張文生， 武治國

狂犬病是威脅人類生命安全的嚴重人獸共患傳染病，發(fā)病后死亡率可達100%［1］。狂犬病毒主要存在于宿主動物的唾液，通過咬傷、抓傷皮膚或污染粘膜，即狂犬病毒暴露進入人體，造成感染?？袢”┞豆卜秩?，其中三級暴露最為嚴重，是指單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染［2］。狂犬病三級暴露對身體造成較大損害的同時，感染狂犬病毒的風險也更高［3］。通過對狂犬病三級暴露的流行病學特征進行分析，有利于更有針對性地開展社會人群健康教育和社區(qū)防治，更好地預防狂犬病的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于天津市疾病預防控制中心狂犬病暴露門診2013年全年狂犬病暴露就診者的病歷記錄。

1.2 研究方法

應用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，對三級暴露就診者的流行病學特征進行描述性統(tǒng)計分析；應用Epi Info 7.1.2對數(shù)據(jù)進行卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

天津市疾控中心狂犬病暴露門診2013年共接診狂犬病暴露就診者18 179人，其中三級暴露者3 187例，占17.53%；三級暴露者中，因犬致傷2 940例，占92.25%，因貓致傷216人，占6.78%。就診者中，男性三級暴露率高于女性（χ2＝27.74，P＜0.01），三級暴露者中年齡最小4個月，年齡最大92歲，高年齡組就診者中三級暴露率偏高，各年齡段不同性別狂犬病暴露情況見表1。

表1 各年齡段不同性別狂犬病暴露情況 n（%）

2.2 狂犬病暴露就診病例月份分布情況

每年5-8月是狂犬病暴露就診高峰期，就診患者占全年的41.83%（7 604／18 179），其中三級暴露者占全年的41.73%（1 330／3 187），就診高峰期內(nèi)的三級暴露率為17.49%（1 330／7 604），與非高峰期差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.01，P＝0.92），狂犬病暴露就診病例月份分布見圖1。

圖1 狂犬病暴露就診病例月份分布

2.3 不同暴露特征就診者的三級暴露情況

戶外三級暴露率高于室內(nèi)，兩者差異具有統(tǒng)計學意義（χ2＝21.10，P＜0.01），戶外三級暴露以城市社區(qū)和其他公共場所為主，分別占37.91%和35.12%；其他部位的三級暴露率高于四肢，豢養(yǎng)動物造成的三級暴露率與流浪動物差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 不同暴露特征就診者的三級暴露情況 n，%

3 討論

天津市疾控中心狂犬病暴露門診主要承擔市內(nèi)六區(qū)及周邊近郊動物致傷患者的傷口處置及狂犬病疫苗接種工作，2013年動物致傷門診量占全市的26.47%（18 179／68 675）。由于城市中致傷動物以家庭寵物犬貓為主，而遠郊縣用于看家護院的大型犬飼養(yǎng)數(shù)量遠高于城市，所以城市就診患者的三級暴露率（17.53%）明顯低于全市平均值（28.00%）。有文獻資料顯示，城市間狂犬病暴露就診者的三級暴露率也有所差別，如長春8%（2012年）［4］，深圳13.47%（2005-2011年）［5］，成都47.07%（2012年）［6］，可能與不同地區(qū)間的城市化水平、養(yǎng)犬習慣、暴露者就診意識、醫(yī)生對暴露分級標準的掌握等因素有關，今后還需進一步研究證實。

由于男性的社會活動性較強，更多地出入于生產(chǎn)場所和公共場所，與這些場所常見的大型犬和烈性犬接觸機會較多，容易發(fā)生較嚴重的咬傷，因此男性三級暴露率高于女性。本文統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，男性在上述場所發(fā)生的三級暴露率為4.70%（446／9 493），女性為2.26%（199／8 786）。

40歲以上人群隨著年齡增大，肢體反應趨向遲緩，所以高年齡組人群更容易造成較為嚴重的狂犬病暴露。本文數(shù)據(jù)中，40歲以上就診人群的三級暴露率（22.04%）明顯高于40歲以下人群（12.98%）。5-8月份是狂犬病暴露的高峰期，但三級暴露率與非高峰期差異無統(tǒng)計學意義，提示盡管氣候炎熱及衣著偏少可增加狂犬病暴露機會［7］，但暴露程度是取決于動物是否有主動攻擊性行為，季節(jié)氣候不是引發(fā)動物攻擊行為的影響因素。動物通常在戶外環(huán)境時情緒趨于不穩(wěn)定，容易受激惹發(fā)生主動性攻擊行為，而對人造成嚴重傷害，本文數(shù)據(jù)也顯示戶外環(huán)境造成的三級暴露率顯著高于室內(nèi)環(huán)境。所以，城市公園和廣場等中老年人健身活動集中的公共場所尤其應注意防范發(fā)生嚴重的狂犬病暴露。

