龍秀麗

（天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300073）

指導(dǎo)：趙遠(yuǎn)紅

趙遠(yuǎn)紅活用敗毒散治療難治性放射性皮炎1例

龍秀麗

（天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300073）

指導(dǎo)：趙遠(yuǎn)紅

放射性皮炎 敗毒散 生肌橡皮膏 外敷

放射性皮炎是腫瘤患者因接受放療（χ射線、β射線、γ射線及粒子、電子、中子和質(zhì)子）而引起的常見的副反應(yīng)。輕者局部皮膚暗紅色、緊繃或出現(xiàn)水皰，有燒灼、刺癢感；重者局部皮膚潰瘍、糜爛、滲液合并感染；甚者誤診為腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，影響相應(yīng)后續(xù)治療[1]。導(dǎo)師趙遠(yuǎn)紅教授擅長(zhǎng)肝、膽、胰脾和胃腸腫瘤及其相關(guān)疾病的中醫(yī)辨治，現(xiàn)將其運(yùn)用中藥內(nèi)外兼治1則潰瘍性皮膚病損病例分析報(bào)道如下。

1 病歷摘要

杜某，男，71歲，病歷號(hào)1592443。2014年3月26日初診。

2007年確診直腸癌，行手術(shù)切除并行肛門再造，術(shù)后完成化療6次，持續(xù)放療45次，總量不詳，當(dāng)時(shí)并無明顯不適。2010年開始出現(xiàn)放射區(qū)皮膚色紅、刺癢，因癥狀較輕未予重視，直至近半年患者癥狀加重，涉及皮膚更廣泛，肛門處進(jìn)展性緊繃、燒灼、滲液不止，或自肛門不自主流出嗅穢糞水。先后在他院檢查求治，曾間斷予西醫(yī)常規(guī)抗感染治療，或考慮試驗(yàn)性化療等，其行放療醫(yī)院復(fù)查PET-CT認(rèn)為可能是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的另一種方式，若不接受化療并無特效治療措施，建議動(dòng)態(tài)觀察為主。但患者放療局部疼痛，滲液滲膿不斷，影響睡眠與造成日常生活的不便，故前來我?guī)熖帉で笾嗅t(yī)治療。診見：表情痛苦，步履緩慢，坐立不安，后陰處皮色暗紅、緊繃、疼痛難忍（間斷服用鎮(zhèn)痛藥），廣泛性滲液甚至見滲膿不斷，味腥臭穢，以衛(wèi)生巾覆蓋處皮膚呈點(diǎn)狀潰瘍，且伴口干，納可，寐欠安，大便黏膩不盡，小便調(diào)，舌紅苔膩濁，脈弦滑，雙尺重取無力?？紤]患者為直腸癌術(shù)后放射性皮炎，治以祛邪透表、清熱解毒，方選敗毒散化裁。處方：

柴胡12g，羌活、半枝蓮、獨(dú)活各15g，白花蛇舌草、麩炒枳殼、天花粉各30g，蜂房、荊芥、防風(fēng)、前胡、桔梗、清半夏各10g，全蝎3g。7劑。水煎服，日1劑。

局部外敷生肌橡皮膏。

2014年4月2日二診：精神大好，訴后陰疼痛減輕，滲液滲膿較前明顯減少，后陰處皮膚色澤較暗紅稍淡，納食增，夜寐安，大便偶黏，小便可，舌紅、苔膩濁，脈弦滑。初診方加黨參6g，金銀花30g，白芷、蒲公英各15g。14劑。水煎服，日1劑。生肌橡皮膏繼續(xù)外用。

2014年4月16日三診：訴疼痛減輕已不再使用鎮(zhèn)痛藥，滲液滲膿質(zhì)地較前稀薄、色白、量減少，納可，寐安，二便調(diào)。繼用4月2日方14劑，并加用珍珠粉聯(lián)合生肌橡皮膏外敷。

