龔長安， 楊夢佳， 羅靜

亞當·斯密［1］在1776年提出國家有義務提供公平的公共服務。Culyer等［2］在2000年提出按需分配論，認為平等與效率可兼顧?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務的內(nèi)涵可以理解為國家為城鄉(xiāng)居民提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，兼顧公平與效率，保障居民身體健康。探討基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化問題，是目前我國衛(wèi)生領域的重要研究課題。本文采用基尼系數(shù)法與Kakwani指數(shù)，測算湖北省仙桃市醫(yī)療衛(wèi)生資源、政府衛(wèi)生支出的均等化程度，來研究仙桃市基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化水平及其變化趨勢，為推進縣域基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化提供實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

仙桃市2009—2013年的人口數(shù)、工業(yè)生產(chǎn)總值、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)以及政府衛(wèi)生支出等數(shù)據(jù)均來源于2009—2013年《仙桃市統(tǒng)計年鑒》、《仙桃市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法

本文以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）來區(qū)分地域人群，研究仙桃市地區(qū)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的均等化程度。首先，從基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的人力、物力資源角度出發(fā)，分析衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)的分布均衡程度；其次，從籌資角度出發(fā)，衡量地區(qū)間政府衛(wèi)生支出的地區(qū)均等化程度，并運用Kakwani指數(shù)分析仙桃市基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性改進狀況。

1.2.1 基尼系數(shù) 洛倫茲曲線與基尼系數(shù)是經(jīng)濟學中評價收入分配公平性的方法［3-5］。以執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)的城鄉(xiāng)總體基尼系數(shù)為例，將仙桃市3個街道、15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人口按照人均執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)由低到高排列，橫軸表示人口累計百分比，縱軸表示執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)累計百分比，在坐標系中描點、連

其中，Xi、Yi分別表示累計人口比例、累計資源分配量比例。

1.2.2 Kakwani指數(shù) 推進地區(qū)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要目的就是保障公平性，因此引入Kakwani指數(shù)來衡量均等化過程中地區(qū)縱向公平的改善情況［6-8］。縱向公平是指接受相同基本醫(yī)療衛(wèi)生服務時，不同支付能力的人應該負擔不同的額度，支付能力強的人應該多支付，而支付能力弱的人則少支付［9］。

如圖1.1所示，曲線A為政府衛(wèi)生支出的集中曲線，是以各地區(qū)經(jīng)濟水平由低到高排列的人口累計比為橫軸，以各地區(qū)政府衛(wèi)生支出累計百分比為縱軸做的集中曲線。曲線B是各地區(qū)經(jīng)濟狀況的洛倫茲曲線，代表著經(jīng)濟不平等程度。仙桃市經(jīng)濟以工業(yè)為主，故本文用工業(yè)生產(chǎn)總值代表其經(jīng)濟狀況。政府衛(wèi)生支出縱向公平Kakwani指數(shù)則為曲線A與曲線B之間的面積SC的兩倍：線，即得到洛倫茲曲線。鑒于市區(qū)交通的通達度，市區(qū)各個醫(yī)療機構(gòu)的服務范圍可覆蓋整個市區(qū)，故本文設定市區(qū)為絕對公平?；嵯禂?shù)則等于絕對公平線與洛倫茲曲線圍成的面積與絕對公平線（45°對角線）下直角三角形面積之比。具體計算公式為：

Xi為經(jīng)濟水平由低到高排列的人口累計百分比，Yi為相對應政府衛(wèi)生支出累計百分比。

圖1 經(jīng)濟洛倫茲曲線與政府衛(wèi)生醫(yī)療支出集中曲線

2 結(jié)果

2.1 基尼系數(shù)的測度

依據(jù)上文研究方法中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)洛倫茲曲線劃定的方法，分別繪制出執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)以及政府衛(wèi)生支出的鄉(xiāng)鎮(zhèn)間與總體的洛倫茲曲線，并計算基尼系數(shù)。結(jié)果見表1。

表1中顯示，在2009—2013年間，仙桃市3項指標的鄉(xiāng)鎮(zhèn)基尼系數(shù)在0.135～0.283之間，并且逐年下降，處于基本合理和相對平均的狀態(tài)。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)和醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)的總體基尼系數(shù)雖然變化不明顯，但逐年增大，一直處于差距懸殊狀態(tài)。仙桃市政府衛(wèi)生支出的總體基尼系數(shù)在逐年降低，總體均等化程度上升，基尼系數(shù)從2009年的0.401下降到了2013年的0.261，均等化程度一直處于高水平。

表1 2009－2013年仙桃市3項主要醫(yī)療衛(wèi)生服務水平指標基尼系數(shù)變化情況

2.2 Kakwani指數(shù)測度

本研究對仙桃市市區(qū)和15個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人均工業(yè)生產(chǎn)總值進行排序，分別計算其人口累計比、經(jīng)濟累計比，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出累計比，計算出了Kakwani累進性指數(shù)。見圖2。

圖2 政府衛(wèi)生支出集中曲線和洛侖茲曲線

仙桃市各地區(qū)2009年和2013年政府衛(wèi)生醫(yī)療支出的集中曲線與經(jīng)濟的洛倫茲曲線如圖2所示，2009年與2013年的政府衛(wèi)生財政支出集中線均位于經(jīng)濟的洛侖茲曲線之上，說明2009年與2013年的政府衛(wèi)生支出比重均高于經(jīng)濟比重，是累退的。由表2和圖2可以看出，2009—2013年仙桃市經(jīng)濟基尼系數(shù)增長，Kakwani指數(shù)則逐年下降。

