安婧， 李慧， 張曉曙， 劉建鋒， 梁雪楓， 王平貴， 趙曉虹， 溫小云

甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝”）呈全球性分布，可分為高度、中度和低度地方性流行地區(qū)。在高度流行地區(qū)，大部分兒童在10歲之前感染甲肝，在中度流行區(qū)域兒童感染率約為20%～30%［1］。即使在甲肝感染率很低的發(fā)達(dá)國家，也存在托兒所、學(xué)校、社區(qū)和醫(yī)院的甲肝小型暴發(fā)［2］。根據(jù)“中國疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)”數(shù)據(jù)顯示，2004-2009年30%甲肝病例為15歲以下兒童，甲肝突發(fā)公共衛(wèi)生事件主要集中在中、小學(xué)生人群［3］。因此，甲肝仍然是威脅兒童健康的急性傳染病之一。2010-2011年甘肅省15歲以下兒童甲肝病例中77.12%來源于臨夏州［4］。為了解該地區(qū)15歲以下兒童甲肝流行原因，2011年12月甘肅省疾病預(yù)防控制中心派專人開展調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 流行病學(xué)調(diào)查

1.1.1 調(diào)查地點(diǎn) 根據(jù)“中國疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)”中提供的疫情信息，選擇2011年甘肅省臨夏州甲肝報告病例數(shù)及報告發(fā)病率位于第1和第2位的東鄉(xiāng)、廣河縣［4］作為調(diào)查縣。根據(jù)病例現(xiàn)住址分布情況，選取2011年兩縣甲肝病例數(shù)較多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展調(diào)查。

1.1.2 調(diào)查對象 既往病例：指在調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)，選取調(diào)查之日起近1-2月以來“疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)”中報告的15歲以下甲肝病例及其監(jiān)護(hù)人；現(xiàn)癥病人：調(diào)查兩縣所有縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及選取的鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)的鄉(xiāng)衛(wèi)生院中的現(xiàn)患15歲以下甲肝病例（或病例監(jiān)護(hù)人）；醫(yī)務(wù)人員：調(diào)查選取的縣、鄉(xiāng)、村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行訪談。

1.1.3 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查問卷包括病例一般情況、臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢測情況、流行病學(xué)資料等信息；醫(yī)務(wù)人員訪談內(nèi)容包括甲肝疾病診斷、處置等情況。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

對調(diào)查的每個病例抽取3ml靜脈血，采用酶聯(lián)疫苗吸附實(shí)驗(yàn)（ELASE）方法進(jìn)行甲肝IgM抗體檢測。

1.3 統(tǒng)計分析

調(diào)查問卷錄入Epidate數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本次共調(diào)查63例15歲以下兒童甲肝病例，其中東鄉(xiāng)縣37例、廣河縣26例。病例覆蓋2個縣15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。病例中年齡最小的為1歲，最大的為15歲。5～9歲兒童26名，占調(diào)查總病例數(shù)41.27%。調(diào)查病例中男性32例，女性31例。

2.2 臨床癥狀及體征

被調(diào)查的兒童甲肝病例的臨床癥狀較為典型，以尿黃、惡心、鞏膜黃染、納差等為主。另有11例病例主訴有乏力，9例病例主訴有頭暈。見表1。

表1 調(diào)查病例的臨床癥狀及發(fā)生率 n，%

2.3 患者周圍人感染甲肝情況

被調(diào)查的病例中，39例兒童近半年內(nèi)周圍人患有甲肝，占調(diào)查總數(shù)61.90%，其中22人為其祖父母、父母、兄弟姐妹，占被調(diào)查病例總數(shù)34.92%，占周圍人感染甲肝病例的56.41%。9人為鄰居、同學(xué)或玩伴等，8人為其他親屬。

2.4 衛(wèi)生情況

6.35%的病例餐前便后從不洗手，偶爾洗手者占38.10%，有時洗手占28.57%，經(jīng)常洗手僅占14.29%；僅3.17%的病例家中使用公筷；73.02%的病例有喝生水的習(xí)慣；95.24%的病例家庭的廁所為旱廁；12.70%的病例家中有家畜散養(yǎng)。

2.5 水源情況

55.56%的病例家中飲用水源為自來水；25.40%病例飲用井水，其中淺井水占68.75%；9.86%病例飲用泉水；另有6.35%的病例飲用窖水。一半的病例家中水源50米范圍內(nèi)有廁所。

