張曉麗， 張?chǎng)危?劉媛媛， 王棟， 程景民

中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度是在20世紀(jì)50及60年代的農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)高潮中興起，它是農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)發(fā)展的結(jié)果［1］。1955年，全國(guó)多地農(nóng)村相繼建立了一批由農(nóng)業(yè)合作社興辦的保健站和醫(yī)療站，如山西省高平縣米山鄉(xiāng)創(chuàng)辦了“醫(yī)社結(jié)合”的保健站，采取由社員群眾出“保健費(fèi)”、生產(chǎn)合作社出公益金補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，以解決農(nóng)民的就醫(yī)問(wèn)題［2］。1979年隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包制度的建立，農(nóng)村合作醫(yī)療逐步消失，這段時(shí)間中國(guó)農(nóng)村老百姓看病都是自費(fèi)。2002年黨中央國(guó)務(wù)院提出“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”的決定，拉開(kāi)了我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度探索的序幕。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參與，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度［3］。根據(jù)山西省統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的住戶抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2013年山西省農(nóng)民人均純收入為7 154元；另根據(jù)《2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，山西省住院患者人均住院費(fèi)用6 858元，占農(nóng)民年純收入的95.9%，這意味著中國(guó)農(nóng)村老百姓只要住一次院就會(huì)花掉家庭一整年的收入。因此，新農(nóng)合成為解決農(nóng)民“因病返貧，因病致貧”問(wèn)題的重要政策。為了解山西省新農(nóng)合的實(shí)際情況，本文從參合農(nóng)民的角度出發(fā)，選取滿意度為指標(biāo)，調(diào)查農(nóng)民受益情況及影響因素，以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)山西省新農(nóng)合存在的問(wèn)題并提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象與方法

為了解山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施的現(xiàn)狀，并針對(duì)新農(nóng)合實(shí)施中的問(wèn)題提出進(jìn)一步完善的措施，2014年3-8月，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)訪談，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀進(jìn)行了專題調(diào)研。2014年5月，對(duì)山西省朔州市進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)預(yù)調(diào)查，針對(duì)預(yù)調(diào)查中遇到的困難以及對(duì)問(wèn)卷的信度和效度進(jìn)行評(píng)估，在此基礎(chǔ)上對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行了進(jìn)一步修改和完善。

2014年6—8月，在山西省的11個(gè)地市開(kāi)展了山西省新農(nóng)合的調(diào)查，該調(diào)查覆蓋了山西省的119個(gè)縣，采用配額抽樣法對(duì)抽取的3 600名農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查。本次調(diào)研由調(diào)研組指導(dǎo)教師對(duì)調(diào)查員進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查及訪談方法的專題培訓(xùn)。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷3 600份，回收有效問(wèn)卷3 027份，有效回收率為84.1%。

1.2 數(shù)據(jù)整理及分析

通過(guò)Epidata錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，剔除無(wú)效和缺失數(shù)據(jù)。首先運(yùn)用統(tǒng)計(jì)描述分析參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度；其次對(duì)影響農(nóng)民新農(nóng)合滿意度的因素進(jìn)行有序Logistic回歸分析。本研究涉及到的統(tǒng)計(jì)分析主要通過(guò)SPSS 19.0直接生成。

2 結(jié)果

2.1 新農(nóng)合滿意度

在此次新農(nóng)合醫(yī)療制度的滿意度調(diào)查中，表示不滿意的有1 271人，占總?cè)藬?shù)的42.0%；表示滿意的有1 756人，占總?cè)藬?shù)的58.0%，其中忻州地區(qū)的參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意度最高，為70.7%，晉城市參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度最低為42.4%（如圖1所示）。這表明山西省各地市對(duì)新農(nóng)合滿意度的評(píng)價(jià)雖有不同，但總體上山西省參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度仍有很大的提升空間。

圖1 山西省11個(gè)地市新農(nóng)合滿意度比較

2.2 影響參合農(nóng)民滿意度的主要因素

影響山西省農(nóng)民滿意度的因素很多，本研究經(jīng)過(guò)閱讀大量文獻(xiàn)和訪談相關(guān)權(quán)威專家，選取了人群特征、政府補(bǔ)償、醫(yī)保卡使用等與農(nóng)民關(guān)系較為密切的3個(gè)方面進(jìn)行分析。在變量賦值方面，因變量是對(duì)新農(nóng)合總體制度的滿意度（Y），Y＝1為很不滿意，Y＝2為不滿意，Y＝3為一般滿意，Y＝4為比較滿意，Y＝5為非常滿意，表1為對(duì)影響因素（X）的賦值情況。

表1 自變量解釋及統(tǒng)計(jì)描述

2.3 新農(nóng)合滿意度影響因素的有序Logistic回歸分析

表2為影響新農(nóng)合滿意度因素的有序Logistic回歸，結(jié)果顯示，人群特征方面，年齡、文化程度、本村經(jīng)濟(jì)狀況、是否外出務(wù)工通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)。表明較低年齡段的人對(duì)新農(nóng)合滿意度較高，老年人身體狀況差，利用醫(yī)療服務(wù)的頻率較多，但是目前山西省大部分的慢性病還未納入到醫(yī)保范疇，影響老年人對(duì)新農(nóng)合的利用，因而年齡較大的農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意度低。低文化程度者對(duì)新農(nóng)合滿意度較高，文化程度高的農(nóng)民，對(duì)新農(nóng)合政策的期望較高，因?qū)嶋H與理想不符導(dǎo)致滿意度較低。本村經(jīng)濟(jì)狀況較好及外出打工的農(nóng)民，對(duì)新農(nóng)合滿意度較高。