表2 2009－2013年仙桃市經(jīng)濟基尼系數(shù)及政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的Kakwani指數(shù)

3 討論

3.1 仙桃市地區(qū)間醫(yī)療資源均等程度測算結(jié)果分析

第一，仙桃市醫(yī)療資源中醫(yī)師數(shù)及床位數(shù)的總體基尼系數(shù)大且呈增長趨勢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)間的基尼系數(shù)低且呈下降趨勢，且本文設定了市區(qū)絕對均等的前提，說明仙桃市目前城鄉(xiāng)的醫(yī)療資源差距懸殊是造成仙桃市醫(yī)療資源不均等的主要原因；第二，仙桃市床位數(shù)的基尼系數(shù)普遍低于醫(yī)師數(shù)的基尼系數(shù)，說明仙桃市醫(yī)療資源中醫(yī)護人員供給相比于醫(yī)療設施的供給更不均衡。

有研究表明，我國省際之間的醫(yī)療資源均等化程度正在提高，地區(qū)間差異正在不斷縮小［9-10］。說明我國在宏觀層面上，省際醫(yī)療資源的配置趨于合理。但從縣域?qū)用鎭砜?，結(jié)果不一定跟宏觀層面一樣理想。以仙桃市為例，其醫(yī)療資源集中在市區(qū)，2013年仙桃市區(qū)醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生床位數(shù)占72.7%，衛(wèi)生技術(shù)人員占70.1%，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師占78.3%。大醫(yī)院負載過重，而小醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生資源沒有得到充分利用。市區(qū)有的醫(yī)院病床使用率已經(jīng)超出負載，達到130%，基層衛(wèi)生院則有的病床使用率低至37%。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的不均等，尤其是執(zhí)業(yè)醫(yī)師等高素質(zhì)人才供給的不均等，造成城鄉(xiāng)基本醫(yī)療服務的差距，基尼系數(shù)偏大。同時，近幾年仙桃市雖加大了對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源的投入，基尼系數(shù)數(shù)值卻依然偏高，但是增長較為緩慢。

3.2 仙桃市地區(qū)間政府衛(wèi)生支出均等程度測算結(jié)果分析

第一，仙桃市政府衛(wèi)生支出的總體與鄉(xiāng)鎮(zhèn)間的基尼系數(shù)均呈逐年遞減，說明仙桃市的政府衛(wèi)生支出城鄉(xiāng)差距依然較大，但是呈現(xiàn)縮小的趨勢，衛(wèi)生支出均等化程度上升；第二，仙桃市政府衛(wèi)生支出的基尼系數(shù)普遍低于醫(yī)療資源的基尼系數(shù)，說明仙桃市政府衛(wèi)生支出的供給優(yōu)于醫(yī)療資源的供給，政府正在加大對農(nóng)村醫(yī)療服務的財政投入；第三，雖然仙桃市的經(jīng)濟基尼系數(shù)逐年上升，但仙桃市Kakwani指數(shù)逐年下降，說明伴隨著仙桃市的地區(qū)間政府衛(wèi)生支出均等化程度的不斷提升，政府衛(wèi)生支出的縱向公平也得到了明顯改善。

3.3 對策與建議

3.3.1 優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生的資源配置，促進均衡發(fā)展 針對目前仙桃市存在的城鄉(xiāng)間衛(wèi)生技術(shù)人員配置和基礎醫(yī)療設施比例失調(diào)現(xiàn)狀，可以以市區(qū)大中型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為依托，建立一套可長期有效發(fā)揮作用的基本醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域調(diào)節(jié)機制，提高已有資源的利用效率。首先，仙桃市政府應制定相關優(yōu)惠政策，吸引、留住農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才；其次，衛(wèi)生管理部門要建立起良好的基本醫(yī)療衛(wèi)生人才管理機制，協(xié)助城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展醫(yī)療衛(wèi)生服務并完成人員培訓工作；再次，鼓勵農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員到城市大中型醫(yī)院學習、交流。

3.3.2 加大政府的醫(yī)療衛(wèi)生財政投入 完善仙桃地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移支付制度，繼續(xù)加大對醫(yī)療衛(wèi)生薄弱地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付力度。仙桃市政府要繼續(xù)加大醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，新增投入應該繼續(xù)向衛(wèi)生薄弱地區(qū)傾斜，向經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)等醫(yī)療資源缺乏地區(qū)傾斜，縮小地區(qū)的財力差距，不斷優(yōu)化地區(qū)間醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，實現(xiàn)更高的均等化水平，夯實各地區(qū)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的能力，有效保障衛(wèi)生公平，緩解“因病致貧”的現(xiàn)象，促進各地區(qū)人民共享改革成果。

3.3.3 完善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系 第一，將仙桃市基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系與信息化建設構(gòu)建相結(jié)合。該體系的構(gòu)建涉及到衛(wèi)生、各級醫(yī)院、財政等多個不同部門，它可促進各部門信息的有效溝通，推動地區(qū)間的資源共享，可以減少居民基本醫(yī)療保險報銷的手續(xù)，從而有效降低其報銷成本，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化水平。第二，不斷完善仙桃市基本醫(yī)療衛(wèi)生體系的監(jiān)督考核機制。建立相互制約、相互協(xié)調(diào)的監(jiān)督和考核機制，將決策監(jiān)督部門與從事衛(wèi)生服務的部門分開；將社會監(jiān)督與部門監(jiān)督結(jié)合起來，共同促進仙桃市基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的提高。

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