2.6 飲食情況

4.76%的病例經(jīng)常在街邊攤位就餐，其余病例近2個月內(nèi)就餐地點(diǎn)均為家中；病例主食為面食；進(jìn)食的蔬菜主要以土豆、白菜及卷心菜為主，進(jìn)食方式為煮熟后食用；進(jìn)食的肉類主要以羊肉為主，食用方式為煮熟后食用，進(jìn)食方式為手抓；進(jìn)食的水果以蘋果、啤特果、冬果為主，大部分病例食用前未對水果進(jìn)行清洗。26.98%的病例懷疑2個月內(nèi)有可疑飲食史，其中55%的懷疑與食用小食品有關(guān)。

2.7 既往史

調(diào)查的病例既往均未患過甲肝。調(diào)查的病例中僅1人接種過甲肝疫苗。

2.8 病例診斷

本次調(diào)查的病例中43例為縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，有實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的33例，占總病例52.38%。大部分診斷的病例為臨床診斷病例。

2.9 病例處置情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)對甲肝病例未設(shè)專門的病房。鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)未對甲肝病例進(jìn)行隔離治療?？h、鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員僅對病房進(jìn)行紫外線消毒，對患者嘔吐物、糞便等未進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。學(xué)生患者在臨床癥狀消失、肝功能基本正常后立即返回學(xué)?；蚣抑?。調(diào)查的病例家庭均未對患者進(jìn)行簡單的隔離，亦未對患者的糞便、嘔吐物進(jìn)行消毒處理。

2.10 實(shí)驗(yàn)室檢測

本次共采集調(diào)查病例的血清61份，另外2人因家長拒絕未能采集到標(biāo)本。經(jīng)檢測，甲肝IgM抗體陽性58份，陽性率95.08%。

3 討論

甲肝是常見的腸道傳染病，為自限性疾病，多數(shù)病例預(yù)后較好，但有少數(shù)病例并發(fā)多臟器損傷［5］，可嚴(yán)重影響人體的健康。甲肝的發(fā)病與經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)，經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生條件相對較差是造成甲肝流行的原因之一［6］。甲肝的傳播途徑包括經(jīng)水傳播、經(jīng)食物傳播以及日常生活密切接觸傳播等。水、食物污染可引起甲肝暴發(fā)，日常生活密切接觸一般引起病例散發(fā)［7］。2011年我國疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)中報告的臨夏州15歲以下兒童甲肝病例多呈現(xiàn)散在分布，未出現(xiàn)短時間內(nèi)較小范圍暴發(fā)或大量病例聚集的現(xiàn)象。被調(diào)查的兒童病例中一半飲用自來水，30%的病例飲用自家井水，僅9.86%的病例飲用開放性水源，故考慮因水污染造成甲肝流行的可能性較小；10%左右的兒童家長懷疑患兒患病與食用學(xué)校附近銷售的“辣片”、“辣絲”以及“方便面”等小食品有關(guān)。經(jīng)調(diào)查此類小食品，其包裝簡陋，大部分拆包散賣，因價格低廉深受兒童喜愛［8］。然而該類小食品種類繁多，為不同廠家或企業(yè)生產(chǎn)，且尚未監(jiān)測到校園內(nèi)甲肝暴發(fā)，故不考慮因食物污染導(dǎo)致本地甲肝的流行。

該地區(qū)兒童衛(wèi)生習(xí)慣相對較差，飯前便后常不洗手，即使洗手，亦不使用香皂（肥皂）和流動的水。該地區(qū)秋冬農(nóng)閑季節(jié)聚會、聚餐相對較多［9］，兒童常隨同前往。醫(yī)務(wù)人員、群眾及兒童家長對甲肝的防治意識不高，對甲肝病例未能開展有效的隔離，對病例的嘔吐物及排泄物未實(shí)施消毒。61.97%的病例周圍曾有人患甲肝，其中家庭內(nèi)2例以上甲肝病例為24例，占調(diào)查病例的33.80%。有報道甲肝接觸史對甲肝流行可起主導(dǎo)作用［10］。以上均增加了甲肝病毒日常生活接觸傳播的機(jī)率。此外，該地區(qū)甲肝疫苗實(shí)際納入免疫規(guī)劃為2010年，在此之前均未開展過大規(guī)模的甲肝疫苗群體性接種，兒童甲肝抗體水平普遍較低，未能形成保護(hù)屏障。因本次僅采取橫斷面現(xiàn)況調(diào)查，調(diào)查的病例數(shù)較少，且未開展病例對照研究，因此尚不能針對此次甲肝流行得出明確的原因。綜上情況，考慮甘肅省臨夏州15歲以下兒童甲肝流行的可能影響因素為當(dāng)?shù)貎和唇臃N疫苗、群眾衛(wèi)生習(xí)慣差、周圍病例未能有效隔離，從而導(dǎo)致甲肝疫情傳播。

