蔣曉東 余 超

數字減影血管造影引導下植入靜脈輸液港在惡性腫瘤患者化療中的應用

蔣曉東 余 超△

（宜興市人民醫(yī)院介入腫瘤科 宜興 214200）

目的 探討在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下植入靜脈輸液港（central venous access port devices，CVAPD）在惡性腫瘤患者靜脈化療中的應用及并發(fā)癥情況。方法 回顧性分析宜興市人民醫(yī)院介入腫瘤科2013年12月至2015年6月在DSA引導下植入靜脈CVAPP的94例患者病例資料。植入過程中CVAPD的頭端位置均定位于第6～8后肋之間，并記錄發(fā)生的相關并發(fā)癥及處理方法。患者從植入CVAPD開始隨訪，直至取港或死亡。結果所有病例在DSA引導下均順利植入靜脈CVAP，成功率100％。其中采用鎖骨下靜脈穿刺90例，頸內靜脈穿刺4例，取出CVAPD 24例，無并發(fā)死亡病例。結論

輸液港； DSA引導； 靜脈穿刺； 惡性腫瘤

【Abstraet】 Objcetivc To explore the application of implanted central venous access port devices （CVAPD）guided under digital subtraction angiography（DSA）for chemotherapy in patients with malignant tumor and its complications. Mcthods Clinic data of 94 cases implanted CVAPD for chemotherapy under guidance of DSA in the department of interventional radiology and oncology，Yixing People＇s Hospital between Dec.，2013 and Jun.，2015 were analyzed retrospectively.All catheter tips of devices were located between 6thto 8thposterior rib during implanting.The complications and clinical managment were recorded.After implanted CVAPD，patients were followed until port removal or death. Rcsults CVAPD was inserted under the guidance of DSA in all the cases，the success rate was 100％.There were 90 patients punctured via subclavian vein，and 4 patients were punctured via internal jugular vein.Twenty-four ports were removed.There was no death in the group. Conelusions DSA-guided insertion of CVAPD is a effective，safe and accurate way for patients with malignant tumor receiving chemotherapy.

【Kcy words】 central venous access port devices； DSA-guided； venepuncture； malignant tumor

植入靜脈輸液港（central venous access port devices，CVAPD）是一種可長期植入患者體內的閉合性靜脈或動脈輸液裝置，主要由導管鎖連接注射座和硅膠導管組成。其可長期留置在體內，感染機會低，基本不影響患者的日常生活，每月護理1次，較一次性深靜脈置管和外周靜脈中心靜脈置管（peripheral venous central venous catheter，PICC）有著絕對的優(yōu)勢，主要用于惡性腫瘤靜脈化療、靜脈營養(yǎng)支持、抗生素治療等需長期反復輸液的患者。在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下植入CVAPD，有著直接可視性，可準確觀察導管頭的位置。宜興市人民醫(yī)院介入腫瘤科于2013年12月開始在DSA引導下植入靜脈CVAPD應用于各類惡性腫的瘤靜脈化療，現將初步應用成果作簡單報道。

資料和方法

一般資料2013年12至2015年6月，我院介入腫瘤科醫(yī)師共施行完全性靜脈CVAPD植入術94例，全部在介入放射手術室采用DSA引導完成，其中男20例，女74例，年齡28～77（56.87± 10.67）歲。所有病例均為惡性腫瘤患者，并且均需要接受長期靜脈化療，其中乳腺癌58例，胃腸道腫瘤18例，卵巢癌6例、血液系統(tǒng)腫瘤3例，肺癌5例，其他腫瘤4例?；颊邚慕邮蹸VAPD化療開始隨訪，直至取港或者死亡。

材料CVAPD導管型號為7Fr型，美國巴德公司生產。另備一次性介入手術包1個，靜脈切開包1個，注射器若干，無菌紗布若干，手套、消毒用品、肝素化的生理鹽水（1 000 m L生理鹽水加入普通肝素鈉1.25萬單位）、2％利多卡因、縫線等。

方法患者術前完善血凝、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，需無明顯異常；排除心、肝、肺、腎等重要臟器衰竭，擬定手術區(qū)域需既往無手術、放療、外傷等病史，同時無手術禁忌證［1］，并告知患者及家屬CVAPD的術中風險及術后相關并發(fā)癥，簽字同意并愿意承擔相關風險和術后并發(fā)癥后方行手術。首先選擇健側胸壁為手術側，即無手術、外傷及放療病史一側，若兩側前胸均無上述病史，則選擇右側前胸手術；若兩側均有上述病史則選取右側鎖骨上窩為CVAPD植入處，并以右側頸內靜脈為首選穿刺路徑。常規(guī)穿刺路徑首選擬定手術側鎖骨下靜脈，若有其他因素制約（已行胸部CT提示鎖骨下靜脈閉塞、淋巴結轉移甚至浸潤等情況）或反復穿刺未成功則選擇該側頸內靜脈。