隨訪3月余，現(xiàn)后陰處潰瘍已基本愈合，滲膿滲液消失，局部色素沉著，暗紅色，皮損告愈?，F(xiàn)每日以生肌橡皮膏和珍珠粉外用防護(hù)局部。

2 討論

本案是中藥內(nèi)外合用辨治放射性皮炎的驗(yàn)案。導(dǎo)師認(rèn)為患者后陰滲液滲膿不斷的癥狀與傳統(tǒng)意義的“漆瘡”在皮損表現(xiàn)特征上有相像之處，辨屬中醫(yī)的“濕瘡”范疇，為放療性熱射灼熏后陰肌膚，致外邪內(nèi)陷，沿膀胱經(jīng)循行入里，浸淫肌膚，久之熱盛絡(luò)傷肉腐。病屬虛實(shí)夾雜，邪氣深潛留經(jīng)伏絡(luò)，故經(jīng)久難愈。導(dǎo)師選用敗毒散加減治療，首診以荊防敗毒散上陣，二診選人參敗毒散主攻，使敗毒散彰顯“活人”本色。敗毒散首載于錢乙的 《小兒藥證直訣·卷下諸方》，主治傷風(fēng)、瘟疫、風(fēng)濕、頭目昏暗、四肢作痛、憎寒壯熱、項(xiàng)強(qiáng)睛疼，或惡寒咳嗽、鼻塞聲重，由柴胡、前胡、川芎、枳殼、羌活、獨(dú)活、茯苓、桔梗、人參、甘草組成。《太平惠民和劑局方》更名人參敗毒散，喻昌的《醫(yī)門法律》又因其救人無數(shù)，而美其名曰活人敗毒散。此方為逆流挽舟法的基本方，此法開創(chuàng)于漢代張仲景，繼由劉完素闡釋發(fā)揮，喻嘉言將此法明確為治痢大法之一。對(duì)久痢不解，陽氣下陷，或脾胃陽氣受遏，寒濕積滯不化，氣機(jī)升降失序者，雖身無惡寒發(fā)熱等外感表證，亦可配伍風(fēng)藥（如荊芥、防風(fēng)、柴胡等），是逆流挽舟法之精義所在[2]。本案一診主以羌活、獨(dú)活、荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕止痛，意以風(fēng)藥鼓蕩陽氣，調(diào)暢氣機(jī)，托舉邪氣外解，使內(nèi)陷之邪，轉(zhuǎn)從表出[3]，正是符合逆流挽舟的思路。且荊芥可消瘡治腫，柴胡善于解表透邪，合桔梗、枳殼、前胡、清半夏以暢通氣機(jī)，氣行則濕行；白花蛇舌草、半枝蓮解毒散結(jié)，天花粉消腫排膿；久病入絡(luò)以蜂房、全蝎搜剔絡(luò)毒止痛。二診時(shí)繼續(xù)以風(fēng)藥升舉清陽，上方中加入少量黨參益氣扶正，其加減進(jìn)退契合本案虛實(shí)夾雜病機(jī)轉(zhuǎn)歸，如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》云“敗毒散之人參……蓋補(bǔ)中兼發(fā)，邪氣不至于流連；發(fā)中帶補(bǔ)，真元不至于耗散”，《張氏醫(yī)通》“用人參敗毒，其立方之妙，全在人參一味，力致開合，始則鼓舞羌、獨(dú)、柴、前，各走其經(jīng)，而與熱毒分解之門；繼而調(diào)御津精血?dú)?，各守其鄉(xiāng)，以斷邪氣復(fù)入之路也”?？梢娊M方辨證加減之妙。更加金銀花、蒲公英、白芷增強(qiáng)清熱解毒、散癰消腫之力。三診效不更方又守用14劑，且三次診治中每次都加生肌橡皮膏，后期加用珍珠粉。生肌橡皮膏為本院制劑，主要成分為生血余止血散瘀，象皮斂瘡生肌，對(duì)頑固性久不愈合的瘡瘍，有生肌長(zhǎng)皮、收斂瘡口的作用。合珍珠粉清肝愈潰，以清熱解毒、生肌斂瘡，實(shí)現(xiàn)局部與整體呼應(yīng)，內(nèi)外兼治而收功。

中醫(yī)學(xué)博大精深，趙師針對(duì)本案難治性皮損病機(jī)，結(jié)合整體與局部辨證，著眼逆流挽舟的治則，以清熱解毒、祛邪透表為基本治療大法，不拘泥敗毒散升發(fā)少陽之氣，辨太陽膀胱經(jīng)（后陰為膀胱經(jīng)偱行之處）為受邪經(jīng)絡(luò)，按中醫(yī)的“濕瘡”循經(jīng)定位，內(nèi)服敗毒散，外敷生肌橡皮膏加珍珠粉，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)外兼治，既擴(kuò)大了敗毒散的臨床應(yīng)用范圍，也為腫瘤患者難治性放射性皮炎的治療提供了新思路與方法，值得借鑒。

[1] 李萬勝，唐慶祥，趙斌，等.復(fù)方紫草油治療頸部放射性皮炎的臨床觀察.社區(qū)中醫(yī)藥，2012，14（11）：2490

[2] 王琰，王中琳.風(fēng)藥逆挽法治痢機(jī)理淺探.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23（5）：900

[3] 胡珀，尹新中，狄冠麟.逆流挽舟法治療咳嗽變異性哮喘理論探討.環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6（6）：446

編輯：吳 寧

R758.130.5

A

1672-397X（2015）01-0048-02

龍秀麗（1988-），女，碩士研究生，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)。904771355@qq.com

2014-08-19