張連紅，熊 麗

極低出生體重早產(chǎn)兒是指出生時體重1000～1500 g 的早產(chǎn)兒，極低出生體重早產(chǎn)兒的各器官發(fā)育未成熟，在出生后的最初幾天經(jīng)常存在經(jīng)口喂養(yǎng)困難、胃腸道動力差，從而出現(xiàn)熱量供應(yīng)不足和早期營養(yǎng)缺乏，導(dǎo)致生長較慢、發(fā)育遲緩，嚴(yán)重影響患兒遠(yuǎn)期生長發(fā)育[1-2]。近來越來越多的研究表明，早期足量的靜脈營養(yǎng)對早產(chǎn)兒出生后的能量補(bǔ)充是非常重要的[3]。 現(xiàn)將我院近兩年來收治的極低出生體重早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)治療情況進(jìn)行回顧性分析，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2012 年1 月～2014 年12 月在我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的極低出生體重早產(chǎn)兒120 例，依據(jù)住院日期的單雙日隨機(jī)分為早期足量靜脈營養(yǎng)組（觀察組）和傳統(tǒng)靜脈營養(yǎng)組（對照組），每組60 例。 觀察組男31 例，女29 例，平均胎齡(31.4±2.3) w，出生體重(1457.5±133.6) g，日齡(11.2±4.4) h； 對照組男33 例， 女27 例， 平均胎齡(30.9±3.7) w，出生體重(1489.7±143.7) g，日齡(10.9±5.6) h。 兩組在日齡、體重、性別比上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），具有可比性。 治療方法已取得患兒監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書，研究方案得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。 入選標(biāo)準(zhǔn)：極低出生體重早產(chǎn)兒不能進(jìn)乳或能進(jìn)乳但達(dá)不到熱卡需求者； 排除標(biāo)準(zhǔn)：重癥搶救期；合并急性心、肝、腎功能不全、重度高膽紅素血癥或核黃疸者[2]。

1.2 靜脈營養(yǎng)實(shí)施方法 根據(jù)患兒日齡、體重、病情計(jì)算所需要的總液體量及熱卡， 能量按總需要量計(jì)算，第1 w 時，患兒需60 kcal/(kg·d)；第2、3 w 后約需100 kcal/(kg·d)。 觀察組從生后24 h 開始給予靜脈營養(yǎng)，葡萄糖10～14 g/kg，每天增加2～4 g/kg；小兒氨基酸(上海華源長富藥業(yè)，H10920126) 2.5 g/kg，每天增加0.5～1.0 g/kg； 脂肪乳 (華瑞制藥公司，H19993195) 2.0 g/kg， 每天增加0.5～1.0 g/kg。 在3 d內(nèi)葡萄糖達(dá)到16～18 g/kg，氨基酸達(dá)到3.0～3.5 g/kg，脂肪乳達(dá)到2.5～3.0 g/kg。

對照組采用傳統(tǒng)靜脈營養(yǎng)方法， 即在出生后24～48 h 僅給予葡萄糖6～8 g/kg，每天增加2～4 g/kg；之后給予小兒氨基酸0.5～1.0 g/kg， 每天增加0.5～1.0 g/kg；第3 d 時給予脂肪乳0.5～1.0 g/kg，每天增加0.5～1.0 g/kg。在5 d 內(nèi)葡萄糖達(dá)到16～18 g/kg，氨基酸達(dá)到3.0～3.5 g/kg，脂肪乳達(dá)到2.5～3.0 g/kg。

兩組均給予適量維生素和微量元素，采用"全合一"配制，從外周靜脈輸入。 兩組均配合早期微量吸吮及非營養(yǎng)性吸吮，逐步過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，經(jīng)胃腸達(dá)到攝入量標(biāo)準(zhǔn)(即經(jīng)口喂養(yǎng)達(dá)376.2 kJ/kg)，逐漸停用靜脈營養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患兒體重日增長情況，計(jì)算出生后1 w 時體重下降幅度、 恢復(fù)出生時體重的時間，統(tǒng)計(jì)經(jīng)胃腸達(dá)到攝入量標(biāo)準(zhǔn)的時間、靜脈營養(yǎng)天數(shù)和住院時間； 于靜脈營養(yǎng)1 w 時檢測生化指 標(biāo)：血 肌 酐（Cr），甘 油 三 酯（TG），谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶（ALT），直接膽紅素（DBIL），葡萄糖（GLU）及尿素氮（BUN）； 統(tǒng)計(jì)比較兩組患兒的存活率及生長發(fā)育遲緩（EUGR）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 首先對各計(jì)量資料變量進(jìn)行分布狀態(tài)分析， 對呈正態(tài)分布計(jì)量資料以描述數(shù)據(jù)的集中趨勢，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生長狀態(tài)及治療情況比較 對照組出生后體重下降幅度大于觀察組（P ＜0.01），對照組恢復(fù)至出生時體重時間、達(dá)到攝入量的時間和靜脈營養(yǎng)所需時間均明顯長于觀察組（P ＜0.05 或P <0.01），對照組體重日增重量低于觀察組（P ＜0.01），見表1。