患者平躺于DSA操作臺上，去枕，暴露擬行手術側皮膚，該側肩部稍墊高，頭扭向對側。手術者帶口罩、帽子，按外科標準常規(guī)洗手消毒，手術區(qū)域使用碘伏消毒，穿無菌手術衣、戴手套，1％利多卡因局麻后行鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺。穿刺成功后，引入導絲20 cm以上，采用DSA透視觀察導絲是否進入上腔靜脈內，如未進入則在透視下及時調整，確定進入上腔靜脈內后，固定導絲，退出穿刺針，經導絲引入7F擴張鞘，退出導絲和擴張管，透視下經鞘引入硅膠導管至上腔靜脈近右心房處，撤去鞘，經導管回抽見血后肝素化生理鹽水沖管備用。沿穿刺點水平下2 cm處切開3 cm左右皮膚，如為行頸靜脈穿刺則在同側鎖骨中點下方2 cm處切開3 cm左右皮膚，沿切口分別向上和向下鈍性分離皮下組織，向上分離至導管建立皮下隧道并將導管拉出，向下分離制作囊袋，大小以可容納CVAPD即可，然后透視下準確定位導管頭于上腔靜脈與右心房的交界處，第6～8后肋之間，剪掉多余導管，用導管鎖連接硅膠導管與注射座，將輸液港放入囊袋內，并使用無損傷針回抽見血后縫合傷口，縫合好的切口局部消毒并使用無菌敷料加壓包扎，最后再次行DSA胸部攝片，觀察導管有無扭曲及是否有氣胸形成。手術為無菌手術，通常不使用預防性抗生素，一般在7～10天后根據傷口情況拆線。

患者在整個化療療程結束后，復查后無復發(fā)轉移者若有取出意愿可行取出術。術前查血常規(guī)、血凝，無明顯異常者，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下在注射座上緣平行處切開皮膚3 cm左右，首先鈍性分離出導管并將其拉出，防止導管切斷掉落上腔靜脈甚至心臟，然后鈍性分離CVAPD與皮下組織，取出整個CVAPD，然后縫合切口消毒包扎，并將取出的CVAPD示于患者，7～10天后根據傷口情況拆線。

結 果

94例患者在DSA引導下順利完成經皮深靜脈穿刺CVAPD植入術，成功率為100％。CVAPD座位于右前胸71例，左前胸22例，鎖骨上窩1例，其中經鎖骨下靜脈路徑為90例，頸內靜脈路徑為4例，無致死性并發(fā)癥發(fā)生。1例（1.1％）患者術后當晚出現咳嗽、胸悶，胸片提示穿刺側（左側）大量氣胸，肺壓縮80％，考慮為遲發(fā)型氣胸，給予閉式引流后好轉。4（4.3％）例患者發(fā)生切口局部感染，1例為糖尿病患者，給予抗感染治療后好轉，后該患者放棄化療，取出CVAPD，另外3例給予局部皮膚換藥，抗感染后好轉。16例（17.0％）患者在化療過程中出現CVAPD抽不出回血，有4例每次調整體位（頭扭向對側，植入側手臂伸直平放，并囑患者主動咳嗽）后抽出回血，攝片提示導管在鎖骨與第一肋骨交匯處有扭曲，考慮夾管綜合征（pinch-off）。另外12例在回抽無血的情況下立即攝胸片未見異常，無打折、斷裂、扭曲，推入生理鹽水后順暢。取港者24例，其中1例開始時出現局部皮膚感染，治療好轉后放棄化療取港；化療期間出現局部不適感較強，并偶出現滲液，要求取港者1例，取出后發(fā)現纖維蛋白鞘包裹整個導管；化療療程結束后復查腫瘤無復發(fā)和轉移要求取出者22例。穿刺點皮膚感染1例，表現為皮膚破潰，清創(chuàng)后重新縫合好轉，化療結束后取港（表1）。

