宋雪

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.1.32

摘 要 目的：觀察腰椎不穩(wěn)的手術(shù)療效。方法：對(duì)80例腰椎不穩(wěn)患者行椎板減壓、髓核摘除、椎間CAGE植骨融合手術(shù)治療。結(jié)果：隨訪3～24個(gè)月，平均20個(gè)月。優(yōu)良率93.8%，椎間融合率86%，1例出現(xiàn)螺釘斷裂。結(jié)論：CAGE聯(lián)合椎弓根螺釘治療不穩(wěn)定性腰椎間盤突出，癥狀改善明顯，能有效復(fù)位椎體及恢復(fù)椎間隙高度，穩(wěn)定椎體，提高融合率，是一種有效的治療方法。

關(guān)鍵詞 腰椎 不穩(wěn)定 手術(shù)

Abstract Objective：observed the efficacy of surgical treatment of lumbar instability.Methods：80 cases of lumbar instability were treated with posterior decompression，discectomy，intervertebral CAGE bone graft fusion operation treatment.Results：all patients were followed up for 3～24 months （average 20 months）.The excellent and good rate was 93.8%，the fusion rate is 86%，1 cases of screw breakage.Conclusion：CAGE combined with pedicle screw fixation in treatment of unstable lumbar disc herniation，symptoms improved significantly， effective reduction of vertebral body and intervertebral space height， Stability of vertebral body，improve the fusion rate， is an effective treatment method.

Key words lumbar；instability；Operation

2008年6月-2011年6月對(duì)80例不穩(wěn)定性腰椎間盤突出患者采取椎間Cage植骨融合、后路椎板減壓間盤摘除、椎弓根螺釘固定術(shù)，取得較好結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者80例，男33例，女47例，年齡20～77歲，平均61歲；病程3～90個(gè)月。L3 45例，L4～5 23例，L5～S1 15例，腰椎2節(jié)段、多節(jié)段37例。通過臨床病史、癥狀以及X線片、CT分析，均考慮有腰椎不穩(wěn)合、神經(jīng)根受壓較為顯著。

手術(shù)方法：全麻后俯臥位，取后正中縱行切口，骨膜下剝離附著于棘突、椎板的骶棘肌，將病變節(jié)段關(guān)節(jié)突和椎板顯露出，椎弓根螺釘固定后，安裝釘棒系統(tǒng)，行椎板減壓，徹底解除神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的壓迫，充分減壓滿意后，適當(dāng)撐開椎間隙，將神經(jīng)與硬膜囊用神經(jīng)拉鉤分別牽向一側(cè)，鉸刀切除突出的髓核組織及終板，測(cè)量椎間隙高度及矢狀面深度，在椎間隙內(nèi)植入適量的、大小2～3mm碎骨，然后將合適大小、中間填滿自體骨的Cage分別從兩側(cè)植入椎間隙，Cage離椎體后緣大于5mm。松開螺釘帽，通過椎弓根螺釘椎間隙適當(dāng)加壓固定，沖洗創(chuàng)口后，放置防脊髓粘連貼膜，留置引流后，常規(guī)閉合切口。

術(shù)后處理：術(shù)后切口引流24～48小時(shí)，使用抗生素3～5天，使用脫水劑和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。術(shù)后第一天開始雙下肢屈伸及直腿抬高鍛煉，3～5天開始腰背肌鍛煉，1周后適當(dāng)下地活動(dòng)，1個(gè)月后逐漸開始一般活動(dòng)及恢復(fù)性訓(xùn)練，3個(gè)月內(nèi)避免過度屈伸和旋轉(zhuǎn)腰部。6～7個(gè)月基本恢復(fù)正?；顒?dòng)，避免過重體力勞動(dòng)。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用日本整形外科學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[1]。

結(jié) 果

隨訪3～24個(gè)月，平均20個(gè)月。術(shù)后X線片1例內(nèi)固定斷裂，2例出現(xiàn)固定相鄰上或下腰椎不穩(wěn)，2例椎間隙感染。術(shù)后療效：優(yōu)60例，良15，可4例，差1例。優(yōu)良率93.8%，椎間融合率86%。

討 論

腰椎不穩(wěn)是指腰椎不能夠承受正常的負(fù)重狀況下維持其結(jié)構(gòu)固定不便。腰部疼痛的主要因素之一就是腰椎不穩(wěn)，這主要是因?yàn)檠档奈锢斫Y(jié)構(gòu)不穩(wěn)定所導(dǎo)致的，一般情況下不因腰部活動(dòng)以及體位的改變而有所變化。該病還常伴有臀部及下肢的放散痛，這主要是由椎間盤和小關(guān)節(jié)源性疼痛而導(dǎo)致的牽涉痛，在腰部體位有所變化時(shí)會(huì)有痛疼加劇的情況，另外，對(duì)于由小關(guān)節(jié)的扭轉(zhuǎn)負(fù)荷而導(dǎo)致的腰椎不穩(wěn)的診斷具有一定的難度，而且現(xiàn)在還沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其分歧集中在不穩(wěn)定的判斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前被大多數(shù)人認(rèn)可的判斷標(biāo)準(zhǔn)依然是腰椎動(dòng)力位片，如果病變椎間隙的椎間角差值大于11°，椎體間的位移超過3mm則為陽性[2]。

腰椎不穩(wěn)的手術(shù)治療原則：①減壓：解除各種因素對(duì)神經(jīng)組織的壓迫、刺激。徹底減壓的根本所在即為解除神經(jīng)受壓，具體在多大程度上進(jìn)行減壓要依照患者當(dāng)前的癥狀以及X線檢查進(jìn)行明確，減壓次序由尾側(cè)向頭部，中央到側(cè)方[3]，既要解除粘連的組織，減壓充分，又要防止硬膜撕裂，神經(jīng)根過度牽拉，我們大多選擇全椎板加壓。②復(fù)位、固定恢復(fù)脊柱的正常生理解剖位置。③植骨、融合。既往調(diào)查研究結(jié)果表明，單純進(jìn)行減壓手術(shù)患者的療效較減壓加融合手術(shù)效果要明顯降低。在平時(shí)的臨床工作中要盡量減少僅用內(nèi)固定而不進(jìn)行植骨融合的手術(shù)治療次數(shù)，這主要是由于內(nèi)固定只是一個(gè)暫時(shí)性的治標(biāo)不治本的手段，骨性融合才能從根本上達(dá)到未定，我們選用的是peek材料的Cage，peek是半晶體的芳雜環(huán)聚合物，其強(qiáng)度、硬度及生物相容性都明顯優(yōu)于其他同價(jià)位的材料，再就是該物質(zhì)能夠在影像學(xué)上有很好的顯影效果，且能夠在磁共振環(huán)境中進(jìn)行檢查，對(duì)于術(shù)后的效果評(píng)估意義重大。

總之，椎弓根螺釘系統(tǒng)加椎體融合器治療椎體不穩(wěn)，不僅可以保證恢復(fù)脊柱的序列和椎體形狀同時(shí)使受壓的神經(jīng)恢復(fù)正常，而且該方法能夠維持椎間隙高度、增大融合面積、提高脊柱融合成功率。大大減少住院時(shí)間，且少有嚴(yán)重并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

1 日本整形外科學(xué)會(huì).腰痛疾患治療成績(jī)制定基準(zhǔn)[J].日本會(huì)志，1986，60：391-393.

2 孫天勝，趙廣民.腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)的診斷和治療[J].中國(guó)骨傷，2010，23（4）：239-240.

3 徐剛，李永華，朱強(qiáng)，等.老年退行性椎體滑脫伴腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（6）：486.