陳紅梅，于 湛，黃文起

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)《中國乳腺疾病調(diào)查報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，我國每年有20 萬婦女患乳腺癌，2003～2009 年間，我國城市乳腺癌患者死亡率增長了38.91%[1]。 乳腺癌治療的成功率很大程度上取決于早期診斷，但臨床上典型的乳腺癌患者較少見， 而臨床觸診陰性或觸及活動小結(jié)節(jié)、質(zhì)地稍韌的組織，但乳腺外觀未見明顯異常的不典型乳腺癌較為多見，還包括臨床及X 線檢查表現(xiàn)為良性腫瘤特征較多的乳腺癌， 這類乳腺癌多為早期乳腺癌[2]。目前臨床篩查和診斷乳腺癌主要方法包括乳腺鉬靶X 線、B 超、CT 和MRI 檢查等， 但X 線對一些不典型的乳腺癌攝片可能不能顯示腫塊影或鈣化灶，而B 超不能識別微小鈣化灶，而且難以分辨乳腺增生結(jié)節(jié)和小腫瘤[3]。本研究通過分析不典型乳腺癌的不同病理類型在CT 和MRI 上的影像學(xué)特征，為影像學(xué)診斷不典型乳腺癌提供新的方法學(xué)指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2012～2014 年在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)過手術(shù)治療并得到病理確診的不典型乳腺癌女性患者共60 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診乳腺癌，包括浸潤性癌和非浸潤性癌；臨床乳房觸診陰性，或觸及質(zhì)地稍硬組織，但乳頭無溢液、溢血，且外觀正常；伴或不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；在進(jìn)行乳腺癌手術(shù)前2 w 內(nèi)進(jìn)行過CT 和MRI 檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT 檢查 采用美國GE 公司lightspeed CT， 掃描參數(shù)設(shè)置：120 kV，130 mAs，J 矩陣：512×512，層厚10 mm，層間距10 mm。 患者取俯臥位，必要時(shí)行薄層掃描， 圖像被傳送至AW4.2 工作站，利用MPR 多方位觀察病變并測量CT 值。

1.2.2 MRI 檢查 采用西門子1.5T 超導(dǎo)型核磁共振掃描儀， 利用覆蓋于胸壁表面的CP-FLEX 線圈，俯臥位進(jìn)行掃描。 線圈覆蓋于患側(cè)乳房和腋窩部分，上肢水平伸展與手術(shù)體位一致，上肢與乳房間放入無信號填充物以防止偽影的發(fā)生，分別進(jìn)行冠狀位T1WI（TR=500 ms，TE=30 ms）和T2WI（TR=2000 ms，TE=120 ms）序列掃描，共掃描10 個(gè)期相，單期掃描層數(shù)50 層，掃描時(shí)間50 s，層厚10 mm，F(xiàn)OV：280 mm×280 mm，矩陣：256×256。

所有影像學(xué)資料由經(jīng)過乳腺診斷培訓(xùn)的3 位高年資醫(yī)師觀看分析。 將CT 和MRI 檢查結(jié)果根據(jù)其影像的特征分為4 大類：腫塊、鈣化、邊緣毛刺征和腋窩淋巴結(jié)腫大。 CT 聯(lián)合MRI 診斷方法采用并聯(lián)平行診斷方式，即其中一個(gè)檢查結(jié)果為陽性則診斷為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，比較采用t 檢驗(yàn)，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 CT影像結(jié)果與病理類型的關(guān)系(例)

表2 MRI影像結(jié)果與病理類型的關(guān)系（例）

2 結(jié)果

2.1 一般資料 患者均為女性， 年齡33～65（48.0±12.5）歲。 60 例中，12 例非浸潤性乳腺癌（10例導(dǎo)管內(nèi)癌，2 例小葉原位癌），48 例浸潤性乳腺癌（3 例導(dǎo)管內(nèi)癌早期浸潤，30 例導(dǎo)管內(nèi)癌，8 例小葉癌，3 例髓樣癌，2 例導(dǎo)管內(nèi)癌伴腺癌，1 例導(dǎo)管內(nèi)癌伴黏液腺癌，1 例黏液腺癌）；單發(fā)病灶53 例，多發(fā)病灶7 例。 共有病灶68 個(gè)，11 例伴有腋窩下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)探查腫塊大小1.2～5.8（3.3±1.5） cm。

2.2 CT 檢查特征 CT 共檢出腫塊48 例，密度略高于腺體，CT 值25～53 Hu，平均35.5 Hu，腫塊大?。?.1±1.8） cm； 檢出鈣化灶40 例， 邊緣毛刺征31例，腋窩淋巴結(jié)腫大8 例。 在未浸潤的乳腺癌中未檢出有腋窩淋巴結(jié)腫大。 統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，CT 的影像學(xué)特征與腫瘤的浸潤程度無關(guān)（P > 0.05）。 CT 在導(dǎo)管內(nèi)癌中共檢出32 例腫塊影像，31 例鈣化灶，20例邊緣毛刺征和3 例腋窩淋巴結(jié)腫大，在病理類型的分布上無顯著差異（P > 0.05）。 見表1。

2.3 MRI 檢查特征 MRI 共檢查出腫塊52 例，腫塊大?。?.4±1.3） cm。 T1WI 呈較低信號，T2WI 呈不均勻高信號，腫塊形態(tài)不規(guī)則。 鈣化灶10 例，邊緣毛刺征51 例，腋窩淋巴結(jié)腫大10 例，MRI 檢查的影像學(xué)特征在腫瘤浸潤程度上的分布無顯著差異（P >0.05）。 MRI 在導(dǎo)管內(nèi)癌上檢查出腫塊36 例和邊緣毛刺征38 例，鈣化灶在其他類型的癌癥上面檢出最多為4 例，腋窩淋巴結(jié)腫大在導(dǎo)管內(nèi)癌和其他類型癌癥上均檢出5 例，其分布存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P <0.05）。 見表2。

