黃小敏 柳曉春 鄭玉華 江卓飛

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(Cesarean Scars Pregnancy，CSP)是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的異位妊娠。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，CSP 的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。目前對(duì)該病的處理尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前的治療方法包括藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞、經(jīng)宮腔鏡、腹腔鏡或經(jīng)腹、經(jīng)陰道子宮瘢痕病灶切除及綜合治療［1-4］。如何選擇最佳的治療措施，盡量保留患者的生理與生育功能，考慮子宮瘢痕妊娠部位較低，經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠病灶切除及子宮修補(bǔ)手術(shù)具有直視病灶、止血準(zhǔn)確、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，加之陰式手術(shù)的全面推廣，使此術(shù)式成為治療CSP 的安全、有效的方法。本院于2012 年1 月～2014 年1 月58 例確診為CSP 者，進(jìn)行經(jīng)陰道子宮瘢痕部位妊娠病灶切除及子宮修補(bǔ)術(shù)，均取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

收集2012 年1 月～2014 年1 月本院確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠58 例患者，經(jīng)陰道行子宮瘢痕部位妊娠病灶切除及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，年齡22 ～39 歲，平均年齡(30.4 ±4.4)歲，均有1 次以上的剖宮產(chǎn)史，其中16 例有2次剖宮產(chǎn)史，距離上一次剖宮產(chǎn)時(shí)間9 個(gè)月～15 年，平均(4.9 ±3.9)年。剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口。

1.2 臨床資料

58 例患者主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)史、不規(guī)則陰道流血、下腹部有或無(wú)疼痛不適。所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間35 ～119 天，平均(57.8 ±18.0)天。其中35 例發(fā)生不規(guī)則陰道流血，平均流血時(shí)間為(8.1 ±12.3)天。28 例患者出現(xiàn)下腹疼痛的癥狀，30 例患者未出現(xiàn)明顯下腹疼痛。58 例患者中15例因外院誤診為宮內(nèi)早孕行刮宮術(shù)，因術(shù)中出血或術(shù)后持續(xù)陰道流血來(lái)我院就診后診斷CSP 而收入院手術(shù)治療。

1.3 輔助檢查

1.3.1 血β - 人絨毛膜促性腺激素(β - human Chorionic Gonadotropin，β-HCG) 所有患者術(shù)前血β -HCG 水平均升高，61.2 ～166 902.0 IU/L，平均(43 249 ±7 016)IU/L。

1.3.2 經(jīng)陰道B 超檢查 ①包塊大小:所有患者術(shù)前B 超檢查均發(fā)現(xiàn)子宮下段剖宮產(chǎn)切口處妊娠囊樣或混合性回聲包塊，同時(shí)測(cè)量妊娠著床處與子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層、漿膜層和宮頸外口的距離關(guān)系，測(cè)量病灶包塊附著處子宮前壁下段肌層的厚度，用彩色多普勒血流成像(CDFI)觀察妊娠物內(nèi)部及周?chē)难餍盘?hào)，并測(cè)量動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)值。術(shù)前B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段瘢痕處妊娠囊樣回聲包塊，最大直徑為1.3 ～7.0 cm，平均(3.1 ±1.7)cm。其中有20 例探及心管搏動(dòng)。彩色多普勒血流成像在妊娠囊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)，脈沖多普勒顯示高速低阻(RI〈1)血流圖。②包塊下緣距宮頸外口的距離:1.9 ～3.6 cm，平均(2.8 ±0.4)cm。③病灶距離子宮漿膜層的厚度0.07 ～2.9 cm，平均(0.55 ±0.73)cm。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠的早期診斷比較困難，非常容易發(fā)生誤診，常常被誤診為先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、宮頸妊娠等。剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠的診斷依據(jù)［5］是:①停經(jīng)后發(fā)生無(wú)痛性的陰道流血或者清宮術(shù)中發(fā)生大出血;②有子宮下段剖宮產(chǎn)史;③尿或血HCG 陽(yáng)性;④超聲圖像特征:宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊;宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊;子宮峽部前壁可見(jiàn)妊娠囊;孕囊與子宮之間的肌層組織薄弱。本研究中58 例患者均符合剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 方法

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、輸血前四項(xiàng)、心電圖、B 超等術(shù)前相關(guān)檢查，明確無(wú)手術(shù)禁忌癥。對(duì)血清β-HCG 水平超過(guò)5 000 IU/L 者，尤其術(shù)前B 超提示子宮切口瘢痕妊娠處局部血流＞1/2 環(huán)狀血流者，可術(shù)前可先給予肌注甲氨蝶呤和口服米非司酮治療。本組58 例患者，其中有38 例患者術(shù)前給予藥物預(yù)處理治療。

