◆孫秀杰 郇姍姍 韓玉芳

責(zé)任編輯:張盼盼

口服藥物治療是內(nèi)科住院病人的治療措施之一，病人能否嚴(yán)格按照醫(yī)囑按時(shí)、按量以及采用正確方法服藥直接影響治療效果［1］。全過(guò)程質(zhì)量管理旨在通過(guò)對(duì)質(zhì)量過(guò)程進(jìn)行梳理，針對(duì)影響質(zhì)量的因素探尋有效管理模式，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程質(zhì)量管理的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、精確化。青島市市立醫(yī)院針對(duì)內(nèi)科口服給藥過(guò)程中存在不安全因素進(jìn)行分析，制定相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，取得了良好的效果。

1 存在問(wèn)題

護(hù)理部組織安全小組成員，以無(wú)懲罰性訪談形式對(duì)內(nèi)科病區(qū)不規(guī)范口服給藥進(jìn)行回顧性調(diào)查。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有:(1)醫(yī)生醫(yī)囑不規(guī)范;(2)每位患者擺放1 天的藥物，根據(jù)時(shí)間段打包擺藥。當(dāng)患者服用多種藥物時(shí)，護(hù)士在核對(duì)過(guò)程中不能辨別所有藥物，一般需要憑借經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥物進(jìn)行排除識(shí)別，存在給藥錯(cuò)誤隱患;(3)護(hù)士每天按早、中、晚、夜在固定時(shí)間發(fā)藥，未能有效落實(shí);(4)患者由于檢查、康復(fù)鍛煉等原因外出而錯(cuò)過(guò)發(fā)藥時(shí)間，造成漏服或延時(shí)服藥;(5)新入院患者或醫(yī)囑臨時(shí)調(diào)整時(shí)缺乏有效跟蹤;(6)護(hù)士對(duì)藥物知識(shí)不熟悉，宣教有誤;(7)患者對(duì)藥物作用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)不了解，不重視口服用藥，服藥依從性差等。

2 改進(jìn)措施

2.1 完善口服藥醫(yī)囑錄入信息

取得計(jì)算機(jī)中心、藥學(xué)部的支持與配合后，根據(jù)入庫(kù)藥品說(shuō)明書完善相應(yīng)藥品信息，增加藥品使用時(shí)間、服藥途徑等相關(guān)字段。醫(yī)生開具口服藥醫(yī)囑時(shí)，除常規(guī)藥品信息外，需對(duì)藥品使用時(shí)機(jī)、使用方法等進(jìn)行選擇錄入，如餐前、餐后、與第一口飯同服、咀嚼、舌下含化等，保證藥品信息錄入的完整性及擺藥、發(fā)藥的準(zhǔn)確性。

2.2 改變口服藥擺藥形式

由按時(shí)段打包擺藥改為獨(dú)立包裝擺藥，每類藥品獨(dú)立包裝，每個(gè)包裝袋外均有患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、藥品名稱、單次劑量、用法、服用時(shí)間等相關(guān)信息。對(duì)某些高危口服藥品，如華法林、阿卡波糖、地高辛、安定等，獨(dú)立包裝并在口服藥包裝袋上添加醒目標(biāo)識(shí)，提醒發(fā)藥護(hù)士注意。

2.3 細(xì)化口服藥發(fā)放流程

(1)將以前的4 次固定口服藥發(fā)放時(shí)間重新調(diào)整，按醫(yī)囑適時(shí)發(fā)藥，并看服到口;(2)將由1 名護(hù)士發(fā)放所有病人口服藥改為責(zé)任護(hù)士發(fā)放所分管病人的口服藥;(3)完善口服藥發(fā)放車用物配備，如快速手消劑、溫水壺、服藥本、口服藥盤等。配備溫馨提示牌，因檢查、康復(fù)等原因未在服藥時(shí)間返回病房者，在其床邊放置提示牌，以便患者及時(shí)聯(lián)絡(luò)護(hù)士補(bǔ)服口服藥;(4)攜帶口服藥執(zhí)行單，隨時(shí)記錄，并作為跟蹤補(bǔ)服和交班依據(jù)。

2.4 制做口服藥宣教單

將科室常用口服藥詳細(xì)分類，每種藥物注明名稱、作用、服用時(shí)間、注意事項(xiàng)等，并附有藥物圖片，塑封后放于發(fā)藥車上，以便隨時(shí)查閱。同時(shí)組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)，特別是年輕護(hù)士，科室出現(xiàn)新藥品時(shí)及時(shí)登記并學(xué)習(xí)。護(hù)士每次發(fā)藥時(shí)需向患者及其家屬解釋藥物名稱、作用、服用方法、不良反應(yīng)等，并評(píng)估患者對(duì)藥物知識(shí)的掌握情況。