兒童中甲肝抗體水平是影響甲肝發(fā)病的重要因素［11］。我國成人甲肝陽性率較高，它可通過胎盤垂直傳遞給新生兒，并在一定時期內(nèi)保護(hù)嬰兒不受甲肝病毒的侵害，但隨著嬰兒年齡的增長，母傳抗體不斷衰減。1歲半時，幼兒體內(nèi)的母傳抗體將至最低［12］。研究表明，甲肝疫苗納入擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃之前，15歲以下兒童甲肝抗體陽性率在40%～50%之間［11，13］。

針對甘肅省重點(diǎn)地區(qū)15歲以下兒童甲肝流行特征，建議對該地區(qū)15歲以下兒童實(shí)施甲肝滅活疫苗群體性接種工作，提高兒童甲肝抗體水平；針對兒童及家長開展健康促進(jìn)工作，改變兒童及家庭的生活衛(wèi)生習(xí)慣；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例隔離、消毒及處置措施；學(xué)校應(yīng)嚴(yán)格把握學(xué)生病例愈后返校標(biāo)準(zhǔn)，減少校內(nèi)聚集病例發(fā)生風(fēng)險，以控制疫情的蔓延。

［1］ Nelson KE.Global changes in the epidemiology of hepatitis A virus infections［J］.Clin Infect Dis，2006（42）：1151-1152.

［2］ Muecke CJ，Beliveau C，Rahme E，et al.Hepatitis A seroprevalence and risk factors among day-care educators［J］.Clin Invest Med，2004（27）：259-264.

［3］ 劉燕敏，陳園生，崔富強(qiáng)，等.中國2004-2009年甲型病毒性肝炎流行病學(xué)特征分析［J］.中國疫苗和免疫，2010，16（5）：453-456.

［4］ 安婧，張曉曙，梁雪楓，等.甘肅省臨夏州2010-2011年甲型病毒性肝炎流行病學(xué)特征［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2013，13（3）：315-317.

［5］ 董亞珞，黃芬，鄢冬梅，等.甲肝并發(fā)其他臟器損傷影響因素分析［J］.中國公共衛(wèi)生，2006，22（7）：863-864.

［6］ 鄭徽，盧永，王富珍，等.中國2004-2006年甲型病毒性肝炎疫情分析［J］.中國計劃免疫，2007，13（4）：336-340.

［7］ 梁進(jìn)軍，徐巧華，劉富強(qiáng)，等.湖南省24起甲型肝炎暴發(fā)疫情流行病學(xué)特征及因素探討［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，16（3）：717-719.

［8］ 武耀林.校門小食品家長飯頭疼［N］.朔州日報，2010-1-18（4）.

［9］ 蕭劍雄，胡永紅，嘎瑪次.仁西藏米林縣一起甲型肝炎流行情況分析［J］.海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2005，1（11）：45.

［10］ 陶炳根，薛建平，王金敖，等.南通市甲肝流行的多因素分析［J］.中國公共衛(wèi)生，1989，5（6）：1-3.

［11］ 張偉宏，樊瑞軍，李萍，等.銀川市15歲以下兒童甲型肝炎抗體（IgG）水平檢測分析［J］.寧夏醫(yī)學(xué)志，2008，30（8）：722-723.

［12］ 徐志一，汪萱怡，趙守軍，等.甲型肝炎疫苗預(yù)防效果及應(yīng)用策略［J］.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，1996，30（增刊）：3-5.

［13］ 石有昌，韓悅.遼寧省部分市區(qū)兒童甲肝抗體10年動態(tài)觀察［J］.中國學(xué)校衛(wèi)生，2001，22（4）：356.