政府補(bǔ)償方面，報(bào)銷比例和報(bào)銷手續(xù)通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，表明新農(nóng)合報(bào)銷比例低、報(bào)銷手續(xù)繁瑣的問(wèn)題嚴(yán)重影響了參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度。

醫(yī)?？ㄊ褂梅矫妫t(yī)?？ê丝ㄋ俣?、醫(yī)?？ńY(jié)算便捷程度、余額年底清零是否合理通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)。表明醫(yī)保卡核卡速度慢、醫(yī)?？ńY(jié)算時(shí)不便捷、醫(yī)?？ㄓ囝~年底清零是參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意度低的重要因素。

表2 新農(nóng)合滿意度影響因素的有序Logistic回歸分析

3 討論及建議

3.1 加強(qiáng)新農(nóng)合的宣傳力度

新農(nóng)合政策本身具有復(fù)雜性，加上中國(guó)農(nóng)民的受教育水平普遍較低，導(dǎo)致中國(guó)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)識(shí)不夠全面，處于宣傳一線的村干部和村衛(wèi)生室的工作人員僅僅是在村委會(huì)張貼宣傳單或在上門(mén)收費(fèi)時(shí)對(duì)新農(nóng)合作些簡(jiǎn)單說(shuō)明，這種宣傳過(guò)程并不能系統(tǒng)地對(duì)新農(nóng)合知識(shí)進(jìn)行介紹［4］。各地應(yīng)該積極開(kāi)展新農(nóng)合的宣傳活動(dòng)，在行政村發(fā)放宣傳冊(cè)的同時(shí)，在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立專門(mén)的新農(nóng)合知識(shí)宣傳點(diǎn)，宣傳參合費(fèi)用、報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍、報(bào)銷手續(xù)等方面的內(nèi)容，讓農(nóng)民真正的了解新農(nóng)合的益處。在宣傳時(shí)不宜夸大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，避免給農(nóng)民造成“什么都能報(bào)銷”的誤解［5］，這樣反而不利于新農(nóng)合的廣泛推廣。

3.2 增加報(bào)銷比例，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)

中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展公報(bào)顯示，2010年占總?cè)丝诒戎?6.0%的城市衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)為11 783億元，在總費(fèi)用中所占的比重為67.2%；而占總?cè)丝诒戎?4.0%的農(nóng)村，衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)僅為5 759億元，在總費(fèi)用中所占的比重為32.8%。人均衛(wèi)生費(fèi)用城市為2 177元，農(nóng)村為562元，僅為城市的0.3%［6］。中國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)長(zhǎng)期分配不均導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置極不均衡，農(nóng)民在患病后只能選擇去大醫(yī)院就診，而參合農(nóng)民在大醫(yī)院的住院報(bào)銷比例僅為50.0%左右。另一方面，參合農(nóng)民在看病報(bào)銷時(shí)，往往需要跑數(shù)十個(gè)窗口或單位，復(fù)印數(shù)十份文件或證明。由于山西省農(nóng)民文化程度普遍較低，各地方言差別較大，報(bào)銷的過(guò)程會(huì)變得異常麻煩。因此，政府部門(mén)應(yīng)該整合到一個(gè)窗口或單位集中辦理新農(nóng)合報(bào)銷業(yè)務(wù)，減少報(bào)銷手續(xù)、簡(jiǎn)化報(bào)銷程序、提高服務(wù)能力，讓農(nóng)民能夠更加方便快捷地獲得新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度帶來(lái)的實(shí)惠與服務(wù)［7］。

3.3 豐富新農(nóng)合醫(yī)?？ǖ墓δ?/h3>

新農(nóng)合醫(yī)保卡以戶為單位，一戶一張，卡上記錄全家每個(gè)人的相關(guān)信息。2014年，新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)由340元提高到不低于390元，各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年280元提高到320元，個(gè)人繳費(fèi)由每人每年60元提高到不低于70元［8］。生病住院按大病統(tǒng)籌報(bào)銷；而日常門(mén)診，憑卡在門(mén)診報(bào)銷。目前，山西省還有較大一部分的農(nóng)民每年無(wú)報(bào)銷記錄。因此，應(yīng)豐富新農(nóng)合醫(yī)?？üδ?，建議把體檢、接種疫苗等其他類型醫(yī)療服務(wù)也納入到醫(yī)保卡的報(bào)銷范圍。

［1］ 劉敏.建國(guó)后中國(guó)農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)與農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展間的關(guān)系研究［D］.合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2009.

［2］ 汪時(shí)東，葉宜德.農(nóng)村合作醫(yī)療制度的回顧與發(fā)展研究［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2004，18（4）：11-13.

［3］ 張靜.新農(nóng)合存在的問(wèn)題與對(duì)策分析［J］.財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2013（12）：7.

［4］ 王珍珍，周立平，魚(yú)敏，等.廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療滿意度及影響因素研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2011（11）：851-854.

［5］ 何敏媚，李享，李瑞鋒，等.六安市某縣新農(nóng)合滿意度及其影響因素分析［J］.價(jià)值工程，2013（1）：321-323.

［6］ 代英姿，王兆剛.中國(guó)醫(yī)療資源的配置：失衡與調(diào)整［J］.東北財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014（1）：47-53.

［7］ 王麗紅.麟游縣參合農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度滿意度及其影響因素研究［D］.咸陽(yáng)：西北農(nóng)林科技大學(xué)，2013.

［8］ 吳妮娜，徐利娟，許愛(ài)民，等.北京市懷柔區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)展對(duì)住院服務(wù)影響分析［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2014，31（6）：425-427.

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