2.5 強(qiáng)化特殊患者口服藥執(zhí)行管理

強(qiáng)化對(duì)新入院或新轉(zhuǎn)入患者、手術(shù)患者、醫(yī)囑調(diào)整患者等的口服藥管理，治療護(hù)士處理醫(yī)囑后需跟蹤落實(shí)口服藥是否及時(shí)送達(dá)病房，當(dāng)班醫(yī)囑當(dāng)班落實(shí)，必要時(shí)通知醫(yī)生或做好交接班。

3 效果

青島市市立醫(yī)院是市屬綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，分設(shè)兩個(gè)院區(qū)，開放床位2 000 張，護(hù)理單元92個(gè)，其中東院內(nèi)科病區(qū)18 個(gè)，586張床位，每日口服藥患者約528例，擺藥頻次約3 445 次?？诜幬锞哂蟹N類繁多、給藥時(shí)間段不相同等特 點(diǎn)［4］。自2014年3月-8月，根據(jù)各科室住院人數(shù)按比例每月從各科室隨機(jī)抽取6～10名患者，共計(jì)抽取900 名患者。納入標(biāo)準(zhǔn)要求:意識(shí)清楚，思維正常，能與調(diào)查者正常溝通交流;每頓口服藥種類最少3 種;患者知情同意并自愿配合調(diào)查。

護(hù)理部根據(jù)改進(jìn)措施對(duì)各內(nèi)科病房進(jìn)行口服藥規(guī)范用藥的培訓(xùn)，比較實(shí)施口服藥全過(guò)程質(zhì)量管理前(2014年3月-5月)后(2014年6月-8月)口服藥使用規(guī)范率、服藥到口率、患者對(duì)藥物知曉率、患者滿意度。采用SPSS13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

全過(guò)程質(zhì)量管理實(shí)施后，口服藥物使用規(guī)范率、服藥到口率、患者對(duì)藥物知曉率、患者滿意度均得到了明顯提高，見表1。

4 討論

保障患者安全是臨床醫(yī)療護(hù)理的關(guān)鍵目標(biāo)，其中提高用藥安全是保障患者安全的重要目標(biāo)之一［5］。內(nèi)科住院患者多是心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等慢性病，服藥種類多、服用時(shí)間各不相同，臨床護(hù)士往往因工作繁忙、藥學(xué)知識(shí)掌握不夠，而不能使患者準(zhǔn)確服藥，從而導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生［6］。增加醫(yī)囑錄入信息系統(tǒng)相關(guān)字段后，擺藥者分包藥物更加精確，護(hù)士發(fā)藥時(shí)根據(jù)醫(yī)囑適時(shí)發(fā)藥并指導(dǎo)患者準(zhǔn)確服藥，落實(shí)服藥到口，提高了患者口服用藥的準(zhǔn)確性，提高了患者對(duì)護(hù)士的信任度，減少了護(hù)患糾紛。

口服藥品按服用時(shí)間、服用時(shí)機(jī)、服用方法分類包裝，相似藥品、特殊高危藥品獨(dú)立包裝，提高了擺藥人員、發(fā)藥護(hù)士核對(duì)藥品的效率，減少了安全隱患。調(diào)整口服藥發(fā)放流程、明確口服藥發(fā)放責(zé)任人，并加強(qiáng)高危藥品、特殊人群口服藥服用情況交接管理，進(jìn)一步提高了口服給藥的落實(shí)率，減少了口服藥漏服、誤服、延時(shí)服用的發(fā)生。但口服藥分包的精細(xì)化使每天的口服藥一次性包裝袋消耗增多，在一定程度上增加了醫(yī)院成本支出。

表1 全過(guò)程質(zhì)量管理實(shí)施前后情況比較(%)

制作口服藥宣教單后，護(hù)士每次查對(duì)藥物的時(shí)間明顯縮短，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教的時(shí)間相應(yīng)增多。同時(shí)，口服藥由責(zé)任護(hù)士發(fā)放，能更好地結(jié)合患者病情進(jìn)行健康指導(dǎo)。通過(guò)對(duì)患者及家屬進(jìn)行藥物相關(guān)知識(shí)宣教［7-8］，使患者的藥物知曉率顯著提高，同時(shí)也提高了患者住院期間口服藥服用依從性，避免了患者出院后由于藥物知識(shí)缺乏而不能實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理。同時(shí)，提升了患者對(duì)給藥護(hù)理的滿意度。

護(hù)士需要對(duì)病人在正確的時(shí)間采取正確的給藥途徑、劑量及正確的藥物進(jìn)行治療(即5R［9］)?？诜幍恼_發(fā)放由一系列連續(xù)環(huán)節(jié)組成，任何環(huán)節(jié)出錯(cuò)都可能導(dǎo)致給藥差錯(cuò)發(fā)生。通過(guò)對(duì)口服藥發(fā)放實(shí)施全過(guò)程質(zhì)量管理，使開藥、擺藥、送藥、給藥各環(huán)節(jié)無(wú)縫隙準(zhǔn)確銜接，真正達(dá)到了臨床安全使用口服藥，提高了護(hù)理質(zhì)量。

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