討 論

早在1992年Morris等［2］就首次報道了由放射科醫(yī)師采用介入技術順利完成靜脈CVAPD植入術。DSA引導下植入CVAPD越來越多被采用，其優(yōu)勢在于可實時透視監(jiān)視，并可以精確定位導管頭端的位置。在手術操作過程中，透視下將CVAPD導管頭定位于上腔靜脈靠近右心房處，體表定位為第6～8后肋之間，一般在第7后肋的位置，同時也防止進入過深，刺激心臟。采用鎖骨下靜脈穿刺路徑時，導絲或導管頭有可能進入同側或對側頸內靜脈甚至其分支，如不采用透視下調整，患者在今后使用過程中可能會出現頸部牽拉，耳后麻木，并發(fā)血栓等不良情況，在本組病例中遇到3例，透視下均調整成功。David等［3］認為當CVAPD導管頭位于中心靜脈系統(tǒng)內時，因其功能不良而導致取泵的概率較中心靜脈系統(tǒng)外時明顯減少，另外導管頭位置與導管相關血栓有關，導管頭位于上腔靜脈內越靠近右心房，相關血栓發(fā)生率越低。因此，植入導管頭位置的準確性與其是否能長期維護保存、減少導管血栓發(fā)生率有著重要相關性。在排除其他意外事件（感染、使用不當等情況），導管頭位置越準確，維護保存時間越長，一些遠期并發(fā)癥（如血栓形成）也越少。

表1 病例資料及結果Tab 1 Thc elinie eharaetcristies and rcsults

對于植入CVAPD的方式，通常分為靜脈切開和靜脈穿刺兩種，由于開放性手術需要更多的技巧，對患者造成創(chuàng)傷也較大，臨床應用較廣的為靜脈穿刺法［4］。在本組病例臨床操作中，首選健側鎖骨下靜脈穿刺，但有4例行頸內靜脈穿刺，其中1例是由于雙乳切除只能行右頸內靜脈穿刺，并將CVAPD座埋于右鎖骨上窩。另外3例均為健側鎖骨下靜脈反復穿刺未成功行上肢靜脈造影證實鎖骨下靜脈閉塞，側枝循環(huán)豐富，只能行該側頸內靜脈穿刺。臨床中靜脈穿刺最常選擇的途徑為鎖骨下靜脈和頸內靜脈。許多學者研究對比這兩種途徑于CVAPD植入應用中的優(yōu)缺點，但這兩種途徑均在廣泛應用。通常我們所說鎖骨下靜脈穿刺常規(guī)的路徑為鎖骨下入路，該法穿刺點靠近囊袋，所需皮下隧道極短甚至不需要，操作便利，但是導管夾閉綜合征是此法最常見最易發(fā)的并發(fā)癥，輕則導管扭曲，重則導管損傷或斷裂，主要表現為回抽無血，甚至沖洗、注射困難。臨床醫(yī)師進行了多種嘗試來解決這個問題，有的學者將穿刺點選擇在鎖骨中外1/3更偏外的位置，但穿刺路徑明顯延長，成功率下降。另外，Osawa等［5］報道采用血管超聲引導下穿刺，全部107例患者未發(fā)生夾閉綜合征。頸內靜脈途徑雖無夾閉綜合征發(fā)生之憂，但由于穿刺點位于頸前三角內，導管從該位置連接至胸前的輸液港座，有近180°轉角，導管容易扭曲變窄，同時皮下隧道明顯延長，部分患者術后自覺頸部有牽拉感。鑒于兩者均有優(yōu)缺點，本研究在近期的CVAPD植入過程中采用了鎖骨上入路穿刺途徑（2015年3～6月份20例），穿刺點位于鎖骨上緣鎖骨內中1/3交界處，鎖骨向后約2.5 cm，與矢狀面成45°角向胸骨角方向穿刺，進針深度通常為3～5 cm，即可穿刺到鎖骨下靜脈，所行病例手術均順利完成，未發(fā)生氣胸等并發(fā)癥。此法避免了夾閉綜合癥的發(fā)生可能，同時導管無明顯成角，回抽順暢，皮下遂道較短，摒棄了上述兩種入路的缺點，保留了皮隧較短的優(yōu)點，但由于目前例數較少，使用后隨訪時間相對較短，未能得到遠期相關并發(fā)癥的情況，需要進一步完善。