1.5.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行?；颊呷“螂捉厥唬饘賹?dǎo)管排空膀胱。陰道拉鉤暴露陰道、宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，并向下拉暴露陰道前穹隆。于宮頸膀胱間隙局部浸潤(rùn)注射100 mL 生理鹽水(含副腎素0.2 mg)，水壓分離膀胱宮頸間隙。于膀胱橫溝稍上方做橫行切開(kāi)陰道粘膜全層，分離膀胱子宮間隙，將膀胱自宮頸推開(kāi)至膀胱腹膜反折處，暴露子宮峽部，尋找子宮瘢痕妊娠病灶(若腹膜反折下未見(jiàn)到病灶，可酌情打開(kāi)前腹膜尋找病灶)，置入陰道拉鉤暴露病灶，可見(jiàn)子宮峽部局部隆起，菲薄，漿膜層表面呈紫藍(lán)色，有時(shí)見(jiàn)怒張血管。在妊娠病灶周?chē)泳植孔⑸浯贵w后葉素6 U，組織鉗鉗夾兩側(cè)子宮血管處，橫行或縱行切開(kāi)病灶最突出處，可見(jiàn)妊娠組織伴血塊突出。鉗夾切口邊緣止血，小卵圓鉗或吸管清理出切口內(nèi)妊娠組織，根據(jù)病灶大小，修剪子宮前壁下段病灶處瘢痕組織，沖洗病灶局部。以1 -0薇喬線(xiàn)全層連續(xù)扣鎖縫合切口，2 -0 薇喬線(xiàn)連續(xù)縫合陰道前壁粘膜及腹膜(腹膜未切開(kāi)者不需要)。最后放置陰道塞紗2 塊，留置尿管。術(shù)中確診為CSP 并經(jīng)術(shù)后切除標(biāo)本病理檢查證實(shí)。

1.5.3 術(shù)后處理 ①術(shù)后24 h 取出陰道塞紗。②留置尿管導(dǎo)尿24 ～48 h。③預(yù)防感染:術(shù)后應(yīng)用抗菌素48 h。④術(shù)后2 天監(jiān)測(cè)血β-HCG 水平變化。⑤門(mén)診隨診:告知患者每周一次監(jiān)測(cè)血β-HCG 水平，直至降至正常值為止。

1.6 觀察指標(biāo)

檢測(cè)和記錄患者手術(shù)前、后的血HCG 水平，記錄患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定量測(cè)量結(jié)果資料使用(±s)表示，兩組之間差異的比較使用t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。p ＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 58 例患者中除1 例因子宮與前腹壁粘連，宮頸及峽部明顯拉長(zhǎng)，疤痕妊娠處位置較高，局部組織菲薄，充血明顯，經(jīng)宮頸吸取疤痕處妊娠物后出血明顯，后改開(kāi)腹手術(shù)外，余57 例均手術(shù)順利，術(shù)中均見(jiàn)子宮前壁下段瘢痕處有紫藍(lán)色突起，成功清除妊娠組織物，術(shù)后組織物送病理檢查，均證實(shí)為子宮瘢痕處胎盤(pán)絨毛組織。

2.2 手術(shù)時(shí)間20 ～60 min，平均手術(shù)時(shí)間(35.1 ±10.1)min，出血量5 ～100 mL，平均出血量(37.5 ±26.1)mL，住院時(shí)間4 ～11 天，平均住院時(shí)間(7.0 ±1.8)天，平均住院費(fèi)用7 953.1元。

2.3 手術(shù)后患者的血HCG 水平為(5 976.0 ±5 938.5)IU/L，與手術(shù)前患者的血HCG 水平作配對(duì)資料的t 檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)后血β -HCG 水平平均下降率86.8%。

表1 患者手術(shù)前后血HCG 水平差異的比較

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠屬于一種極難處理的子宮特殊部位的異位妊娠。隨著妊娠的進(jìn)展，妊娠組織種植在子宮瘢痕凹陷處，并不斷向子宮肌壁發(fā)展，可與子宮肌層粘連、植入，嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂及無(wú)法控制的陰道大出血，甚至孕產(chǎn)婦死亡或者需切除子宮來(lái)挽救生命，而因此喪失生育能力。

3.1 CSP 的發(fā)病機(jī)制

CSP 是一種剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥，國(guó)外SEOW等［6］報(bào)道其發(fā)生率為1/2 216，在有剖宮史的異位妊娠中占6.17%。而剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠的病因目前不是十分明確，大部分學(xué)者認(rèn)為是其可能的發(fā)病機(jī)制是在子宮的切口處子宮內(nèi)膜與肌層之間存在一個(gè)微孔隙［7］，孕囊可以種植于其內(nèi)，而微孔隙的形成大多是因?yàn)橛羞^(guò)多次剖宮產(chǎn)、多次刮宮或者子宮腺肌病，剖宮產(chǎn)對(duì)微孔隙形成的影響尤為明顯［8］。由于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠具有解剖、病理上的特殊性，所以往往在常規(guī)的治療方法中，很容易引起難以控制的大出血，甚至不得不切除患者的子宮，從而對(duì)患者的生殖功能、生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。所以，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待和處理確診的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠。

3.2 CSP 的治療方法和手段

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠的治療方法有許多，各種治療方法都有其特點(diǎn)。一般說(shuō)來(lái)，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠的治療方法分為保守治療和手術(shù)治療。

