨(dú)眼;(3)不具有白內(nèi)障手術(shù)條件如角膜內(nèi)皮過(guò)低;(4)合并其它眼部疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后影響房角結(jié)構(gòu)及房角檢查的并發(fā)癥;(2)術(shù)后無(wú)法隨訪。本研究共入選79例79眼,其中男32例32眼,女47例47眼,平均年齡58±12歲。急性閉角型青光眼46例46眼,慢性閉角型青光眼33例33眼;70眼C/D＜0.8,9眼C/D≥0.8。

1.2 方法房角粘連度:用Goldmann三面鏡動(dòng)態(tài)檢查房角粘連范圍。前房角開(kāi)放距離500(angle opening distance at 500μm,AOD500)、小梁網(wǎng)與虹膜間夾角500(trabecular iris angle at 500μm,TIA500):采用國(guó)產(chǎn)索維UBM(SW-3200)檢查,掃描頻率50mHz。取12∶00、3∶00、6∶00、9∶00位AOD500、TIA500值的平均值為該眼的AOD500、TIA500值。虹膜、睫狀體形態(tài):根據(jù)患者房角UBM檢查,如患者的房角狹窄或關(guān)閉完全由于周邊虹膜膨隆所致,則將此類(lèi)患者歸為單純性瞳孔阻滯型。如無(wú)虹膜后表面前曲膨隆特征所致的房角狹窄或關(guān)閉,則歸為單純性非瞳孔阻滯型。單純性非瞳孔阻滯型分為睫狀體前位型和周邊虹膜肥厚型。如除虹膜后表面前曲膨隆特征外,同時(shí)有睫狀體前位和(或)周邊虹膜肥厚向房角處堆積等因素造成房角狹窄和(或)關(guān)閉者,歸為多種機(jī)制共存型[1]。眼壓均由Goldmann眼壓計(jì)測(cè)量。最佳矯正視力:均為眼壓控制后,使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表評(píng)估。在術(shù)前及術(shù)后1、6mo由專(zhuān)人對(duì)所有患者均進(jìn)行了以上項(xiàng)目檢查。

表1 手術(shù)前后不同時(shí)間房角情況眼

表2 手術(shù)前后不同時(shí)間AOD500和TIA500情況±s

表2 手術(shù)前后不同時(shí)間AOD500和TIA500情況±s

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后1mo術(shù)后6mo AOD500 56.1±12.3 512.5±106.1 489.6±94.4 TIA500 3.4±1.3 46.5±15.1 40.6±11.4

手術(shù)方法:白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)及人工晶狀體植入術(shù)采用Alcon公司的infiniti超聲乳化儀,標(biāo)準(zhǔn)超聲乳化手術(shù)步驟吸出晶狀體,植入折疊型后房型人工晶狀體。用黏彈劑注射針頭貼近虹膜根部注入黏彈劑分離全周房角。主切口附近房角,可彎曲針頭90度,從側(cè)切口處進(jìn)針注入黏彈劑。清除黏彈劑,水密切口。根據(jù)患者術(shù)后眼壓及全身情況予20g/L卡替洛爾、1.5g/L酒石酸溴莫尼定、布林佐胺、曲伏前列素眼液?jiǎn)斡没蚵?lián)合使用。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)AOD500、TIA500比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)房角粘連度、最佳矯正視力均采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn),以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼壓情況術(shù)后1mo,58眼未用藥眼壓正常(≤21mmHg),9眼需用1種降眼壓藥物,7眼需用2種降眼壓藥物,5眼需用3種降眼壓藥物;術(shù)后6mo,56眼未用藥眼壓正常,11眼需用1種降眼壓藥物,6眼需用2種降眼壓藥物,6眼需用3種降眼壓藥物。