植入式CVAPD有很多優(yōu)點，如使用時間長，維護簡單，不影響生活等，但是CVAPD的植入及使用過程中依然存在并發(fā)癥。按植入時間的長短將并發(fā)癥分為早期和遠期，早期并發(fā)癥包括：氣胸、血胸、動脈誤穿或損傷、空氣損傷，臂叢神經損傷及心臟意外等；遠期并發(fā)癥包括導管功能障礙、血栓形成、導管斷裂、扭曲和異位、導管相關感染、藥物外滲、局部感染、慢性疼痛、港座翻轉、淋巴管瘺等［6-7］。對于早期并發(fā)癥，在本組病例中，發(fā)生氣胸1例，發(fā)生在穿刺側（左側），患者體型較瘦，有文獻報道［8］認為：左鎖骨下靜脈穿刺可相對高發(fā)氣胸，并提出左側植入輸液港時首選頸內靜脈入路，次選鎖骨下入路。本組病例中動脈誤穿有3例，退針后立即局部壓迫5 min以上，均無血腫、血胸等發(fā)生，其他早期并發(fā)癥未見發(fā)生。對于晚期并發(fā)癥，在本組病例中局部港座感染有4例，均在抗感染、局部換藥后好轉，其中1例放棄化療后取港。其中導管相關行血栓形成，在本組病例未見，可能由于本組病例隨訪時間不長，病例數相對較少。有文獻指出穿刺途徑與導管形成血栓的發(fā)生率有一定相關性，一項大規(guī)模回顧性分析比較了頸內靜脈和鎖骨下靜脈兩種途徑的導管相關血栓的發(fā)生率，結論為頸內靜脈途徑導管植入導致癥狀性靜脈血栓發(fā)生率相對更低，更適合作為中心靜脈植入途徑［9］。另外導管功能障礙主要表現為回抽無血，在本組病例出現例數并不少，出現這類情況原因較多，有可能是導管血栓形成，藥物結晶所致的非血栓形成性阻塞；導管扭折、夾閉；硅樹脂類導管更容易形成脂質阻塞；導管頭端觸碰到血管壁也可以引起機械阻塞，另外如果由于導管過短則可以使用長導管。有部分的回抽不暢很有可能是由于導管本身引起，在植入體內前常規(guī)先將導管于體外回抽生理鹽水，發(fā)現大部分不是第一次回抽即能成功，一部分在反復沖洗后回抽成功，一部分在用手指反復捻壓導管頭端后成功，其中那些反復捻壓回抽成功的部分導管經導管鞘后植入血管內后又會出現回抽無血，類似情況在同一批次的產品中發(fā)生率較高，另外部分病例（12例）在回抽無血的情況下行胸片復查導管無扭曲，折角，狹窄等情況，綜合分析有理由考慮導管本身造成。因此在植入后的回抽不暢，而推入生理鹽水順暢，同時在胸片未提示導管有明顯扭曲、折角的情況下，往往建議繼續(xù)輸液，輸液前先行250 m L生理鹽水試探性輸液，患者無明顯不適、局部無明顯異樣，才開始行靜脈化療，患者均無明顯不適，順利完成化療。對于其他遠期并發(fā)癥本組病例中未見，考慮為病例數及隨訪時間的局限。

綜上所述，在DSA引導下植入靜脈CVAPD為惡性腫瘤患者化療提供了較實用的靜脈通路，是一種準確、安全、有效的方法，減少了護理工作，提高了患者的生活質量，有較大的臨床應用價值。它與一次性深靜脈置管及PICC管相比有著明確的優(yōu)勢。一次性深靜脈置管需要反復穿刺，使得穿刺引起的并發(fā)癥增加，甚至因反復穿刺會出現深靜脈狹窄或閉塞，此外體外留置管引起導管相關感染及血栓形成發(fā)生率仍較高，臨床上長期化療患者基本不使用此法。PICC管也有體外留置管，也容易出現局部感染，甚至敗血癥，另外PICC管通常需要長期保留至化療療程結束，患者需要每周沖管及更換敷貼，護理工作量較大，同時長期植入易發(fā)生血栓形成、靜脈炎及導管扭曲、斷裂的問題，張曉玲等［10］報道的輸液港相關導管并發(fā)癥明顯較PICC低。本研究仍有一定局限性，隨著病例數的增加及隨訪時間的延長，病例的資料更完善，研究更具有代表性，以及在今后術中進一步改進，可以采用B超結合DSA作為引導，使得CVAPD的植入更準確、簡潔、并發(fā)癥更少。

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Digital subtraetion angiography-guidcd inscrtion of ecntral vcnous aeecss port dcviecs in ehcmothcrapy for paticnts with malignant tumor

JIANG Xiao-dong，YU Chao△
（Department of Interventional Radiology and Oncology，Yixing People's Hospital，Yixing 214200，Jiangsu Province，China）

R 453

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.06.014

2015-08-15；編輯：王蔚）

△Corresponding author E-mail：staff533@yxph.com

在DSA引導下植入靜脈CVAPD是一種可靠、安全、準確的方法，可用于惡性腫瘤需要靜脈化療的患者。