3.2.1 保守治療 包括全身、局部或者二者聯(lián)合的藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等方法。應(yīng)用藥物進(jìn)行保守治療不會(huì)對(duì)患者造成手術(shù)創(chuàng)傷，治療途徑也簡(jiǎn)單，但是妊娠包塊對(duì)藥物的吸收非常緩慢，還有將近22%的病例會(huì)發(fā)生失敗，即使治療有效了，一部分患者的血β -HCG 水平下降也很緩慢，甚至?xí)L(zhǎng)達(dá)4 個(gè)月［9］，還可能會(huì)出現(xiàn)藥物治療產(chǎn)生的并發(fā)癥，如脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、口腔炎等癥狀［10］。子宮動(dòng)脈栓塞的原理是將子宮血液循環(huán)直接阻斷，這樣病灶的血液供應(yīng)顯著減少，再加上瘢痕病灶組織缺血缺氧，造成胚胎和滋養(yǎng)細(xì)胞的壞死和萎縮，從而能夠迅速止血，成功保留子宮和患者的生育功能。但是如果妊娠病灶比較大，局部的組織壞死吸收困難，殘留下來(lái)的絨毛可以繼續(xù)生長(zhǎng)從而導(dǎo)致子宮動(dòng)脈栓塞治療無(wú)效［11-12］。

3.2.2 手術(shù)治療 一般包括子宮全切除、開(kāi)腹［13］或者腹腔鏡下子宮瘢痕切除術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等方法。

3.2.2.1 子宮切除會(huì)導(dǎo)致患者失去生育能力，并且會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成不利的影響，所以不把子宮切除術(shù)作為首選的方法。

3.2.2.2 腹腔鏡下子宮瘢痕切除術(shù)可以清除妊娠組織和包塊，去除瘢痕部位的微小腔隙，具有創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快的特點(diǎn)，但是腹腔鏡手術(shù)也有禁忌癥，例如嚴(yán)重的心肺血管疾病、失血性休克、病灶包塊＞4 cm 等，而且腹腔鏡下手術(shù)費(fèi)用較貴。而對(duì)于孕齡較小的妊娠囊，腹腔鏡下定位妊娠位置不佳，而CSP 患者往往都有盆腔粘連，探查中可能損傷膀胱［14 -15］。

3.2.2.3 單純宮腔鏡下手術(shù)治療也可以成功剝離胎囊，但是還具有不能同時(shí)行子宮修補(bǔ)術(shù)、有可能會(huì)導(dǎo)致子宮的穿孔和腹腔出血等局限［16］。

3.3 新的微創(chuàng)治療方法

3.3.1 經(jīng)陰道治療方法的特點(diǎn) 經(jīng)陰道治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠作為一種新的微創(chuàng)CSP 治療方案，由于現(xiàn)代剖宮產(chǎn)大部分取子宮下段剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)瘢痕大多低于膀胱腹膜反折，不論開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)處理CSP，均需順行打開(kāi)膀胱腹膜反折，而由于前次手術(shù)大部分病人可能解剖改變，粘連層次不清，手術(shù)難度增加，而經(jīng)陰道手術(shù)，離妊娠病灶距離近，而且逆行分離膀胱宮頸間隙，無(wú)須進(jìn)入腹腔，符合手術(shù)微創(chuàng)化的治療理念。

3.3.2 經(jīng)陰道治療方法的優(yōu)勢(shì) 本研究中除1 例因子宮與前腹壁粘連，宮頸及峽部明顯拉長(zhǎng)，疤痕妊娠處位置較高，局部組織菲薄，充血明顯，經(jīng)宮頸吸取疤痕處妊娠物后出血明顯，后改開(kāi)腹手術(shù)外，余57 例患者經(jīng)陰道手術(shù)均一次性獲得成功，血β -HCG 在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)明顯下降，患者住院時(shí)間4 ～11 天，手術(shù)中采取了在宮頸陰道部與陰道前壁的交界處進(jìn)行切口，在此處能夠在最短的時(shí)間內(nèi)尋找到病灶，對(duì)于出血較多，病情緊急而且沒(méi)有條件做介入的患者可以起到快速止血的作用，術(shù)中出血量為5 ～100 mL。經(jīng)陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠利用了婦女自身的天然穴道，具有無(wú)切口、對(duì)盆腹腔的干擾和損傷較小、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短、成本投入少，費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，可同時(shí)修補(bǔ)子宮切口處瘢痕憩室，減少子宮瘢痕處再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，因此近年來(lái)被認(rèn)為是創(chuàng)傷最小，最符合循證醫(yī)學(xué)原則的手術(shù)治療方法。

綜上所述，在患者沒(méi)有禁忌癥的條件下，陰道手術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠是一種安全合理的選擇，值得臨床推廣應(yīng)用。但對(duì)于陰道狹窄、宮頸暴露困難的病例，最好是術(shù)前結(jié)合陰道超聲所測(cè)量的宮頸外口與病灶下極的距離及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，作出合理選擇。

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