2.2 房角情況房角粘連度:術(shù)前、術(shù)后1、6mo相比,房角粘連差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=90.735,P＜0.01)。所有患眼術(shù)后房角粘連情況均有所好轉(zhuǎn),見(jiàn)表1。AOD500、TIA500變化情況:術(shù)后1、6mo與術(shù)前相比,AOD500、TIA500差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表2。術(shù)后6mo虹膜、睫狀體形態(tài)變化情況:本研究單純性瞳孔阻滯型27眼,睫狀體前位型3眼,周邊虹膜肥厚型4眼,多種機(jī)制共存型45眼,見(jiàn)表3。最佳矯正視力除8眼術(shù)前明顯視神經(jīng)萎縮病例術(shù)后視力無(wú)提高,其余病例術(shù)后視力均提高。術(shù)前、術(shù)后1、6mo最佳矯正視力比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.754, P＜0.01),見(jiàn)表4。

3 討論

原發(fā)閉角型青光眼是我國(guó)最常見(jiàn)的不可逆性致盲眼病之一。由于解剖和病理生理等方面的原因,原發(fā)閉角型青光眼患者常合并有不同程度的白內(nèi)障,特別是處于膨脹期的白內(nèi)障使虹膜-晶狀體隔前移,虹膜與晶狀體接觸更緊密,房水由后房經(jīng)瞳孔流至前房的阻力增加,前后房壓力差使周邊虹膜更膨隆和房角更窄,而加重青光眼的發(fā)生,所以白內(nèi)障手術(shù)在青光眼治療中也起到一定的作用[2-4]。

表3 術(shù)后6mo虹膜、睫狀體形態(tài)變化情況眼

表4 手術(shù)前后不同時(shí)間最佳矯正視力比較眼

對(duì)于房角關(guān)閉＜180°的合并有白內(nèi)障的原發(fā)閉角型青光眼,單純白內(nèi)障手術(shù)?？梢苑乐骨喙庋鄣倪M(jìn)展,這一方案已形成共識(shí)。但對(duì)于房角關(guān)閉≥180°的合并有白內(nèi)障的原發(fā)閉角型青光眼,治療方案卻各有不同。目前主要有以下幾種治療方案:(1)分兩次行白內(nèi)障和青光眼手術(shù);(2)青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù),包括白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)。有學(xué)者[5-7]主張先行小梁切除術(shù),二期再行白內(nèi)障手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是小梁術(shù)后眼壓得到有效的控制,但是可能出現(xiàn)虹膜萎縮、虹膜后粘連、瞳孔固定、晶狀體懸韌帶斷裂、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量減少并發(fā)癥等,大大增加了白內(nèi)障手術(shù)的難度,且行白內(nèi)障手術(shù)又可導(dǎo)致濾過(guò)泡失敗率增加。此外,兩次手術(shù)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),降低了患者的依從性。有些研究者則主張青白聯(lián)合手術(shù)[8-9],他們認(rèn)為既能解決白內(nèi)障又能有效控制眼壓,但聯(lián)合手術(shù)對(duì)術(shù)者手術(shù)技巧要求較高,術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率升高,術(shù)后葡萄膜炎常見(jiàn)而且往往較為嚴(yán)重,淺前房、低濾過(guò)、前房出血等并發(fā)癥較單純白內(nèi)障超聲乳化或單純小梁切除術(shù)常見(jiàn),濾過(guò)泡的失敗率也較小梁切除術(shù)高。再者,小梁切除術(shù)建立的房水循環(huán)途徑并不是生理性的,會(huì)對(duì)眼內(nèi)的生理代謝產(chǎn)生復(fù)雜的影響。白內(nèi)障聯(lián)合房角分離手術(shù)相對(duì)手術(shù)較簡(jiǎn)單,又能開(kāi)放房角,且不影響眼內(nèi)的生理代謝是比較理想的治療方案[10-11],但對(duì)于房角關(guān)閉≥180°的患者房角功能的恢復(fù)能起到多大作用,目前爭(zhēng)議較多。有研究表明,術(shù)前全周房角粘連患者,行超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合房角粘連分離術(shù),繼而行二極管激光周邊虹膜成形術(shù),也能起到控制眼壓的作用[12]?？梢?jiàn)即使晚期病例,關(guān)閉的房角重新開(kāi)放,小梁網(wǎng)也能恢復(fù)引流房水的功能。但劉少章等[13]認(rèn)為小梁網(wǎng)與虹膜長(zhǎng)期的反復(fù)摩擦或粘連,已造成小梁網(wǎng)的繼發(fā)性損害,使其喪失了功能性的濾過(guò)作用,粘連過(guò)的房角即便重新開(kāi)放,也是沒(méi)有足夠功能的,不足以達(dá)到目標(biāo)眼壓。

