康成為 黃 克蔡 敏

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶止點(diǎn)周圍骨軟骨瘤1例

康成為 黃 克△蔡 敏

（廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科 南寧 530031）

骨軟骨瘤（osteochondroma）是最常見(jiàn)的骨腫瘤，約占良性骨腫瘤的10％，多數(shù)為孤立性病灶，呈膨脹性生長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，通常無(wú)臨床癥狀。一般認(rèn)為，骨軟骨瘤是由關(guān)節(jié)膜的結(jié)締組織化生形成軟骨性、纖維軟骨性或骨軟骨性小體所致。骨軟骨瘤由骨髓軟骨細(xì)胞游離至骨表面生長(zhǎng)而成，起源于骨膜的成骨細(xì)胞層，由于組織的化生使它有多種命名，如滑膜骨軟骨瘤病、滑膜軟骨瘤病、關(guān)節(jié)軟骨瘤病、關(guān)節(jié)囊內(nèi)彌散性內(nèi)生軟骨瘤等。骨軟骨瘤好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨的干骺端，其他部位少見(jiàn)，尚未見(jiàn)有膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）止點(diǎn)周圍骨軟骨瘤病例報(bào)道，本例治療參考了PCL脛骨附著點(diǎn)撕脫性骨折手術(shù)入路，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者，男，17歲，因“右膝部疼痛，活動(dòng)受限1年余”入院。患者訴1年半前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右膝部酸脹、疼痛不適，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)稍受限，未捫及包塊，皮膚無(wú)紅腫、潰爛，未行系統(tǒng)治療。1年以來(lái)患膝癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，在縣人民醫(yī)院行右膝關(guān)節(jié)CT檢查，考慮骨軟骨瘤可能性大。為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，擬“右股骨遠(yuǎn)端骨軟骨瘤”收入院。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)明顯異常。

查體 T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：130/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa）。神志清楚，心、肺、腹檢查未見(jiàn)異常。右膝無(wú)畸形，皮膚無(wú)紅腫，無(wú)靜脈怒張，未觸及腫物，右腘窩輕度壓痛，皮溫不高，右膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)無(wú)明顯受限，右下肢肌力、肌張力、膝反射正常，右下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)良好。

影像學(xué)檢查 外院右膝關(guān)節(jié) X線片示：骨軟骨瘤可能性大（圖1）。右膝關(guān)節(jié) MRI平掃示：右股骨內(nèi)外側(cè)髁之間后緣結(jié)節(jié)影，信號(hào)與正常骨髓信號(hào)類似，考慮骨軟骨瘤可能性大；右膝關(guān)節(jié)少量積液（圖2）。

圖1 右膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片F(xiàn)ig 1 Thc antcrior-postcrior and latcral X-ray film of thc right kncc joint

圖2 右膝關(guān)節(jié)MRI平掃Fig 2 MRI sean of thc right kncc

手術(shù)及病理 患者右腘窩內(nèi)側(cè)作“L”形切口，長(zhǎng)約9 cm，切開(kāi)皮膚及皮下筋膜，從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半膜肌內(nèi)側(cè)緣分離，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，顯露脛神經(jīng)、腘動(dòng)靜脈，向外側(cè)牽開(kāi)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，探查見(jiàn)一骨腫物。手術(shù)入路選擇從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌間隙進(jìn)入，清晰暴露腘窩神經(jīng)及血管。術(shù)中病理：右股骨髁間窩見(jiàn)一大小約2 cm×1 cm×1 cm骨性疣狀贅生物，質(zhì)硬，尖端可見(jiàn)軟骨組織（圖3）。術(shù)后病理：骨腫物鏡下表面為增生、致密的纖維結(jié)締組織，間質(zhì)充血，其下為少量成熟的軟骨，符合骨軟骨瘤特征（圖4）。

圖3 右股骨髁間窩部的骨性疣狀贅生物Fig 3 Bonc vcrrueous vcgctations in thc right fcmoral intcreondylar fossa

圖4 右股骨腫物h E染色Fig 4 h E staining of thc right fcmoral tumor

討論骨軟骨瘤好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨的干骺端，約占良性骨腫瘤的10％［1］，亦可發(fā)生于椎管內(nèi)［2］、肋骨［3］等部位，發(fā)生于膝關(guān)節(jié)髁間窩后PCL止點(diǎn)周圍的病例報(bào)道鮮見(jiàn)。本例患者 MRI平掃提示腫物基底部與股骨髁分界不清，鄰近軟組織受壓，PCL走行及信號(hào)未見(jiàn)異常。

手術(shù)切除是目前治療骨軟骨瘤的唯一手段［4］。腫瘤完整切除可消除關(guān)節(jié)疼痛、改善活動(dòng)、解除壓迫癥狀。骨軟骨瘤手術(shù)的指征包括［5］：壓迫神經(jīng)和血管引起明顯的疼痛，皮膚表面出現(xiàn)破潰或感染，腫瘤影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，嚴(yán)重影響外觀等。本例患者右膝部酸脹、疼痛1年余，近期不適癥狀加重，伴右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影像學(xué)檢查明確右側(cè)髁間窩部占位性病變，具有手術(shù)指征。

本例手術(shù)難點(diǎn)在于病灶位置特殊，腫瘤位于髁間窩，部位較深，術(shù)中易損傷腘窩神經(jīng)及血管，且病灶位于PCL止點(diǎn)周圍，有損傷后PCL風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無(wú)PCL止點(diǎn)周圍骨軟骨瘤專有手術(shù)入路，可參考PCL脛骨附著點(diǎn)撕脫性骨折手術(shù)入路，如微創(chuàng)三角間隙入路［6］、倒“L”形切口及膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路［7］等。

該例右腘窩內(nèi)側(cè)作“L”形切口鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間隙，從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半膜肌內(nèi)側(cè)緣分離，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，分離暴露外側(cè)深面的腘血管及脛神經(jīng)并與半膜肌一起向外側(cè)牽拉，較大程度避免腘動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)損傷，較好顯露半膜肌止點(diǎn)和后關(guān)節(jié)囊，沿關(guān)節(jié)間隙中部切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露髁間窩內(nèi)側(cè)壁以暴露骨腫瘤。

該患者手術(shù)切口一期甲級(jí)愈合，術(shù)后24 h拔出引流管并開(kāi)始肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后3天開(kāi)始膝關(guān)節(jié)10°～45°屈伸活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后8～14天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)0°～90°屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后1個(gè)月負(fù)重下地行走，Lysholm評(píng)分為優(yōu)。反Lachman試驗(yàn)及后抽屜試驗(yàn)均為陰性，提示PCL無(wú)損傷?；枷ゲ贿m癥狀消失，屈伸活動(dòng)良好，活動(dòng)度0°～130°。術(shù)后復(fù)查右膝關(guān)節(jié)CT平掃示：骨軟骨瘤基底部清除稍欠完整（圖5）。分析原因：（1）腫瘤與PCL關(guān)系緊密，過(guò)度剝離腫瘤基底部可能損傷韌帶；（2）腫瘤位置較深，手術(shù)切除難度較大，如能改進(jìn)手術(shù)入路，擴(kuò)大腫物暴露范圍，則更利于完整切除腫物。

圖5 術(shù)后復(fù)查右膝關(guān)節(jié)CT平掃Fig 5 Postopcrativc CT sean of thc right kncc joint

骨軟骨瘤； 膝關(guān)節(jié)； 后交叉韌帶

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10.3969/j.issn.1672-8467.2015.06.021

2015-08-14；編輯：段佳）

△Corresponding author E-mail：jackabcde@126.com