楊培東， 王作軍， 程志芳， 祝義蓮， 但艷平， 葉章宇， 孫劍， 紀(jì)宏先， 劉新靚

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以個(gè)人為中心，以家庭為單位，在社區(qū)范圍內(nèi)提供預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、保健以及計(jì)劃生育指導(dǎo)等“六位一體”的服務(wù)［1-3］。2009年中共中央、國(guó)務(wù)院聯(lián)合16個(gè)部委發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著我國(guó)新醫(yī)改的正式啟動(dòng)［4］。其中新醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革的內(nèi)容之一即是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)［5］，新醫(yī)改方案中將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定位為居民健康的“守門人”［6］。2010年國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)意見》提出，全國(guó)地級(jí)以上城市和有條件的縣級(jí)市建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心［7］，政府一再強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在為居民提供基礎(chǔ)公共衛(wèi)生服務(wù)方面的重要性。因此本文通過對(duì)湖北省2012-2013年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)情況，分析湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀，系統(tǒng)評(píng)價(jià)湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的縱向運(yùn)營(yíng)發(fā)展，為服務(wù)相關(guān)的衛(wèi)生部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理層提供參考建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究的數(shù)據(jù)主要來自于湖北省2012-2013年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)數(shù)據(jù)庫，同時(shí)參用醫(yī)院財(cái)務(wù)分析的相關(guān)指標(biāo)，包括基本情況、總診療人數(shù)、出院人數(shù)、總收入、總支出等指標(biāo)。

1.2 相關(guān)指標(biāo)的界定

采用《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中規(guī)定的范圍和定義［7］。

總診療人次數(shù)指所有診療工作的總?cè)舜螖?shù)。診療人次數(shù)按掛號(hào)數(shù)統(tǒng)計(jì)，包括：①病人來院就診的門診、急診人次；②出診人次數(shù)；③單項(xiàng)健康檢查及健康咨詢指導(dǎo)人次；④未掛號(hào)就診、本單位職工就診及外出診療不收取掛號(hào)費(fèi)的，按實(shí)際診療人次統(tǒng)計(jì)?；颊咭淮尉驮\多次掛號(hào)，按實(shí)際診療次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不包括根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行的各項(xiàng)檢查、治療、處置工作量。

出院人數(shù)指所有住院后出院的人數(shù)，包括治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡及其他人數(shù)。其他人數(shù)指正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者。

病床使用率為實(shí)際占用總床日數(shù)／實(shí)際開放總床日數(shù)×100%。

總收入指單位為開展業(yè)務(wù)及其他活動(dòng)依法取得的非償還性資金?？偸杖氚ㄘ?cái)政補(bǔ)助收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入等。

醫(yī)療收入指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中所取得的收入。包括掛號(hào)收入、床位收入、診察收入、檢查收入、治療收入、手術(shù)收入、化驗(yàn)收入、護(hù)理收入和其他收入。

總支出指單位在開展業(yè)務(wù)及其他活動(dòng)中發(fā)生的資金耗費(fèi)和損失。包括醫(yī)療支出、藥品支出、其他支出和財(cái)政專項(xiàng)支出等。

1.3 研究方法

收集湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2012-2013年間參用的醫(yī)院財(cái)務(wù)分析相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)匯編資料，利用Excel 2007軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和整理，利用描述性方法對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的變化趨勢(shì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與處理。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)構(gòu)基本情況

2013年，湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量為1 234家，比2012年的1 218家增加了16家，增長(zhǎng)率為1.3%。2012-2013年湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在崗職工總?cè)藬?shù)由19 187人增長(zhǎng)到19 714人，同比增長(zhǎng)了2.75%；實(shí)有床位數(shù)由11 055床增長(zhǎng)至11 402床，同比增長(zhǎng)了9.44%。說明湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量和在崗職工人數(shù)增長(zhǎng)相適應(yīng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)平均在崗職工人數(shù)沒有明顯增長(zhǎng)，現(xiàn)有在崗職工人數(shù)能勝任工作需要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)穩(wěn)定地?cái)U(kuò)大自身規(guī)模的建設(shè)，逐步完善在城市醫(yī)療服務(wù)體系的網(wǎng)底作用。

2.2 機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率

2.2.1 總診療人次數(shù)和出院人數(shù) 2012年、2013年湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總診療人次分別為1 968.02和2 015.42萬人次，2013年湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總診療人次同比增長(zhǎng)率為2.41%。2013年，湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出院人數(shù)為29.08萬人次，比2012年的27.15萬人次增長(zhǎng)了7.11%。說明居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利用率逐步提高，一定程度上解決了病人流向的問題。

2.2.2 醫(yī)療收入 2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總收入中的醫(yī)療收入分別為1.32，1.38億元，2013年同比增加了5.16%。說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身服務(wù)能力逐步提升。

2.2.3 總收入和總支出 2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總收入分別為2.33，2.26億元，2013年同比增加了-0.30%。2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總支出分別為3.39，3.85億元，2013年同比增加了13.29%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收入不足以彌補(bǔ)支出，且支出逐步增大，而收入相對(duì)減少。由此說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行藥品零差率后，機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)虧損經(jīng)營(yíng)的局面變得嚴(yán)重，這與實(shí)行低成本的公共衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)。見表1。