本研究發(fā)現(xiàn)所有患者房角粘連情況術(shù)后均好轉(zhuǎn),特別是對(duì)于單純性瞳孔阻滯性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者,所有患者房角均明顯增寬,虹膜變平坦,且術(shù)后眼壓均能得到有效控制,視力明顯提高。這可能是因?yàn)閱渭冃酝鬃铚曰颊甙變?nèi)障摘除后前后房溝通,瞳孔阻滯因素解除,且粘連的房角重新開(kāi)放后,大部分小梁網(wǎng)可以恢復(fù)正常的濾過(guò)功能。但也可能因本研究選擇3種藥物可控制眼壓的患者,故可能瞳孔阻滯的時(shí)間并不長(zhǎng),關(guān)閉的房角的小梁網(wǎng)功能并沒(méi)受太大影響;也可能因?yàn)榇诵突颊呔鄄堪Y狀明顯而盡早就診,故此型患者均改善明顯。

對(duì)于非瞳孔阻滯性及多種機(jī)制共存型閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者,術(shù)后也有大部分患者(36/52)房角明顯增寬,29眼無(wú)需加用降眼壓藥物,眼壓可控制在正常范圍,考慮其降眼壓機(jī)制為手術(shù)開(kāi)放部分房角、恢復(fù)部分小梁網(wǎng)濾過(guò)功能從而使房水易于流出。術(shù)后1mo觀察眼壓控制情況,有21眼術(shù)后眼壓需加用降眼壓藥物眼壓可控制在正常范圍,且C/D≥0.8的9眼均需加用降眼壓藥物。這9眼術(shù)前房角鏡檢查房角粘連關(guān)閉＞270°,術(shù)后原粘連部位房角增寬,但房角粘連關(guān)閉仍＞180°,且房角開(kāi)放處可見(jiàn)小梁色素沉著濃厚,考慮該9眼病程時(shí)間長(zhǎng),周邊虹膜前粘連緊密,雖然房角能部分開(kāi)放,但仍有大量色素堵塞小梁網(wǎng),造成小梁網(wǎng)功能的失代償,房水外流阻力增加,致術(shù)后眼壓仍高。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn),對(duì)于睫狀體前位的3眼,房角雖有所增寬,但虹膜仍騎跨于睫狀體上,大部分房間仍粘連關(guān)閉,所以術(shù)后眼壓仍需用藥物控制。在術(shù)后1～6mo期間,有7眼房角粘連關(guān)閉度增加,有3眼又加用1種或2種局部用藥,分析術(shù)后晚期眼壓緩慢上升的原因,可能為術(shù)后早期房角開(kāi)放及超聲波本身引起的睫狀體分泌功能下降[14-15],起到降眼壓的作用,但隨時(shí)間延長(zhǎng),房角粘連繼續(xù)發(fā)展,睫狀體房水分泌功能恢復(fù)正常,小梁網(wǎng)功能失代償未能發(fā)揮足夠的眼內(nèi)引流作用,導(dǎo)致眼壓上升。除8眼術(shù)前明顯視神經(jīng)萎縮病例術(shù)后視力無(wú)提高,其余病例術(shù)后視力均有提高,可見(jiàn)只要視神經(jīng)未明顯萎縮,白內(nèi)障手術(shù)對(duì)青光眼患者的視力還是有一定的改善的。

綜上所述,房角關(guān)閉≥180°的原發(fā)閉角型青光眼,超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合IOL植入聯(lián)合房角分離術(shù)均能改善其房角粘連情況,增寬房角,對(duì)于單純性瞳孔阻滯性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行此手術(shù),術(shù)后效果理想,眼壓及視力均能改善;對(duì)于非瞳孔阻滯性及多種機(jī)制共存型閉角型合并白內(nèi)障患者,病史較長(zhǎng)、虹膜附著位置靠前者房角功能并未能發(fā)揮足夠的眼內(nèi)引流作用則術(shù)后可能需要聯(lián)合藥物治療控制眼壓。此手術(shù)對(duì)于除視神經(jīng)明顯萎縮者外,都在一定程度上能提高患者的視力。