本文狂犬病暴露就診者中，四肢暴露占全部就診者的89.86%（16 335／18 179），其中以腕手部居多，占四肢暴露者總數(shù)的51.83%（8 466／16 335），而四肢的三級暴露率顯著低于其他部位，說明盡管以腕手部為主的四肢是人們與動物接觸的主要部位，但所造成的暴露則往往是因嬉戲玩耍發(fā)生的非沖突性輕微損傷。嚴重的狂犬病暴露通常是由于犬貓等動物受激惹時，將人們的軀干和頭面部作為攻擊目標，造成嚴重傷害。本文資料中，88.02%的狂犬病暴露源自豢養(yǎng)動物，明顯高于流浪動物，但所造成的三級暴露率與流浪動物沒有顯著差異，說明雖然狂犬病暴露多由豢養(yǎng)動物引起，但在對人造成傷害的嚴重性方面，豢養(yǎng)動物與流浪動物具有相似的易激惹性和攻擊性。

犬是造成三級暴露的主要動物，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，家庭養(yǎng)犬數(shù)量大幅度增長，城市以家庭寵物犬為主，城市周邊和農(nóng)村養(yǎng)犬主要用于看家護院。新修訂的《天津市養(yǎng)犬管理條例》于2005年底頒布實施，明確規(guī)定城區(qū)內(nèi)禁止飼養(yǎng)大型犬和烈性犬，要求養(yǎng)犬須到屬地公安機關登記及領取養(yǎng)犬證，按年度繳納養(yǎng)犬管理服務費，并到指定的動物防疫機構定期注射狂犬病疫苗［8］。但由于居民養(yǎng)犬數(shù)量多，《條例》缺少必要的實施細則，公安機關執(zhí)法人員不足，致使管理措施無法實施到位而疏于管理，城區(qū)內(nèi)?？梢姷讲亻?、德國牧羊犬等大型犬或烈性犬，使得發(fā)生嚴重動物咬傷的風險明顯增加。飼養(yǎng)者為規(guī)避較多的管理費用支出，則逃避注冊和免疫，或到寵物診所接種非正規(guī)渠道的狂犬病疫苗，從而增加了狂犬病潛在的流行機會［9］。

為有效遏制狂犬病疫情以及犬對人造成嚴重傷害，多地已經(jīng)取得成功經(jīng)驗，如：美國通過對犬使用滅活疫苗進行強制免疫，以及人暴露后免費治療，從而有效控制了狂犬病疫情；澳門特別行政區(qū)采取動物管制、活動物進口管制和公民教育等措施后的30年來，從未發(fā)生人或動物的狂犬病疫情，澳門市政條例規(guī)定養(yǎng)犬者必須申請執(zhí)照，并以較低廉的費用為犬植入電子芯片、注射疫苗和佩戴永久性金屬狗牌，對傷人動物進行強制隔離觀察，誘捕流浪動物聯(lián)系主人贖回，對無人認領或不適合領養(yǎng)的動物實施安樂死。上海市政府2011年重新修訂頒布《上海市養(yǎng)犬管理條例》，將立法重心由“犬類管理”變?yōu)椤梆B(yǎng)犬管理”，加強了對養(yǎng)犬者行為的約束，為準養(yǎng)犬只植入電子芯片進行信息化管理和強制免疫，并要求全市犬類養(yǎng)殖場和寵物診所按月上報疫情報表［10］。

綜上，針對狂犬病暴露尤其是高風險暴露特征，對社區(qū)人群進行健康教育，并借鑒對養(yǎng)犬者行為和犬類管理的成功經(jīng)驗，可有效地控制嚴重的動物傷人事件和狂犬病疫情的發(fā)生。

［1］ 吳疆，張雪春，盧莉.狂犬病預防控制指南［M］.北京：科學出版社.2008.7-17.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009年版）［Z］.北京：衛(wèi)生部，2009.

［3］ 張永振.中國狂犬病的流行病學［J］.中國計劃免疫，2005，11（2）：140-143.

［4］ 喬洪，梁宏濤，趙越，等.長春市狂犬病暴露人群流行病學調(diào)查分析［J］.中國衛(wèi)生工程學，2013，12（5）：426-427.

［5］ 劉剛，盧紫燕，單芙香，等.深圳市2005-2011年狂犬病暴露人群流行特征分析［J］.醫(yī)學動物防制，2013，29（5）：514-516.

［6］ 王成，岳勇.2012年成都市狂犬病暴露處置監(jiān)測［J］.職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2013，28（1）：4-7.

［7］ 崔維琪，楊妍.天津市動物致傷病例的流行病學分析［J］.中華流行病學雜志，2003，24（6）：533.

［8］ 天津市人民代表大會常務委員會.天津市養(yǎng)犬管理條例［Z］.天津：天津市人大，2005.

［9］ 唐青，李浩.中國狂犬病流行近況及相關因素分析［J］.中華流行病學雜志，2005，26（3）：223-224.

［10］ 吳君.2012年中國狂犬病年會特別報道：消除人間狂犬病從控制動物狂犬病做起［J］.獸醫(yī)導刊，2012（6）：37-46.