2.2 兩組靜脈營養(yǎng)1 w 后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較 兩組在靜脈營養(yǎng)1 w 后，各項(xiàng)生化指標(biāo)檢測正常，兩組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05，表2）。

2.3 兩組存活率及并發(fā)癥比較 觀察組60 例中，存活55 例（91.67%），3 例死亡，2 例放棄治療；對照組60 例中，存活42 例（78.33%），死亡12 例，放棄治療6 例，死亡原因均為先天性疾病引起，與靜脈營養(yǎng)無相關(guān)性。 兩組存活率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=9.09，P ＜0.01）。觀察組和對照組EUGR 的發(fā)生率分別為25 例（41.67%）和36 例（60.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.03，P ＜0.05）。

3 討論

妊娠后的32～40 w 是正常胎兒肝元儲備的主要階段，但早產(chǎn)兒卻失去了這樣一個能量儲備的關(guān)鍵時期。 臨床認(rèn)為早產(chǎn)兒在出生后的一段時期內(nèi)繼續(xù)維持宮內(nèi)生長速度生長是非常重要的[4-5]。然而，早產(chǎn)低體重兒宮內(nèi)營養(yǎng)儲備不足，胃腸道系統(tǒng)發(fā)育不健全和各種并發(fā)癥以及疾病使器官功能衰竭，不能經(jīng)口喂養(yǎng)補(bǔ)充能量；另外，早產(chǎn)兒能量代謝旺盛，生長發(fā)育較快，如若早產(chǎn)后不能及時補(bǔ)充能量造成營養(yǎng)不足，可能導(dǎo)致細(xì)胞分裂終止，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，將會導(dǎo)致不可逆的智力發(fā)育不良，直接影響其生長發(fā)育及遠(yuǎn)期預(yù)后[6-7]。因此，盡早通過靜脈內(nèi)營養(yǎng)支持為低體重早產(chǎn)兒提供足夠合理的營養(yǎng)物質(zhì)，對其生長發(fā)育極其重要。

靜脈營養(yǎng)液中含有氨基酸、葡萄糖、脂肪酸以及各種維生素、微量元素等，能夠?yàn)樵绠a(chǎn)兒提供機(jī)體生長發(fā)育所需要的能量物質(zhì)，避免因營養(yǎng)不足造成早產(chǎn)兒發(fā)育緩慢、免疫力低下等不良預(yù)后[8]。 傳統(tǒng)早產(chǎn)兒靜脈營養(yǎng)是采用緩慢增加三大營養(yǎng)素，認(rèn)為早產(chǎn)兒在出生后的1、2 d 內(nèi)不宜過早使用， 因缺乏分解脂肪酸和氨基酸的酶。 一般在出生后72 h 使用，以后也是從小劑量開始逐步增加氨基酸及脂肪酸的劑量[9]。 有研究證明[10]，早產(chǎn)兒出生后即可耐受1.0 g/(kg·d)氨基酸，未見明顯的副作用。 在本研究中，在出生后第1 d 就給予2.5 g/kg 的小兒氨基酸，葡萄糖10～14 g/kg；脂肪乳2.0 g/kg；第3 d 達(dá)足量，在靜脈注射的過程中未見明顯的副作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒出生后體重下降幅度明顯低于對照組，對照組患兒恢復(fù)至出生時體重時間、靜脈營養(yǎng)時間、胃腸道到達(dá)攝入量標(biāo)準(zhǔn)的時間及住院時間均明顯長于觀察組，對照組日增重量低于觀察組（P ＜0.01）。 表明早期給予足量靜脈氨基酸和脂肪乳等營養(yǎng)治療，有利于早產(chǎn)兒的快速發(fā)育，改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況，促進(jìn)智力和生長發(fā)育。同時，觀察組早產(chǎn)兒的存活率為91.67%，高于對照組的78.33%， 且觀察組早產(chǎn)兒EUGR 發(fā)生率為41.67%，要低于對照組的60.00%（P ＜0.05），表明通過早期給予早產(chǎn)兒足量的靜脈營養(yǎng)，可以提高早產(chǎn)兒的存活率，降低EUGR 的發(fā)生率，該方法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)靜脈營養(yǎng)治療法。

表1 兩組生長狀態(tài)及治療情況比較（n=60）

表2 兩組靜脈營養(yǎng)1 w 后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較（n=60）

綜上所述，極低體重出生早產(chǎn)兒在早期及時給予足量靜脈營養(yǎng)，對早產(chǎn)兒出生后的營養(yǎng)補(bǔ)充非常重要，可提高早產(chǎn)兒的存活率，降低EUGR 的發(fā)生率，對降低致殘率和提高人口素質(zhì)至關(guān)重要。

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