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Morphologic change and the clinical effects of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in primary angleclosure glaucoma

Zhong Sun,Zuo-Hong Wu

·AIM:To study them orphological changes of anterior chamber angle in patients with primary angle-closure glaucoma(PACG)and in whom the closed anterior chamber angle was≥180°(determined by gonioscopy dynamicly)before and after phacoemulsification combined with goniosynechialysis and to evaluate the clinical efficacy of this surgry.·METHODS:A prospective case series study.Seven tynine cases(79 eyes)with cataract were enrolled.They went to our hospital for phacoemulsification and were diagnosed as PACG,in whom the closed anterior chamber angle was≥180°(determined by gonioscopy dynamicly).They were observed for the changes of anterior chamber angle,intraocular pressure(IOP)and the best-corrected visual acuity(BCVA)pre-and postoperative from January to December in 2013.The angle opening distance 500(AOD500)and trabecular-iris angle 500(TIA500)before and after surgeries were analyzed using paired student t-test.The range of goniosynechia and BCVA before and after surgeries were analyzed using Kruskal-Wallis H test.·RESULTS:The IOPs of 58 eyes were normal(≤21mm Hg)without any medications at 1m o after operation,and 56 eyes at 6m o after operation.The range of goniosynechia,AOD500,TIA500 and BCVA before operation had significant difference compared with those at 1 and 6m o after operation(P＜0.05).The BCVA were improved except 8 eyes with opticatrophy.·CONCLUSION:Phacoemulsification combined with goniosynechialysisis is an effective method for angle closure glaucoma simply caused by pupillary block, coexisted with cataract.The angle closure g laucom a without pupillary block which has long course and the location of peripheral iris is anterior and the closure glaucoma coexisted with cataract caused by several different mechanisms should be treated with medicine management after phacoemulsification combined with goniosynechialysisis.

g laucom a;angle-closure; phacoemulsification;anterior chamber

2012年度武漢市衛(wèi)生局臨床醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目(No. WX12B21)

作者單位:(430064)中國(guó)湖北省武漢市,武漢愛(ài)爾眼科醫(yī)院

孫重,碩士研究生,主治醫(yī)師,研究方向:青光眼、白內(nèi)障。

吳作紅,碩士研究生,副主任醫(yī)師,研究方向:青光眼、白內(nèi)障.wzh2757@sina.com

2015-07-02

2015-10-24

:Sun Z,Wu ZH.Morphologic change and the clinical effects of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in primary angle-closure glaucoma.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci) 2015;15(11):1930-1933

10.3980/j.issn.1672-5123.2015.11.25

方法:前瞻性系列病例研究。觀察2013-01/12在我院行白內(nèi)障手術(shù)的房角關(guān)閉≥180°(動(dòng)態(tài)房角鏡檢)的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者79例79眼術(shù)前、術(shù)后1、6mo的房角形態(tài)、眼壓、最佳矯正視力的變化情況。術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)前房角開(kāi)放距離500(AOD500)、小梁網(wǎng)與虹膜間夾角500(TIA500)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)房角粘連度、最佳矯正視力均采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。

結(jié)果:術(shù)后1mo 58眼無(wú)需用藥眼壓控制正常,術(shù)后6mo 56眼無(wú)需用藥眼壓控制正常。術(shù)后1、6mo與術(shù)前相比房角粘連情況、AOD500、TIA500、最佳矯正視力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后最佳矯正視力除8眼視神經(jīng)萎縮無(wú)改善,其余最佳矯正視力均有提高。

結(jié)論:對(duì)于單純性瞳孔阻滯性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入聯(lián)合前房角分離術(shù)是安全有效的;對(duì)于病史較長(zhǎng)、虹膜附著位置靠前的非瞳孔阻滯性及多種機(jī)制共存型閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者,則術(shù)后可能需要聯(lián)合藥物治療。