表1 湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支情況

2.2.4 醫(yī)師工作負(fù)荷 2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)師人均全年擔(dān)負(fù)診療人次和每日擔(dān)負(fù)診療人次分別為2 875.30人次和11.50人次，醫(yī)師人均全年擔(dān)負(fù)住院床日和每日擔(dān)負(fù)住院床日分別為368.30天和1.00天。而2013年全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師人均全年擔(dān)負(fù)診療人次和每日擔(dān)負(fù)診療人次分別為1 945.50人次和7.80人次，醫(yī)師人均全年擔(dān)負(fù)住院床日和每日擔(dān)負(fù)住院床日分別為791.10天和2.20天。說明居民趨向于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診看病，而在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院的意愿不強(qiáng)。

2.2.5 病床使用率 2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)病床使用率分別為68.76%、77.09%，2013年全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率較2012年增加了8.33%。2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出院者平均住院日分別為8.90和8.50天，2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出院者平均住院日較2012年增加了-0.40天。說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和資源利用率在逐步提高。

2.3 收支情況

2.3.1 門診病人次均診療費(fèi)用 2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診病人次均診療費(fèi)用分別為41.1和42.6元，2013年同比增長(zhǎng)了3.4%。見表2。

2.3.2 住院病人人均住院費(fèi)用 2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院病人人均住院費(fèi)用分別為1 865.8及2 032.3元，2013年同比增長(zhǎng)了8.9%。見表2。

門診和住院病人的人均次診療費(fèi)用逐年增長(zhǎng)，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)保制度的嚴(yán)格執(zhí)行需要加強(qiáng)監(jiān)督作用，嚴(yán)格控制居民的費(fèi)用增長(zhǎng)問題。

表2 湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)社會(huì)效益情況

2.3.3 財(cái)政收入 2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總收入中的財(cái)政收入分別為0.90和0.92億元，2013年同比增加了2.98%。2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)財(cái)政收入占全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政收入的比重分別為8.17%、8.27%。說明政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入逐漸加大，占全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入比重也逐漸加大。見表3。

2.3.4 資產(chǎn)負(fù)債 2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總資產(chǎn)分別為2.54和2.92億元，2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)的同比增長(zhǎng)率為14.96%。2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總負(fù)債分別為0.76和0.66億元，2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總負(fù)債同比增長(zhǎng)率為-13.16%。2012年、2013年全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資產(chǎn)負(fù)債率分別為29.92%、22.60%。資產(chǎn)負(fù)債率2013年比2012年有所下降，說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總資產(chǎn)中的負(fù)債金額減少，可利用資產(chǎn)增長(zhǎng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行逐步進(jìn)入良性循環(huán)。見表3。

表3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)效益情況

3 討論與建議

3.1 政府要建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投入機(jī)制

國(guó)內(nèi)外一些醫(yī)療水平較發(fā)達(dá)的地區(qū)已研究證明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的基層綜合服務(wù)是解決居民們“看病難、看病貴”的有效途徑。但對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本身的運(yùn)營(yíng)來說，穩(wěn)定的資金來源是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的前提和基礎(chǔ)［8］。湖北省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2012-2013年期間的總收入呈現(xiàn)出不穩(wěn)定的下降趨勢(shì)，且來源于財(cái)政收入比例的增長(zhǎng)幅度小，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政收入占據(jù)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政收入比例甚小，資金來源嚴(yán)重缺乏穩(wěn)定性，從而影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為非盈利的公益機(jī)構(gòu)，持續(xù)性的、足夠性的政府投入是保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行的保障，也是政府的職能之一［9］。因此，各級(jí)政府要調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資和投入機(jī)制，給予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)穩(wěn)定的、充足的資金投入，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)擺脫經(jīng)營(yíng)管理困難的局面。

3.2 衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)建立完善雙向轉(zhuǎn)診制度

我國(guó)目前居民主要的困境依然是“看病難、看病貴”，合理的雙向轉(zhuǎn)診制度可以免除居民們大小疾病都必須上大醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)看病的窘境，充分發(fā)揮醫(yī)療保健服務(wù)資源效益。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的同時(shí)，依照病人的實(shí)際需求進(jìn)行向上轉(zhuǎn)診［10］。這樣不僅節(jié)約了病人的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，也可為居民節(jié)省部分醫(yī)藥費(fèi)用，適當(dāng)?shù)販p輕了患者的疾病負(fù)擔(dān)。而實(shí)際上，湖北省2012-2013年的總診療人次數(shù)和出院人數(shù)的增長(zhǎng)幅度不大，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生工作負(fù)荷相對(duì)低于全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均水平，同時(shí)病床的使用率還出現(xiàn)下降趨勢(shì)，都說明居民對(duì)傾向于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的就診意愿不足。因此，衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門應(yīng)按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的要求，建立完善的雙向轉(zhuǎn)診制度。重點(diǎn)暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，推進(jìn)急慢分治格局的形成；探索建立高血壓、糖尿病等慢性病診療服務(wù)和結(jié)核病綜合防治管理模式；形成急性病、亞急性病、慢性病分級(jí)分類就診模式，真正形成“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)會(huì)社區(qū)”的就醫(yī)格局。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)自身服務(wù)能力建設(shè)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)主要以提供基層公共衛(wèi)生服務(wù)為主，在醫(yī)療體系中的定位于三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的主體部分。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際的醫(yī)療水平本身就不足以與二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抗衡，所以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本身也不存在重點(diǎn)發(fā)展高端醫(yī)療技術(shù)。但是同時(shí)基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀，資產(chǎn)負(fù)債率居高不下，門診和住院人均診療費(fèi)用處于較低的水平，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)自身服務(wù)能力建設(shè)，努力拓展業(yè)務(wù)范圍，積極推廣適宜性醫(yī)療保健服務(wù)，例如開展中醫(yī)藥特色服務(wù)等，實(shí)施改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門急診量占門急診總量的比例。

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