2.4 CT 與MRI 檢查靈敏度比較 本組手術(shù)病理共確診乳腺癌60 例，病灶68 處；單用CT 診斷乳腺癌48 例，診斷靈敏度為80.0%；單用MRI 診斷乳腺癌52 例， 診斷靈敏度為86.7%；CT 聯(lián)合MRI 診斷乳腺癌55 例，靈敏度為91.7%，三種診斷靈敏度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）。 按腫瘤浸潤程度和病理類型分層后，CT 和MRI 檢查的準(zhǔn)確性見表3。

3 討論

表3 CT 和MRI 檢查靈敏度[n(%)]

典型的乳腺癌由于具有典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)較易診斷，但一般都屬于中晚期，患者的生活質(zhì)量和生存率已明顯降低。 不典型乳腺癌的臨床特征或檢查都不具有典型表現(xiàn)， 如能早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，可以明顯提高其8 年生存率[4]。 本研究主要針對不典型乳腺癌，但從其臨床特點(diǎn)很難診斷，且病理類型與典型乳腺癌的病理類型也未表現(xiàn)出明顯差異， 必須靠CT 或MRI 等影像診斷技術(shù)才能提高診斷不典型乳腺癌的準(zhǔn)確性。 本研究中單用CT 或MRI 的總體診斷靈敏度分別為80%和86.7%，而二者聯(lián)合診斷靈敏度為91.7%，高于單一診斷方法， 提示CT 和MRI 聯(lián)合診斷或許是解決臨床診斷不典型乳腺癌的新途徑。

有研究表明， 乳腺癌在CT 上主要表現(xiàn)為惡性鈣化、 不規(guī)則腫塊和結(jié)構(gòu)紊亂，50%～60%以上的病變是單獨(dú)憑借影像中的鈣化診斷的，因此，惡性鈣化和腫塊是CT 診斷乳腺癌的一個(gè)重要特征[5]。 乳腺癌鈣化率較高，分布較為集中，多發(fā)生在腫塊內(nèi)或腫塊周圍，在無明顯腫塊的情況下，鈣化的大小、形態(tài)或分布是良惡性鑒別的重要特征， 有時(shí)甚至是惡性腫瘤的唯一征象[6]。在不典型乳腺癌的CT影像中，腫塊和鈣化所檢出的圖像特征最多，證實(shí)不典型乳腺癌和典型乳腺癌在CT 影像上存在的共性。 但就不同的浸潤程度上， 盡管CT 顯示腫塊和鈣化灶在浸潤腫瘤中檢出例數(shù)遠(yuǎn)多于非浸潤腫瘤，但其影像學(xué)特征未表現(xiàn)出明顯差異，提示腫塊和鈣化灶并不能作為分辨良惡性腫瘤的特征標(biāo)志。

MRI 以其極高的軟組織分辨率可清晰地將乳腺皮膚、皮下脂肪、正常腺體與病灶分開。 多數(shù)乳腺腫塊在平掃就能顯示病變的邊界、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍組織的關(guān)系[7]。 乳腺腫塊在T1WI 上呈高或稍低信號，而在T2WI 上由于病變內(nèi)部細(xì)胞、纖維及含水量的不同，其展現(xiàn)出信號特征較復(fù)雜。大多數(shù)惡性病變因其細(xì)胞含水量高， 在T2WI 上多呈高信號[8]。Holland 等[9]研究指出，約有63%的經(jīng)過手術(shù)或病理診斷乳腺癌的患者運(yùn)用MRI 可診斷出相同乳腺發(fā)生的額外損傷。 本研究中，MRI 診斷的影像學(xué)特征例數(shù)，包括腫塊、邊緣毛刺征和腋窩淋巴結(jié)腫大的例數(shù)均比CT 要高， 提示MRI 在診斷能力上優(yōu)于CT。 但CT 也有其優(yōu)勢，如檢查時(shí)間較短、仰臥位讀片等，可以使臨床醫(yī)生更容易觀察切除步驟，但其放射性高也是限制其發(fā)展的重要因素[10]。 但MRI 診斷出的鈣化灶的例數(shù)要低于CT， 提示MRI 在分辨鈣化灶的能力上要低于CT，當(dāng)病變部位出現(xiàn)鈣化灶時(shí)，利用CT 檢查可更易檢出鈣化灶。

本研究中涉及到導(dǎo)管內(nèi)癌的病例數(shù)較多，可能導(dǎo)致了CT 和MRI 多數(shù)的影像學(xué)特征在該種病理類型上的檢出較多。 目前針對不同病理類型的影像學(xué)特征研究較為罕見， 本例結(jié)果顯示，MRI 診斷不同的病理類型上其影像學(xué)特征分布不同，或許可以為后續(xù)相關(guān)研究提供思路。 MRI 在分辨鈣化灶的例數(shù)上要少于CT，不同的浸潤程度上利用CT 和MRI 檢出的影像學(xué)特征分布未見明顯差異。 盡管單純使用CT 或MRI 具有良好的診斷靈敏度，但CT 聯(lián)合MRI的診斷靈敏度要明顯優(yōu)于單一檢查方法的診斷靈敏度。

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